QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ tên bệnh nhân Huỳnh M Sinh năm 1950 Phái Nam Nghề nghiệp sửa đồng hồ Địa chỉ Khu phố 1 Mỹ Phước Tân Phước Tiền Giang Ngày vào viện 30032017 2 Lý do vào viện yếu nửa người phải 3 Chẩn đoán Ban đầu Nhồi máu não bán cầu (T) Tăng huyết áp Viêm phổi Các khoa Nhồi máu não bán cầu (T) Tăng huyết áp – Viêm phổi Hiện tại Nhồi máu não bán cầu (T) Tăng huyết áp – Viêm phổi 4 Bệnh sử Người bệnh bị tăng huyết áp có.
QUY TRÌNH CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO ***** PHẦN I:THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: • Họ tên bệnh nhân: Huỳnh M • Sinh năm: 1950 • Phái: Nam • Nghề nghiệp: sửa đồng hồ • Địa chỉ: Khu phố 1- Mỹ Phước - Tân Phước - Tiền Giang • Ngày vào viện: 30/03/2017 Lý vào viện: yếu nửa người phải Chẩn đốn: • Ban đầu: Nhồi máu não bán cầu (T)/ Tăng huyết áp - Viêm phổi • Các khoa: Nhồi máu não bán cầu (T)/ Tăng huyết áp – Viêm phổi • Hiện tại: Nhồi máu não bán cầu (T)/ Tăng huyết áp – Viêm phổi Bệnh sử: Người bệnh bị tăng huyết áp có điều trị khơng liên tục bệnh viện 10 năm Mổ mắt trái đục thủy tinh thể tháng Trưa ngày 10/02/2017, sau ăn cơm xong người bệnh thấy mệt, nhức đầu, có nằm nghỉ khơng thấy thun giảm Sau 60 phút bệnh nhân vệ sinh té xuống nhà bất tỉnh Người nhà chưa xử trí gì, sau chuyển người bệnh đến bệnh viện X Bệnh nhân chưa phát tình trạng dị ứng Tiền sử: • • • • • • • • • • • • Cá nhân: Hút thuốc 1-2 điếu/ngày Uống rượu lần/tuần khoảng 200 ml Thói quen thức khuya thường ngủ sau 12h đêm, hay than đau vai gáy, nhức đầu, ăn uống không tiết chế Gia đình: Mẹ tai biến mạch máu não Ngồi ra, gia đình khỏe, chưa mắc bệnh truyền nhiễm hay mãn tính 6.Tình trạng tại: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, than đau đầu nhiều thang điểm 7/10 Tổng trạng; thừa cân, cao 1m70, cân nặng 70kg, BMI=28,8 Da niêm: niêm hồng, môi khô, tiết mồ hôi lưng nhiều nằm lâu Dấu sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 170/100mmHg Nhiệt độ: 38,50C Nhịp thở: 26 lần/phút SPO2: 96%, thở oxy lít/phút Hơ hấp: ho khạc đàm nhiều Dinh dưỡng: sữa Nutrison 500ml x lần/ ngày qua sonde dày Tiết niệu: tiểu qua sonde liên tục 1000ml/24 giờ, nước tiểu vàng đậm Thần kinh: yếu ½ người phải; sức tay (P) 2/5, chân (P) 3/5,sức tay chân (T) 5/5 cử động bình thường; Babinski (-) Vận động: khó khăn xoay trở Vệ sinh cá nhân: miệng hôi, vùng da chổ xương cụt đỏ, thể nhiều mồ • Ngơn ngữ: Dysarthria (+), phát âm chậm, nói khơng rõ, nói đớ, khó nghe • Mắt: thị lực mắt phải 5/10, thị lực mắt trái 7/10 Hướng điều trị: điều trị nội khoa • Bồi hịan nước, điện giải • Kháng sinh, hạ áp, chống kết tập tiểu cầu, giảm đau, hạ sốt, bảo vệ dày, bổ sung kali • Tập vật lý trị liệu Y lệnh điều trị chăm sóc: 8.1 Thuốc: • NaCl 0,9% 500ml X chai TTM XXX giọt/phút • Ceftriaxone 1g lọ TMC • ASA 81mg viên - uống • Losartan 50mg viên - uống • Paracetamol 0,5g viên X - uống • Statinagi 20mg viên - uống • Nexium 20mg viên - uống • Kali 0,5g viên X – uống 8.2 Chăm sóc: - Theo dõi sinh hiệu - Thở oxy 3lít/phút - Thực chế độ dinh dưỡng bệnh tăng huyết áp - Theo lượng nước xuất nhập - Chăm sóc sonde dày, hệ thống dẫn lưu nước tiểu Phân cấp điều dưỡng: cấp I PHẦN II:SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT • Cơ chế sinh bệnh: * Nhồi máu não: - Nhồi máu não (thiếu máu não cục hay gọi nhũn não) xảy mạch máu bị tắc, tổ chức não tưới máu động mạch không nuôi dưỡng bị hoại tử; kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương Nhồi máu não thường nguyên nhân chính: tắc mạch máu não mảnh xơ vữa động mạch, biến chứng bệnh tim mạch + Xơ vữa động mạch: mảnh xơ vữa động mạch bị vỡ di chuyển dọc theo hệ thống tuần hoàn, tới phần mạch máu hẹp bị ứ đọng lại gây tắc nghẽn mạch máu, từ khơng cung cấp đủ máu dinh dưỡng cho phần não + Biến chứng bệnh lý tim mạch: Bệnh nhân bị bệnh tim mạch làm giảm cung cấp máu cho hệ thống tuần hồn, từ gây tượng thiếu máu cục bộ, nặng gây nhồi máu não * Tăng huyết áp: vi: Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim sức cản ngoại Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng * Cung lượng tim: Cung lượng tim tích thể tích tống máu tâm thu với tần số tim - Thể tích tống máu tâm thu tuỳ thuộc vào sức co bóp thất trái thể tích cuối tâm trương thất trái + Sức co bóp tim chịu ảnh hưởng thụ cảm thể beta mà kích thích làm tăng co bóp ức chế làm giảm co bóp + Thể tích cuối tâm trương phụ thuộc điều kiện tuần hồn bình thường vào lượng máu trở tim nghĩa thể tích máu tồn hoạt động tĩnh mạch ngoại vi => Thể tích máu tồn phụ thuộc vào thể tích huyết cầu, thể tích huyết tương, thể tích huyêt tương lượng protein máu thể tích dịch ngoại bào nghĩa lượng ion natri định thể giao cảm alpha mà kích thích làm co mạch - Tần số tim chịu ảnh hưởng thụ cảm thể giao cảm beta mà kích thích làm nhịp nhanh hệ thần kinh phế vị làm nhịp tim chậm lại * Sức cản ngoại vi: Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh máu đường kính tiểu động mạch *Viêm phổi: Viêm phổi bệnh cảnh lâm sàng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ tiểu phế quản tận cùng), gây nên nhiều tác nhân vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất Tác nhân gây bệnh vào phổi thường qua đường thở (không khí, vi khuẩn đường hơ hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng thể độc lực vi khuẩn mạnh Hoặc tác nhân gây bệnh quan lân cận màng phổi, màng tim, gan hay đến qua đường máu, bạch mạch ngược lại từ phổi đến quan lân cận vào máu gây nhiễm trùng huyết Vai trò địa quan trọng người nghiện ruơụ, thuốc lá, suy dưỡng, giảm khả miễn dịch bệnh mạn tính phổi đóng góp vai trị quan trọng bệnh sinh đáp ứng điều trị B Triệu chứng học: TRIỆU CHỨNG KINH ĐIỂN * Bệnh nhồi máu não: - Đau đầu dội, kèm theo hoa mắt, chống mặt, đứng loạng choạng - Yếu liệt nửa người, cảm giác