( ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC L ỚP CNLTĐD 2011 ) THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NHI HÔ HẤP Giáo viên hướng dẫn CN Đặng Thị Minh Phượng Nhóm 04 16 I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên Con bà Phan Thị Tuyết, 32 tuổi Nghề nghiệp Làm ruộng Sinh ngày 06 02 2013 Giới Nam Para 3003 Dân tộc Kinh Tôn giáo Không Họ tên cha Đào Chiến Hào, 36 tuổi Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ Xẻo Gừa Mỹ Hương Mỹ Tú Sóc Trăng 2 Vào viện 18h30 ngày 26032013 3 Lý do vào viện.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNLTĐD 2011 THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NHI HƠ HẤP Giáo viên hướng dẫn: CN Đặng Thị Minh Phượng Nhóm: 04 I THU THẬP DỮ KIỆN 1.Hành chánh: Họ tên: Con bà Phan Thị Tuyết, 32 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng Sinh ngày: 06-02-2013 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Họ tên cha: Đào Chiến Hào, 36 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Xẻo Gừa- Mỹ Hương- Mỹ Tú- Sóc Trăng Para: 3003 Tôn giáo: Không Vào viện:18h30 ngày 26/03/2013 Lý vào viện:Thở mệt Chẩn đốn: Phịng khám: Viêm phổi nặng / Bệnh não thiếu Oxy Vào khoa:Viêm phổi nặng / Bệnh não thiếu Oxy Chẩn đoán tại: Viêm phổi nặng – Nhiễm trùng huyết / Bệnh não thiếu Oxy Bệnh sử:Bé sanh ngạt, đủ tháng- suy thai -> Ngưng tim ngưng thở->Nằm Dưỡng Nhi BV Sóc Trăng 49 ngày Trong q trình nằm viện , Bé thở mệt , sốt cao, co gồng Điều trị kháng sinh không giảm ->Chuyển BV Nhi Đồng I, khoa CD Tiền sử • Bản thân :+ Sanh ngạt, suy thai / Viêm phổi Bé chích ngừa lao, chưa tiêm ngừa viêm gan siêu vi B BC-HG-UV +Tình trạng sanh: Sanh mổ , Cân nặng 3600gr • Gia đình:Chưa ghi nhận tiền bệnh lý Q trình phát triển: • Tâm thần:Bé tỉnh , dễ đánh thức, hay quấy khóc Khơng thấy cười • Vận động: tay chân cử động liên tục lúc thức, tay đôi lúc gồng cứng Hướng điều trị: Nội khoa: Hỗ trợ hô hấp, kháng sinh Y lệnh điều trị chăm sóc: Y lệnh điều trị • Thở NCPAP: p = 5cm H2O FiO2 = 47% Oxy = l/p Air = ml • • • • • Ciprofloxacin 0,2g 0,05g x TTM qua BTĐ 25ml/h Tobramycin 0,3% giọt x 6lần/ngày Nhỏ mắt Ventolin 1,5mg/3ml PKD x lần/ ngày Chloramphenicol 1g/10ml 0,12g x /TMC Vật lý trị liệu hô hấp + Vận động Y lệnh chăm sóc: Sữa CT1 60ml x lần/ ngày (G XXg/p ) Thay sonde dày Theo dõi : tri giác, SpO2, M, T, NT/ 4h Chăm sóc cấp I 10 Tình trạng tại: − Tổng trạng: Gầy, CN 3800gr/3 tháng − Tri giác: tỉnh, tiếp xúc chậm, khó đánh thức − Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 142 lần/ phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: không ghi nhận + Nhịp thở: 52 lần/ phút + SpO2/NCPAP: 97% − Da niêm: + Môi hồng, móng tay, móng chân mềm