Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập: THBV1: CS NỘI NGOẠI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC ( Chăm sóc BN sốt xuất huyết ) I. THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chánh Họ tên BN: VŨ THỊ NHƯ BÌNH Tuổi: 1998 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Sinh viên Khoa: Nội 4 Phòng: 1.25 Giường số: 3 Ngày vào viện: 11122022 2. Lý do nhập viện: BN bị sốt 3 ngày, uống thuốc không bớt nên BN nhập viện 3. Bệnh sử:
Họ tên: Ngày sinh: Lớp: DD2K13 Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gịn Mơn học thực tập: THBV1: CS NỘI- NGOẠI KẾ HOẠCH CHĂM SĨC ( Chăm sóc BN sốt xuất huyết ) I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh - Họ tên BN: VŨ THỊ NHƯ BÌNH - Tuổi: 1998 - Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Sinh viên - Khoa: Nội Phòng: 1.25 Giường số: - Ngày vào viện: 11/12/2022 Lý nhập viện: BN bị sốt ngày, uống thuốc không bớt nên BN nhập viện Bệnh sử: BN khai cách ngày trước vào viện BN sốt cao 38 độ C kèm đau đầu, nhức mình, có uống thuốc hạ sốt không khỏi Ngày 11/12/2022 BN khai nhập viện tình trạng sốt cao, đau đầu khơng giảm nhập viện khoa, bác sĩ chẩn đoán Sốt xuất huyết Tiền sử - Bản thân: BN không dị ứng với loại thuốc thức ăn BN chưa mắc sốt xuất huyết Xung quanh khu vực BN chưa có sốt xuất huyết BN không tiếp xúc với bị sốt xuất huyết BN chưa mắc bệnh truyền nhiễm BN chưa mắc bệnh lý nội ngoại chưa làm phẩu thuật BN tiêm mũi vaccine chưa bị mắc covid - Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 5.Chẩn đoán bệnh: Sốt xuất huyết Dengue II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI: Lâm sàng: ngày 15/12/2022 - Tổng trạng: + Cân nặng: 50kg + Chiều cao: 158cm BMI: 20,03 + Mạch: 82l/p + Nhịp thở: 20l/p + Nhiệt độ: 38 độ C + HA: 110/70 mmHg + Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15/15 + Da niêm: BN chi ấm, dấu đổ đầy mao mạch tổng lượng dịch III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN Cận lâm sàng: ngày 15/12/2022 Tên xn Đo hoạt độ AST (GOT) [máu] Đo hoạt độ ALT Kết K.Tham chiếu 40.23 ĐVT SINH HÓA U/L 80.74 U/L (10.0-40.0) (10.0-37.0) Ghi (GPT) [máu] Số lượng bạch cầu Mono Thể tích trung bình hồng cầu(MCV) Số lượng tiểu cầu Thể tích khối tiểu cầu (PCT) LYM# PDW HCT 2.44 HUYẾT HỌC K/\muL (4.0-10.0) 12.69 83.6 % fL (4.0-8.0) (85.0-95.0) 104 K/\muL (150-450) 0.079 % (0.1-0.5) 0.403 19.1 42.1 K/\muL % % (0.6-3.4) (6.0-18.0) (35.0-48.0) 2.Y lệnh điều trị: Khoa Nội - Theo dõi DSH 4h/l - Y lệnh thuốc: + Hapacol caplet 0.5g: 1v*3 (U) 8h-14h-20h + Agivita C 0.5g: 1v*2 (U) 8h-20h + Diệp hạ châu: 2v*2 (U) 8h-20h Phân cấp điều dưỡng: Cấp III IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: 4.1.Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra, đối, - Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền - Thực y lệnh thuốc - Hỏi tiền sử sử dụng thuốc BN - Đảm bảo an toàn người bệnh dùng thuốc - Kiểm tra dấu hiệu trước tiêm truyền - Theo dõi tác dụng phụ thuốc BN Khi phát bất thường báo bác sĩ - Theo dõi DSH 4h/l 4.2.