TRƯỜNG ĐHQT HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I THU THẬP DỮ LIỆU 1 Hành chánh Họ tên bệnh nhân Huỳnh Thị Thương Tuổi 1976 Phái Nữ Nghề nghiệp Buôn bán Địa chỉ 5 41, lò siêu, F16, Q11 Ngày vào viện 9h 05 phút, ngày 13082014 2 Lý do nhập viện Té xe 3 Chẩn đoán Ban đầu Chấn thương đầu Các khoa Nhồi máu não bán cầu (p) Hiện tại Nhồi máu não bán cầu (phải) 4 Bệnh sử Bệnh nhân đi xe gắn máy tự té, sau tai nạn tỉnh, đau đầu, vết thương vùng mắt Điều trị bv Gia Định chuyển nhậ.
TRƯỜNG ĐHQT HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: Huỳnh Thị Thương Tuổi: 1976 Phái: Nữ Nghề nghiệp: Bn bán Địa chỉ:5/ 41, lị siêu, F16, Q11 Ngày vào viện: 9h 05 phút, ngày 13/08/2014 Lý nhập viện: Té xe Chẩn đoán: * Ban đầu: Chấn thương đầu * Các khoa: Nhồi máu não bán cầu (p) * Hiện tại: Nhồi máu não bán cầu (phải) Bệnh sử: Bệnh nhân xe gắn máy tự té, sau tai nạn tỉnh, đau đầu, vết thương vùng mắt Điều trị bv Gia Định chuyển nhập bv Chợ Rẫy Tiền căn: * Cá nhân: Cao huyết áp Thói quen: khơng hút thuốc, khơng rượu, khơng dị ứng * Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường Tình trạng tại: Ngày 20/08/2014 Tổng trạng: + Chiều cao: 1.58 cm + Cân nặng: 80 kg BMI= cân nặng / (chiều cao )2 = 32.05 BN thừa cân Tri giác: BN lơ mơ, GCS 5đ Da: Hồng nhạc, chi ấm, ẩm đàn hồi tốt, phù (-), có vết thương mơi Niêm mạc: Niêm mạc mắt môi nhạt, đầu chi hồng Dấu sinh hiệu: Mạch: Nhiệt độ: Huyết áp: Nhịp thở: Tiêu hóa: -Bụng mềm, khơng đau Dinh dưỡng : + Uống sữa 150 ml / lần , lần/ ngày Uống nước ngày lượng # 600ml / ngày + Ăn qua sonde 200 /lần,ngày ăn lần Bài tiết: - Tiểu không tự chủ, tiểu tả, nước tiểu vàng nhạt khoảng 2000 ml/lần - Tiêu 200ml - Bệnh nhân vả nhiều mồ thời tiết nóng Billance : Nhập + Truyền dịch, thuốc: 1500 ml + Uống: 1200 ml + Ăn: 800 ml Xuất + Tiểu: 2000 ml + Tiêu: 200 ml + Nước vơ hình: 500 ml Kết quả: 3500 ml – 2700 ml = 800 ml Vận động: + Liệt ½ người, khơng đau sưng + Bệnh nhân sinh hoạt giường, xoay trở nhẹ nhàng với trợ giúp thân nhân + Tay chân không tự cử động tốt Vệ sinh: + Bệnh nhân vệ sinh miệng + Móng tay, móng chân sạch, cắt ngắn, móng mềm + Tóc gọn gàng,ẩm mổ + Vệ sinh cá nhân tốt ,thực giường nhờ trợ giúp người nhà + Vùng phụ cận, đầu giường,drap sẽ, thấm mồ hôi + Chất tiết bệnh nhân thân nhân xử lí Ngủ nghĩ: Bệnh nhân ngủ li bì, ngủ gà Tâm lí: - Thân nhân lo lắng nhiều tình trạng bệnh bệnh nhân Cịn thiếu kiến thức chăm sóc bệnh Hướng điều trị: Nội khoa - Chống tập tiểu cầu - Tập vật lí trị liệu Các y lệnh chăm sóc điều trị : - Thuốc điều trị: Nacl 0,9% 500ml 01chai * (TTTM) xxx giọt/ phút Dexamethason 4mg 01 ống * (TM) Paracetamol 0,5g 01 viên * (uống) Phenitoin 0,1g 01viên * (uống) tối Forlax 01 gói (uống) sáng Pantolox ống (TMC) ACC 1gói (uống) - Y lệnh chăm sóc: Thở oxy lít qua sonde Xoay trở hút đàm Theo dõi mạch, Huyết áp, Tri giác Phân cấp điều dưỡng: Cấp I PHẦN II: BỆNH HỌC Sinh lý bệnh So sánh triệu chứng lý thuyết lâm sàng Triệu chứng kinh điển (lý thuyết ) Triệu chứng thực thể ( lâm sàng) * Đột ngột tê bì yếu