nhẵn hồng + Rơm lở vùng da lưng, nhiều chấm đỏ, không rỉ nước − Hô hấp: + Bé hỗ trợ thở qua NCPAP ( n=5 cmH2O, FiO2=47%) + Thở nhanh, khò khè, co lõm ngực Phổi ran ẩm, ngáy bên + Lồng ngực bên cân xứng + Da niêm hồng/ NCPAP − Tuần hoàn: + Tim đều, rõ + Chi ấm, mạch rõ + Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch < 2s − Tiêu hóa: + Ăn qua sonde (sữa): 60ml x cử/ ngày + Sonde đặt ngày 1, sonde sạch, nơi cố định sonde đỏ + Bụng mềm, sau ăn không ọc sữa − Nghĩ ngơi: trẻ ngủ #8 lần/ ngày, lần 30 phút − Bài tiết: + Tiểu qua tả, nước tiểu màu vàng # lần/ ngày, không ghi nhận số lượng + Tiêu phân sệt, vàng # lần/ ngày + Lượng nước nhập = 480ml(ăn) + 45ml(thuốc) =525ml + Lượng nước xuất: không ghi nhận − Vận động: + Chi đối xứng, không biến dạng + Bàn tay nắm lại, gồng đợt − Thần kinh: phản xạ bú nuốt âm tính, thóp phẳng − Vệ sinh: gia đình vệ sinh − Kiến thức: + Gia đình biết bệnh bé mắc phải cịn hạn chế + Gia đình lo lắng tình trạng bệnh bé II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG: Sinh lý bệnh: - Không khí hít vào lọc mũi Đường hơ hấp bảo vệ nắp quản – quản Những vật lạ xâm nhập vào đường hô hấp bị tống nhờ phản xạ ho - Những hạt nhỏ xâm nhập sâu hơn, lớp biểu mô lông chuyển hạt lên tống Những hạt nhỏ xuống phế nang xử lý đại thực bào phế nang chế miễn dịch chỗ Các hạt bị đại thực bào vận chuyển khỏi phế nang hệ thống bạch mạch Bất kỳ rối loạn giải phẫu sinh lý liên quan tới chế bảo vệ làm phổi dễ bị nhiễm khuẩn - Khi bị nhiễm virus, hoạt động hệ biểu mơ có lơng chuyển bị rối loạn dẫn đến ứ đọng chất tiết, tắc nghẽn khí đạo Đáp ứng viêm liên quan đến virus Có co thắt trơn phế quản thường xảy phản ứng viêm Sự tắc nghẽn khí đạo xẹp phổi tắc nghẽn tiểu phế quản hoàn toàn Viêm phổi hậu sinh sơi virus tiến trình viêm phế nang, giảm trao đổi khí phế nang dẫn đến thiếu máu khí ( Bệnh học viêm phổi virus trẻ em 2013) Triệu chứng học TCLS lý thuyết Thở nhanh Trẻ tháng – 12 tháng tuổi > 50lần/phút TCLS thực tế (ngày 23/04) Bé thở nhanh Nhịp thở : 52lần/phút Rút lõm lồng ngực 1/3 Rút lõm lồng ngực Bé lồng ngực lỡm vào trẻ hít vào Sốt cao thở qua hệ thống NCPAP P= 5cm h2o FIO2 = 47% Oxy = 4l/ph AIR = 8ml Nhiệt độ 370 không sốt Nhận xét Đây triệu chứng hay gặp viêm phổi trẻ nhỏ Rút lõm lồng ngực triệu chứng dễ nhìn thấy phù hợp triệu chứng thực tế triệu chứng lý thuyết Bé đợt điều trị kháng sinh, không sốt bé đáp ứng tốt với kháng sinh 4 Khò khè Bé khò khè Bé đợt điều trị kháng sinh Khò khè viêm phổi Chẩn đốn phân biệt khị khè hen Phập phồng cánh mũi Thở rên, bú Kích thích Kích thích: gồng đợt Ni ăn sữa qua sonde dày chảy mũi, thở Chưa ghi nhận miệng Ho, III quan đến bệnh lý: - Viêm phổi - Thiếu oxy não - Đông kinh