TRÖÔØNG TCTT KINH TEÁ – KYÕ THUAÄT PHÖÔNG NAM PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân Tuổi Phái Nghề nghiệp Địa chỉ Ngày vào viện 2 Lý do nhập viện tại sao nhập viện( trước khi vào viện) 3 Chẩn đoán Ban đầu Các khoa Trướcsau PT Hiện tại 4 Bệnh sử Thời gian Bắt đầu – bao lâu –khoảng cach – kéo dài bao lâu (Thời điểm thời lượng) Vị trí đau Đau chỗ nào lan ra đến đâu Triệu chứng dấu chứng hội chứng Yếu tố làm tăng triệu chứng Yếu tố làm giảm triệu chứng Điều trị nội – ng.
Trang 1PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN:
1 Hành chánh:
Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Phái:
Nghề nghiệp: Địa chỉ:
Ngày vào viện:
2 Lý do nhập viện: tại sao nhập viện( trước khi vào viện)
3 Chẩn đoán:* Ban đầu:
* Các khoa: Trước/sau PT
* Hiện tại:
4 Bệnh sử:- Thời gian: Bắt đầu – bao lâu –khoảng cach – kéo dài bao lâu (Thời điểm - thời lượng)
- Vị trí đau: Đau chỗ nào - lan ra đến đâu- Triệu chứng / dấu chứng / hội chứng- Yếu tố làm tăng triệu chứng- Yếu tố làm giảm triệu chứng- Điều trị nội – ngoại khoa / đã uống thuốc gì chưa, phẫu thuật chưa hoặc chưa điều trị- Dị ứng nếu có: Thuốc thức ăn, thời tiết,… hoặc không có triệu chứng bệnh của ng bệnh 5 Tiền căn
6 Tình trạng hiện tại: Giờ - ngày tháng năm (Hậu phẫu ngày thứ mấy)
Trang 2uống, bài tiết,…)
Nguy cơ mà hiện tại chưa thấy rõ nguy cơ lâu dài7 Hướng điều trị:
- Ghi rõ thuốc gì, tác dụng- Nâng cao tổng trạng- Phục hồi chức năng8 Các y lệnh và/chăm sóc:
- Y lệnh: Thuốc đặc hiệu đã cho mà mình thực hiện (Tên, liều, đường dùng, )
- Chăm sóc: Thầy thuốc cho mình thực hiện (Thuộc phạm trù điều dưỡng nhưng cần y lệnh)
9 Phân cấp Điều dưỡng:
Cấp I: Bệnh nhân hoàn toàn lệ thuộc
Cấp II: Bệnh nhân cần được hỗ trợ một phần Cấp III: Bệnh nhân tự sinh hoạt
PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌCA CƠ CHẾ SINH BỆNH
- Ghi trong sách bệnh học
- Ghi chú thích tài liệu tham khảo
Trang 3B TRIỆU CHỨNG HỌC: Tình huống cho mấy bệnh thì làm bấy nhiêu bệnh
hợp
- Do đâu mà có triệu chứng như vậy
C CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm vàCLS
Trị số bình thường(Ghi đơn vị)
Kết quả thực tế
đâu tăng – giảm)
triệu chứng (Tình huống)
D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:
Tên thuốc /
trên bệnh nhân (Căn cứ trên tác dụng của thuốc ảnh hưởng đến bệnh nhân)
PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
- Chẩn đoán Điều dưỡng (Do điều dưỡng giải quyết): Vấn đề + nguyên nhân + Ghi thứ tự ưu tiên: (Ảnh hưởng đến sinh mệnh, tai biến,…tinh thần bất an của người bệnh)
- Hướng can thiệp của Điều dưỡng: (Mục tiêu mình cần đạt được)
PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
- Cần thực hiện khi bệnh nhân nằm viện cũng như sau ra viện
+ Sự tiến triển của bệnh cho bệnh nhân biết biến chứng và di chứng+ Hướng điều trị của bệnh (Cách dùng thuốc)
+ Chế độ ăn của bệnh (Nên ăn – không nên ăn)+ Phòng bệnh tái phát - lây nhiễm
+ Nguy cơ đối với người cao tuổi….