Điều dưỡng thuốc riêng Liều dùng, đường Tên thuốc Tác dụng Điều dưỡng thuốc dùng 1v*3 uống -chính: giảm đau, hạ -hướng dẫn BN ăn Hapacol caplet 0.5g (8h-14h-20h) sốt, đau nửa đầu, no trước uống đau nhức xương thuốc -phụ: buồn nôn, mề -dặn BN báo đay, ban da, giảm với bác sĩ có biểu Tên thuốc Agivita C 0.5g Liều dùng, đường dùng 1v*2 uống (8h-20h) 2v*2 uống (8h-20h) Diệp hạ châu V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG: Tác dụng bạch cầu, gây suy gan dùng liều cao kéo dài -chính: điều trị bệnh thiếu hụt vitamin C -phụ: co cứng bụng, mệt mỏi, buồn nơn, nhức đầu, buồn ngủ -chính: thông huyết mạch, tiêu viêm, viêm họng -phụ: đau bụng, tiêu chảy Điều dưỡng thuốc lạ -theo dõi BN trước sau dùng thuốc -hướng dẫn BN có phản ứng lạ phải báo cho bác sĩ -theo dõi BN trước sau dùng thuốc -dặn BN báo bác sĩ có biểu bất thường STT Nhận định điều dưỡng Thân thể BN nóng, sốt 38 độ C, nguời BN mệt mỏi Chẩn đoán điều dưỡng Sốt 38 độ C sốt xuất huyết Mục tiêu chăm sóc Hạ sốt cho BN Kế hoạch chăm sóc Thực chăm sóc Đánh giá chăm sóc -Lau mát -Y lệnh thuốc hạ sốt Hapacol caplet 0.5g -Cho BN uống nhiều nước ấm -Nghỉ ngơi hợp lý - Lau mát cho BN dặn BN uống nhiều nước ấm - Hướng dẫn người nhà lau mát vùng nách, ngực, bẹn - Thực y lệnh thuốc Hapacol caplet 0.5g - Cách 1h đo lại thân nhiệt cho BN - Sau 2h kiểm tra lại thân nhiệt cho BN giảm 37.5 độ C - BN cung cấp đủ nước cho thể BN đau đầu, nhức BN đau đầu, nhức Cải thiện tính trạng -Nghỉ ngơi hợp lý mình, chóng mặt mình, chóng mặt đau đầu, nhức mình, lại khó khăn sốt xuất huyết chóng mặt cho BN - Hướng dẫn BN xoay - BN giảm đau trở nhẹ nhàng, tránh đầu,nhức mình, xoay trở đột ngột chóng mặt - Dặn người nhà đỡ BN lại, không để BN tự - Hướng dẫn người nhà xoay bóp tay chân cho BN - Cho BN vận động nhẹ nhàng - Dặn BN tránh lo âu căng thẳng, không suy nghĩ nhiều BN xuất huyết da BN xuất huyết da niêm cánh tay niêm sốt xuất huyết Cải thiện tình trạng xuất huyết da niêm cho BN BN ngủ không thẳng giấc, giấc ngủ chập chờn Giúp BN dễ ngủ ngủ ngon BN ngủ sốt kéo dài Tinh thần BN không Tinh thần BN không Giảm lo lắng cho BN thỏa mái thỏa mái thiếu lo lắng bệnh kiến thức bệnh -Vệ sinh cá nhân -Hướng dẫn BN tắm -Giảm xuất rửa nước ấm, vệ huyết da niêm sinh da sẽ, ngứa không gãi, giữ thân thể -Theo dõi tình trạng xuất huyết da niêm BN có bất thường báo bác sĩ - Đưa số phương pháp giúp BN dễ ngủ - Động viên khuyên BN ngủ - Hạ sốt cho BN xảy ra, cho BN uống nhiều nước, chườm mát, thực thuốc theo y lệnh - Vệ sinh, thay ga giường cho BN 1l/ngày - Hạn chế tiếng ồn đêm, tránh thăm khám không cần thiết Cung cấp kiến thức - Giải thích cho BN bệnh cho BN người người nhà biết nhà hiểu rõ nguy hiểm, lây lan bệnh - Hướng dẫn BN BN giảm tình trạng ngủ ngủ ngon - Sau giải thích thắc mắc bệnh, tinh thần BN tốt người nhà biện pháp phòng bệnh, tránh lây lan cho người xung quanh - Hướng dẫn BN cách phát tác dụng phụ thuốc, cách tự chăm sóc thân nghỉ ngơi - BN người nhà cung cấp kiến thức bệnh nên giảm lo lắng VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH: Tại viện: - Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho BN người nhà BN - Cung cấp kiến thức bệnh cho BN người nhà hiểu rõ - Hướng dẫn BN thức ăn, loại thuốc nên dùng nên tránh - Hướng dẫn BN cần đeo trang để hạn chế lây nhiễm cho người khác - Hướng dẫn BN, người nhà tự phát theo dõi triệu chứng khác thường - Tuân thủ nguyên tắc điều trị chăm sóc - Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hiệu - Dặn BN uống thuốc - Khi có dấu hiệu bất thường cần báo cho bác sĩ Về nhà: - Dùng thuốc theo toa, tái khám có dấu hiệu bất thường - Quay lại bệnh viện tái khám, kiểm tra hết thuốc - Hướng dẫn BN bổ sung nước chất điện giải đầy đủ - Hướng dẫn BN ln giữ mơi trường sống sách sẽ, thơng thống, thường xuyên dọn dẹp nhà cửa, tránh tích nước dụng cụ tạo điều kiện cho muỗi phát triển - BN người nhà ngủ cần có màn, sử dụng biện pháp phòng chống muỗi - Dặn BN ăn ăn dễ tiêu, tránh ăn đồ chua cay nóng đồ ăn nhiều dầu mỡ - Nhận biết yếu tố nguy phòng tránh bệnh tái phát Sinh viên thực (Ký, ghi rõ họ tên)