Chưa ghi nhận Nghe phổi: ran phổi, rì Nghe phổi ran ẩm, ngáy rào phế nang, rung Bé bị kích thích liên Phù hợp triệu chứng thực tế triệu chứng lý thuyết CẬN LÂM SÀNG: Tên CLS Huyết học: WBC RBC HCT Trị số BT Lý thuyết Kết thực tế Nhận xét 5.0- 17.0 K/uL 2.7- 5.2 M/uL 28.0- 45.0% WBC tăng 20.03 3.57 30.0 XQ phổi Khơng có bất thường Hình ảnh rốn phổi đậm, nốt thâm nhiễm lan tỏa bên phổi Bóngtim khơng to Xẹp phổi thùy (P) Thâm nhiễm đáy - Thực tế phù hợp lý thuyết - Bạch cầu tăng có liên quan đến nhiễm trùng Thực tế phù hợp lý thuyết Viêm phổi bên Có biến chứng xẹp phổi phải phổi bên khí máu động mạch IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC ĐD thuốc chung: Thực kiểm tra, đối chiếu, Hỏi tiền sử dị ứng thuốc, tác nhân suyễn người bệnh Mang theo hộp thuốc chống sốc Nắm vững phác đồ chống sốc Theo dõi tác dụng chính, phụ thuốc Báo cho bác sĩ có bất thường Giải thích cho thân nhân hiểu vai trò tác dụng thuốc Theo dõi dấu sinh hiệu, tình trạng người bệnh trước, sau dùng thuốc, phát xử trí sốc kịp thời − Đối với thuốc phun khí dung phải pha lỗng với nước muối sinh lý 9% − Khi có đặt kim luồn cần kiểm tra ngày đặt kim, 72 cần thay kim Thử kim trước bơm thuốc vào Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn thực tiêm thuốc − TD xét nghiệm có liên quan : cơng thức máu,ion đồ, Bun ,creatinin,men gan sử dụng thuốc kéo dài − − − − − − ĐD thuốc riêng: TÊN THUỐC Ciprofloxacin 200mg/ 100ml Chloramphenicol 1g Ventolin 5mg/2,5ml Tobramycin 0,3% CHỈ ĐỊNH TÁC DỤNG PHỤ Điều trị viêm phổi, viêm phế quản, viêm tai giữa, viêm xoang, tiêu chảy nhiễm trùng,nhiễm khuẩn huyết,viêm cầu thận, nhiễm khuẩn da -Tiêu chảy, nơn, đau bụng, khó ngủ,nổi mẩn -Hiếm gặp: co giật, tăng men gan,viêm tĩnh mạch ĐIỀU DƯỠNG THUỐC -Đây kháng sinh có tác dụng mạnh nhóm quinolon -Thường truyền tĩnh mạch với liều 5->10 mg/kg/ngày, truyền thời gian 30>60 phút -Thuốc ảnh hưởng tới chức gan thận, người bị nhược Dạng khí dung điều trị thường xuyên co thắt phế quản mãn tính & hen nặng cấp Run nhẹ xương, giãn mạch ngoại biên, tăng nhẹ nhịp tim, co cứng thống qua,có thể gây nguy giảm K máu (Hội chứng ngoại tháp) Điều trị bệnh Gây ngứa mắt, sưng nhiễm trùng mắt mí mắt , sung huyết -Là kháng sinh diệt khuẩn thuộc viêm kết mạc, kết mạc nhóm viêm giác mạc , aminoglycosid- viêm túi lệ, mí mắt, nhóm có độc tính đau mắt hột, lẹo mắt với tiền đình ốc tai -Khi sử dụng đồng thời với thuốc chẹn thần kinh –cơ V CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: Hơ hấp khơng hiệu tình trạng viêm phổi nặng, có hỗ trợ NCPAP, thở nhanh R=52l/phút, khị khè rút lõm lồng ngực Bé gồng cứng tứ chi dotăng trương lực Rơm lở da vùng lưng xoay trở/nằm lâu Mắt (P) viêm kết mạc biểu