nửa người, nửa mặt (cảm giác nặng tay chân, không khó nâng lên được, có cảm giác "tay chân người khác" * Đột ngột u ám, lẫn lộn, nói câu vơ nghĩa * Đột ngột thị lực bên hai bên mắt * Đột ngột lại khó khăn, chóng mặt, thăng phối hợp vận động * Đột ngột đau đầu dội mà không rõ * Chống mặt té * Yếu liệt nửa người * Cao huyết áp * Tri giác lơ mơ * Véo da cảm giác đau Nhận xét nguyên nhân Cận lâm sàng Ngày Tên xét nghiệm Kết Quả Chỉ số bình thường Đơn vị Nhận xét Huyết học Sinh hóa Siêu âm XQ Điện tim * kết điện não Ngày 18/08/2014 : Gai nhọn vùng T4 P3 * Ctscaner ngày 15/08/2014 : tổn thương nội sọ * MRI ngày 15/08/2014 : Ở tổn thương cũ vùng cạnh não thất bên trái * Siêu âm ngày 14/08/2014 : Gan nhiễm mỡ, sỏi túi mật Điều dưỡng thuốc: * Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra,5 đối,6 - Thực quy trình kỹ thuật tiêm truyền.Áp dụng kỹ thuật vô trùng - Mang theo hộp thuốc chống sốc.Nắm vững phác đồ phòng chống sốc - Theo dõi dấu sinh hiệu trước,trong sau dùng thuốc,phát xử trí sốc - Theo dõi xét nghiệm thận,tim,phổi,gan - Test kháng sinh trước tiêm - Biết tác dụng chính,phụ,đường đào thải thuốc - Theo dõi phát sớm tác dụng phụ thuốc - Báo cho bác sĩ có dấu hiệu bất thường:nổi mẩn,ngứa,khó thở… * Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc Liều dùng Nacl 0,9% 500ml 1chai*3(TTTM) Dexamethason4mg Pantolox Paracetamol 0,5g Phenitoin 0,1g ống *2 (TM) ống (TMC) viên *3(uống) 1viên*3(uống)tối Tác dụng Điều dưỡng thuốc Forlax 01 gói ACC 1gói gói(uống) sáng ACC 1gói (uống) Thuốc dùng ngồi da PHẦN III: CHẨN ĐỐN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG I Chẩn đoán điều dưỡng - Vấn đề trước mắt : 1) Rối loạn tri giác tổn thương não 2) Hô hấp không hiệu ứ động đàm nhớt 3) Vết thương môi té xe 4) Tiêu tiểu không tự chủ hôn mê 5) Vận động liệt ½ trái 6) Ăn qua sonde rối loạn - Vấn đề lâu dài 7) Nguy loét nằm lâu, thể trọng 8) Nguy viêm phổi nằm lâu 9) Nguy teo cứng khớp 10) Nguy tổn thương té ngã 11) Thân nhân lo lắng thiếu kiến thức bệnh cách chăm sóc Can thiệp điều dưỡng PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHỎE - Chế độ dinh dưỡng Chế độ nghỉ ngơi, vận động Hướng dẫn sử dụng thuốc Phòng ngừa xảy biến chứng bệnh PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Chẩn đốn Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng ĐD/Vấn đề CS chăm sóc Vấn đề trước mắt Vấn đề lâu dài giá ... tình trạng bệnh bệnh nhân Cịn thiếu kiến thức chăm sóc bệnh Hướng điều trị: Nội khoa - Chống tập tiểu cầu - Tập vật lí trị liệu Các y lệnh chăm sóc điều trị : - Thuốc điều trị: Nacl 0,9% 500ml... cách chăm sóc Can thiệp điều dưỡng PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHỎE - Chế độ dinh dưỡng Chế độ nghỉ ngơi, vận động Hướng dẫn sử dụng thuốc Phòng ngừa xảy biến chứng bệnh PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn... ngừa xảy biến chứng bệnh PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn đốn Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng ĐD/Vấn đề CS chăm sóc Vấn đề trước mắt Vấn đề lâu dài giá