ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KTYH BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG Lớp Cử nhân điều dưỡng liên thông 2011 GVHD ThS Nguyễn T Ngọc Phương Nhóm 16 Nguyễn T Mỹ Linh Nguyễn Thị Tịnh Hoàng Thanh Mai Trần T Ngọc Hân Dương vân Nga Trần T Thanh Trúc Nguyễn T Kim Ngân Phạm Văn Hoàng Nguyễn Lê T Cẩm Nguyên Khưu Mạnh Hùng Trần Ngọc Thúy A THU THẬP DỮ LIỆU I HÀNH CHÍNH Họ và tên BN HÀ THỊ SÁNG Giới tính Nữ Năm sinh 1953 Nghề nghiệp làm ruộng Hộ khấu thường trú khóm 6 – TT Vĩnh An – Vĩnh Cửu – Đồng Nai Tôn giáo K.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KTYH BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG Lớp : Cử nhân điều dưỡng liên thông 2011 GVHD: ThS Nguyễn T Ngọc Phương Nhóm: 16 Nguyễn T Mỹ Linh Hồng Thanh Mai Dương vân Nga Nguyễn T Kim Ngân Nguyễn Lê T Cẩm Nguyên Trần Ngọc Thúy Nguyễn Thị Tịnh Trần T Ngọc Hân Trần T Thanh Trúc Phạm Văn Hoàng Khưu Mạnh Hùng A THU THẬP DỮ LIỆU: I HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: HÀ THỊ SÁNG Giới tính: Nữ Năm sinh: 1953 Nghề nghiệp: làm ruộng Hộ khấu thường trú: khóm – TT Vĩnh An – Vĩnh Cửu – Đồng Nai Tơn giáo: Khơng Dân tộc: kinh Có bảo hiểm y tế Họ tên người thân : mẹ Hoàng Thị Thai 80t Ngày nhập viện: 14h05’ ngày 09/05/2013 II LÝ DO NHẬP VIỆN: BVĐK Thống Nhất Đồng Nai Hội chứng thận hư không đáp ứng corticoids , đái tháo đường type II corticoides III TIỀN SỪ- BỆNH SỬ: Bệnh sử: - Khoảng tháng trước BN thấy mệt, ói, đau đầu , chóng mặt, tiểu đêm nhiều, chụt rút , phù toàn thân nhập BVĐK Thống Nhất - Tại BVĐK Thống Nhất chẩn đoán bị Hội chứng thận hư Đái tháo đường type II Sau tháng điều trị BV điều trị BVĐK Thống Nhất triệu chứng phù tồn thân, tiểu đêm nhiều , mệt khơng giảm chuyển viện - 14h05’ ngày 06/05/2013 nhập BV Chợ Rẫy Tiền sử: Bản thân: - Thối hóa cột sống thắt lưng năm 2000 điều trị BVĐK Thống Nhất - Hội chứng thận hư #3 năm điều trị BV Bà Rịa - Bị bệnh Gout # tháng khơng điều trị - Thói quen sinh hoạt : uống trà đường, thích ăn - Khơng dị ứng , chưa phẩu thuật Gia đình: Khơng bất thường IV TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI ( ngày 17/5/2013) - BN tỉnh , tiếp xúc tốt , mệt, chóng mặt, khó thở sau tiêu tiểu - Tổng trạng: trung bình - Dấu sinh hiệu: + HA: 150/90 mmHg huyết áp cao + Mạch: 92 l/p , nhẹ + Nhiệt độ : 370C + Nhịp thở: 20 l/p Phổi không rale - Da niêm: Niêm hồng nhạt Da khơ Có trạng xuất huyết da tiêm truyền, lấy máu Phù mặt phù ấn lõm bàn chân Dấu hiệu đổ đầy mao mạch < 2s Ngứa da sau tiêm thuốc - Lượng nước xuất nhập: + Nước nhập: uống vào # 1.5 l / ngày (không truyền dịch ) + Nước xuất: khoảng lít , tiểu nhiều lần vào ban đêm, nước tiểu trong, màu vàng nhạt - Dinh dưỡng: BN ăn không ngon, ăn không hết xuất ăn BV (sáng cháo + trưa , chiều cơm ), ăn thêm thức ăn bên , chia làm nhiều lần ăn buồn nơn - - - - V Tiêu hóa : Buồn nơn Bụng mềm , gan lách khơng sờ chạm Phân đặc bình thường Tai mũi họng : yếu , rụng giảm khả nhai Cơ xương khớp : bị thối hóa cột sồng / BN 40 tuổi Đau lưng, khớp gối Chưa đo loãng xương nên khơng biết có lỗng xương khơng Vận động : Đi lại yếu phải nhờ hỗ trợ người nhà , người thân chăm sóc lớn tuổi (80t) dễ bị té ngã Tự VSCN không tốt BN yếu khó làm + Trời nóng Ngủ: 2h/ ngày đêm khó vào giấc ngủ , trời nóng, tiểu nhiều vào ban đêm, (4-5 lần) dễ thức giấc tiếng ồn Tâm lý : lo lắng việc phải điều trị bệnh nhà khó khăn , chồng bỏ phát bệnh Hội chứng thận hư năm, làm xa Kiến thức : Gia đình BN khơng hiểu bệnh lý BN CHẨN ĐỐN CỦA BS: Lupus đỏ biến chứng thận – Suy thận cấp giai đoạn hồi phục – Viêm phổi – Đái tháo đường type II – Hở van tim hai VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: - Điều trị nội khoa : kháng sinh, chống nhiễm khuẩn, lợi tiểu, hạ huyết áp , giảm nôn, tiểu đường, chống dị ứng , cung cấp kali cho thể - Cơm lạt , hạn chế đường VII Y LỆNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC: Y lệnh điều trị: ST T Medocephine Solumedrol Vinzix I.Mixtard Amnorpyn Mepantop Kalyum Cezil Tên thuốc Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi HA, M, T0, NT 8h Hàm lượng 1g 40mg 20mg 5mg 40mg 10mg Liều lượng lọ lọ lọ x 8UI (sáng) 5UI (chiều) viên viên viên x viên Đường dùng TMC TMC TMC TMC Uống Uống Uống Uống - Theo dõi lượng nước xuất nhập; Theo dõi da niêm, tình trạng phù TD tình trạng khó thở, thở oxy TD chế độ dinh dưỡng; TD xét nghiệm VIII PHÂN CẤP ĐIỀU DƯỠNG: Chăm sóc cấp II B SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG I CẬN LÂM SÀNG XN sinh hóa máu: ( ngày 09/05/2013) Chỉ số bình XN VÀ CLS thường Albumin máu 3.5-5.5 (g/dl) CRP (mg/dl) Procalcitonin (ng/ml) C3 (mg/dl) C4 (mg/dl) Bộ mỡ : (mg/dl) Cholesterol HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol Triglycerides Lipid Protid máu (g/dl) Kết 2.2