mắt đỏ, có ghèn, chảy nước mắt Gia đình lo lắng tình trạng bệnh bé Nguy phản xạ bú nuốt, hít sặc ni di dưỡng qua sonde dày liên tục VI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: Chuẩn đốn điều Mục tiêu dưỡng Hơ hấp khơng Đường hiệu tình trạng viêm phổi nặng có hỗ trợ NCPAP biểu trẻ thở nhanh 52l/phút, khò khè, rút lõm lồng ngực Thực khcs thở thơng thống, thở hiệu Lý − Cho trẻ nằm phịng thống mát, sẽ, tránh gió Nhịp lùa − Cho trẻ nằm đầu cao 30 độ, đầu nghiêng bên Hỗ có tăng tiết đàm nhớt trợ hơ hấp, tránh hít sặc − Tập vật lý trị liệu hô hấp(AFC), vỗ lưng nhẹ Làm cho đường hô nhàng với cường độ từ từ tình trạng trẻ ổn định giúp lọai bỏ đàm nhớt vàgiúp trẻ tập thở Không cho ăn lúc tập hấp thơng thống giúp trẻ thở hiệu − Loại bỏ tất làm cản trở hơ hấp trẻ: Tránh hút đàm nhớt cho trẻ có tăng tiết, nới rộng quần áo, tã lót Lượng giá thở giới hạn bình thường, bớt khị khè, tăng tiết dàm nhớt giảm, bớt rút lõm làm tổn thương niêm mạc SpO2 đạt (92%đường hô hấp gây − Khi hút đàm động tác nhẹ nhàng, thở NCPAP kĩ thuật đảm bảo nguyên tác vô khuẩn − Theo dõi, vệ sinh hệ thống cung cấp dưỡng khí cho trẻ ln sẽ: bình làm ẩm oxy h, lọc NCPAP ngày/lần − Bình làm ẩm ln đảm bảo vơ khuẩn, mực nước làm ẩm vạch quy định chảy máu, tránh 96%), da nhiễm khuẩn bệnh niêm hồng viện làm bệnh nặng Khơng có thêm biến chứng thở NCPAP xảy − Theo dõi SpO2, khí máu động mạch, màu sắc da Đảm bảo hệ thống niêm đầu ngón tay, chân, mơi, nếp véo da − Vệ sinh mũi, miệng cho trẻ ln ln hoạt động tốt Phịng tránh bội nhiễm thêm cho trẻ Giúp loại bỏ đàm nhớt, − Thực tốt việc rửa tay trước sau Không để vi khuẩn thực thủ thuật chăm sóc cho trẻ có điều kiện thuận lợi mà phát triển − Cung cấp nước đầy đủ Xoay trở trẻ nhẹ nhàng trẻ 2h Bù lại lượng nước qua hô hấp − Theo dõi tình trạng tri giác, dấu sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, ý nhịp thở, tính chất thở, kiểu thở, Phát sớm tình tiếng thở nghẹt đàm, tình trạng rút lõm trạng thở khơng hiệu quả, thiếu oxy máu − Theo dõi tai biến xảy liên quan đến Không bị bội nhiễm thêm thở NCPAP: xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tổn thương phế nang… Phát xử lý kịp thời biến chứng xảy − Thực thuốc dãn phế quản theo y lệnh: Ventolin 5mg/2,5ml - 1,5mg pha nước muối Giúp làm giãn phế quản tăng hiệu 3ml phun khí dung hơ hấp ngăn − Thực kháng sinh theo y lệnh: phát triển vi khuẩn Ciprofloxacin 0,050g (TTM) 25ml/giờ Chloramphenicol 0,120g (TMC) − Hạn chế tham viếng, tránh để trẻ tiếp xúc với người có bệnh truyền nhiễm, thực tốt việc cách ly Sức đề kháng trẻ chưa đầy đủ, ngăn ngừa bội nhiễm − Chuẩn bị phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản trẻ suy hơ hấp: trẻ tím tái, SaO2