nửa người, tê liệt tay chân, méo mặt, liệt mặt, nói ngọng, nói khó, nơn ói, TRIỆU CHỨNG THỰC TẾ NHẬN XÉT - Bệnh nhân đau đầu nhiều - Triệu chứng thực tế phù hợp với triệu chứng kinh điển - Bệnh nhân yếu liệt nửa người phải, nói khơng rõ, nói đớ, khó nghe, phát âm chậm rối loạn ý thức, suy giảm trí nhớ - Đại tiểu tiện không tự chủ - Siêu âm doppler mạch máu có ý nghĩa chẩn đốn xác định - CT Scan não khơng cản quang có ý nghĩa chẩn đoán xác định * Bệnh tăng huyết áp: - Đau đầu, buồn nơn nơn, nhìn khơng rõ, nhìn mờ, khó thở, chóng mặt - Hút thuốc lá, uống rượu, béo phì * Bệnh viêm phổi: - Ho có đàm, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, cảm thấy mệt, yếu, buồn nôn, tiêu chảy - Tiểu tiện không tự chủ - Ghi nhận phổ tăng kháng lực động mạch cảnh bên trái Theo dõi tắc hẹp động mạch đoạn sọ - Tổn thương giảm đậm độ nhân bèo (T) nghĩ nhồi máu não - Bệnh nhân đau đầu, nhìn khơng rõ, khó thở - Bệnh nhân hút thuốc đến điếu/ ngày, uống rượu - Ho có đàm, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, cảm thấy mệt, yếu - Triệu chứng thực tế phù hợp với triệu chứng kinh điển - Triệu chứng thực tế phù hợp với triệu chứng kinh điển C Cận lâm sàng: XN &CLS TRỊ SỐBÌNH THƯỜNG Huyết học: KẾT QUẢ THỰC TẾ WBC 4-11G/L 15.39 G/L % NEU Sinh hóa: Ion đồ:Kali 45-75% 76,8% 3.5-5.5 MMOL/L 3.4 MMOL/L HDLcholesterol >45 Mg/dL 36 Mg/dL 90-150 Mg/dL 40 MG/dL LDL Siêu âm NHẬN XÉT Bạch cầu tăng tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp (viêm phổi) Tăng trường hợp nhiễm khuẩn (phổi) Có rối loạn điện giải nhẹ mồ hôi nhiều Giảm bệnh cảnh nhiễm trùng, hội chứng viêm Giảm dễ gây bệnh tim mạch Ghi nhận phổ tăng kháng lực động mạch cảnh bên trái Theo dõi tắc hẹp động mạch đoạn sọ Tổn thương giảm đậm độ nhân bèo (T) nghĩ nhồi máu não Thâm nhiễm phổi phải Nhịp xoang 98 lần/phút Doppler mạch máu CT não không cản quang X- quang phổi ECG (điện tim) D Thuốc điều trị: TÊN LIỀU THUỐC DÙNG NaCl 0,9% chai 500ml TTM XXX giọt/phút 2.Ceftriaxone lọ 1g TMC (Sáng) 3.ASA 81mg 1v uống 4.Losartan 50mg 1v uống (Sáng) (Sáng) TÁC DỤNG ĐIỀU DƯỠNG THUỐC - Truyền tốc độ theo y lệnh - Theo dõi tình trạng q tải tuần hồn - Theo dõi kết ion đồ *Tác dụng: -Bồi hoàn nước điện giải -Điều trị chứng co rút đổ mồ hôi nhiều -Làm dung môi dẫn truyền số thuốc điều trị *Tác dụng phụ: -Làm suy tim nặng thêm, phù phổi cáp truyền nhanh nhiều -Abces hoại tử vị trí chích -Theo dõi vị trí tiêm truyền * Tác dụng: - Đảm bảo kỹ thuật tiêm - Điều trị truyền nhiểm khuẩn nặng - Theo dõi tình trạng dị viêm phổi, ứng, mẫn thuốc nhiễm khuẩn - Theo dõi dấu sinh hiệu đường tiết niệu - Theo dõi vị trí tiêm - Tác dụng phụ: Tiêu chảy, ngứa, ban, viêm tĩnh mạch, *Tác dụng: - Uống sau ăn -Chống kết tập tiểu - Theo dõi dấu hiệu nóng cầu rát dày *Tác dụng phụ: - Theo dõi cơng thức -Buồn nơn, khó máu tiêu, đau - Theo dõi dấu xuất dày,loét tiêu hóa, huyết … * Tác dụng: - Theo dõi huyết áp - Hạ áp - Khuyên người bệnh không lại 5.Paracetamo 1v x l 0,5g uống (8giờ -14 giờ20 giờ) 6.Statinagi 1v uống 20mg (Sáng) 7.Nexium 20mg 1v uống (Sáng) 8.Kali 0,5g 1v x uống (8giờ20giờ) * Tác dụng phụ: - Quá mẫn với thuốc tăng huyết áp * Tác dụng: - Giảm đau, hạ sốt * Tác dụng phụ: - Theo dõi chức gan * Tác dụng: - Dự phòng tiền phát biến cố mạch vành - Điều trị xơ vữa động mạch * Tác dụng phụ: - Có hại hệ - Theo dõi xét nghiệm mỡ máu (HDL,LDL) _ Theo dõi men gan, > lần mức bình thường khơng dùng - Theo dõi phản ứng có hại hệ * Tác dụng: - Bảo vệ dày * Tác dụng phụ: - Rối loạn tiêu hóa - Theo dõi tình trạng rối loạn tiêu hóa - Giải thích để người bệnh an tâm phản ứng xảy dùng thuốc * Tác dụng: - Điều trị giảm kali máu * Tác dụng phụ: _ Khi dùng lâu dài tăng kali máu, nhịp tim không - Rối loạn tiêu hóa - Theo dõi ion đồ (kali) - Theo dõi ECG - Nổi ban da, dị ứng PHẦN III: CHẨN ĐỐN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHẨN ĐỐN • CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG Vấn đề trước mắt: 1.Người bệnh thở khơng hiệu - Thơng thống đường thở ứ đọng đàm nhớt (thở oxy lít/phút, Spo2: 96%) 2.Người bệnh đau đầu tăng - Đưa huyết áp trở mức ổn định huyết áp (170/100mmHg) - Giảm đau đầu 3.Người bệnh sốt viêm phổi - Đưa thân nhiệt bình thường (38,5 C) 4.Người bệnh tiểu khơng tự chủ - Phịng nhiễm trùng tiểu yếu liệt 1/2 người (tiểu qua sonde) 5.Người bệnh ăn uống khó - Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng bệnh lý (ăn qua sonde dày) 6.Người bệnh có biểu loét - Ngăn ngừa tình trạng loét giai đoạn sớm hạn chế vận động 7.Vệ sinh cá nhân giảm -Giữ vệ sinh sẽ, giúp người khả tự chăm sóc bệnh dễ chịu • Vấn đề lâu dài: 1.Nguy xảy biến chứng -Phòng ngừa bệnh biến bệnh lý (xuất huyết não, tim, chứng xảy thận, thần kinh, mạch máu ) 2.Nguy xảy biến chứng -Phòng ngừa xảy biến chứng liên quan viêm phổi phổi PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH: • Người bệnh cần tuân thủ chế độ điều trị nằm viện: uống thuốc đầy đủ, giờ, khơng bỏ cữ thuốc • Khun người bệnh nên bỏ hút thuốc uống rượu gây tác hại lâu dài phổi, huyết áp người bệnh Tránh yếu tố nguy gây tai biến mạch máu não:stress, gắng sức,… • Giữ ấm cổ, ngực điều trị bệnh cảm thơng thường • Hướng dẫn chế độ ăn hạn chế muối, ngày ăn 38,50C) -Bổ sung thêm nước chín nước trái -Sự thoát nhiệt qua da làm cho người bệnh bớt sốt -Phát xử trí kịp thời có bội nhiễm -Bù nước sốt tăng cường sức đề -Người bệnh ngủ 67 giờ/ngày -Người bệnh thoải mái,dễ chịu hơn, nhiệt0 độ 37,5 C qua sonde dày 4.Người -Ngăn -Theo dõi bệnh tiểu ngừa lượng nước không tự nhiễm xuất nhập 24 chủ trùng yếu liệt tiểu -Theo dõi số 1/2 người lượng, màu sắc, (tiểu qua tính chất nước sonde) tiểu -Vệ sinh phận sinh dục ngày -Chăm sóc hệ thống ống dẫn lưu:đảm bảo kỹ thuật vô trùng - Dùng chất bôi trơn tan nước - Thay sonde tiểu thời gian qui định (5-7 ngày), tùy theo chất liệu 5.Người - Đảm -Cho người bệnh ăn bảo cung bệnh ăn qua uống khó cấp đủ sonde dày khăn theo y lệnh bệnh lý lượng -Cho người (ăn qua bệnh ăn sonde thực dày) kỹ thuật +Cho người bệnh nằm đầu cao 300 ăn +Lưu ý tốc độ số lượng sữa cho ăn +Kiểm tra dịch tồn lưu dày trước cho ăn cử +Thử ống trước cho ăn, tráng ống trước sau cho ăn kháng cho người bệnh -Theo dõi diễn -Người bệnh tiến bệnh chưa bị nhiễm trùng tiểu -Hạn chế bội nhiễm -Tránh nhiễm trùng ngược dòng -Người bệnh cung cấp đầy đủ lượng theo nhu cầu -Đề phòng người bệnh bị trào ngược hít sặc cho ăn -Đánh giá tình trạng tiêu hóa người bệnh để kịp thời báo bác sĩ -Đảm bảo ống vị trí,thức ăn vào dày +Thay sonde dày tới hạn dơ, đặt tube levine phải đặt nhẹ nhàng, không để tube Levine lâu bên mũi mà phải thay đổi mũi bên thay ống (5-7 ngày) -Theo dõi tình trạng tiêu hóa người bệnh -Tránh tổn thương niêm mạc mũi -Theo dõi đáp ứng tiêu hóa phát rối loạn tiêu hóa (nếu có) -Chăm sóc -Tránh nhiễm mũi, miệng sau trùng đường hô ăn hấp 6.Người bệnh có biểu loét giai đoạn sớm hạn chế vận động -Phục hồi phần chức vận động -Tập VLTL giường: +Hướng dẫn người bệnh thân nhân người bệnh tập vận động cơ, cố gắng tập với vùng chi bị tổn thương, trì việc tập luyện hàng ngày +Đồng thời vận động chủ động chi lành -Khuyến khích, động viên tinh thần để người bệnh tập luyện -Ln có thân nhân nhân viên y tế kế bên giúp đỡ người -Ngăn bệnh tập luyện ngừa tình trạng -Xoay trở loét người bệnh -Giúp người bệnh thích nghi dần động tác -Người bệnh tập vận động theo hướng dẫn, tự xoay trở giường -Khơng có -Tạo an toàn, dấu hiệu giúp người bệnh nhiễm trùng an tâm tập da luyện 7.Vệ sinh cá nhân giảm khả tự chăm sóc -Đảm bảo nhu cầu vệ sinh người bệnh B.Vấn đề lâu dài: -Cho nằm nệm chống loét, chêm lót vùng dễ đè cấn -Massage vùng da bị tì đè,đỏ (vùng cụt) -Vệ sinh da sẽ, giữ da khô sạch, tránh ẩm ướt.Thoa phấn vùng dễ bị hâm lở, thoa kem giữ ẩm vùng da khô -Dinh dưỡng hợp lý:giàu protein,vitamin khoáng chất -Theo dõi dấu hiệu viêm vùng da thể người bệnh q trình chăm sóc hàng ngày -Duy trì vệ sinh cá nhân người bệnh hàng ngày dơ +Tắm bệnh ngày với nước ấm, cắt ngắn móng tay chân +Chăm sóc miệng với Orafar lần/ngày +Vệ sinh phận sinh dục ngày -Thay drap giường quần áo ướt dơ -Giữ vệ sinh phịng bệnh -Giảm áp lực tì đè -Tăng tuần hồn máu ni -Ngừa nhiễm trùng da -Nâng tổng trạng ngừa loét -Phát xử trí kịp thời tình trạng nhiễm trùng -Người bệnh -Nhu cầu vệ sinh người bệnh đáp ứng, tránh tình trạng bội nhiễm -Tạo cho người bệnh sẽ, thoải mái 1.Nguy xảy biến chứng bệnh lý (xuất huyết não, tim, thận, thần kinh, mạch máu ) -Ngăn ngừa nguy xuất huyết -Giải thích tầm -Người bệnh có quan trọng kiến thức bệnh,phải điều hiểu rõ bệnh trị liên tục suốt đời -Cung cấp cho người bệnh hiểu triệu chứng bệnh -Khuyên người bệnh uống thuốc theo toa, liều giờ, không tự ý ngưng thuốc -Theo dõi huyết áp thường xuyên nhà -Chế độ ăn hạn chế muối (