Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU Họ và tên LÊ C T Tuổi 67 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Nông 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 6 giờ 30 phút ngày 07072021 8 Ngày giờ làm bệ..............................................................................
BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU I- PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ C T Tuổi: 67 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 30 phút ngày 07/07/2021 Ngày làm bệnh án: 15 00 phút ngày 07/07/2021 II-BỆNH SỬ Lý vào viện: Bí tiểu cấp Q trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân tiểu lắt nhắt nhiều lần bình thường: 20 lần/ngày, lượng nước tiểu lần khoảng 50-100ml, bệnh nhân phải dùng sức để rặn, tia tiểu nhỏ, cảm giác tiểu khơng hết, tiểu són, kèm căng tức nhẹ vùng hạ vị, không đau, không lan, không liên quan tư thế, không yếu tố tăng giảm Bệnh nhân không sốt, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng, không tiểu máu Trước nhập viện giờ, bệnh nhân không tiểu kèm tức nhiều vùng xương mu tăng dần, bệnh nhân không tiểu Bệnh nhân thấy căng tức nhiều hơn, thấy có khối phồng xương mu nên đến nên đến phòng Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Q Trong q trình bệnh, bệnh nhân tỉnh táo, khơng chán ăn, không buồn nôn, không nôn, không sụt cân Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Khơng phù - Sinh hiệu: • Mạch: 63 lần/phút • Huyết áp: 130/70 mmHg • Thân nhiệt: 37 độ C • Nhịp thở: 20 lần/phút - Tim đều, phổi không ran - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng - Cầu bàng quang vùng hạ vị ấn đau - Khơng có dấu thần kinh ngoại vi Xử trí Cấp cứu: Đặt sonde tiểu có nước tiểu chảy lượng #700ml màu vàng trong, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, vùng hạ vị xẹp dần Bệnh nhân chuyển đến khoa Ngoại Thận – Tiết niệu lúc 8h30 phút ngày 07/07/2021 III-TIỀN SỬ Bản thân: - Bệnh lý: • Cách năm, bệnh nhân cảm thấy tức nhẹ vùng xương mu, chẩn đoán Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Bệnh viện Đa khoa Q Bệnh nhân điều trị: Xatral (Alfuzosin) 10mg x 01 viên/ngày uống vào 20 giờ, bệnh nhân nhận thuốc tái khám định kỳ Bệnh viện Đa khoa Q Bệnh nhân lần nhập viện bí tiểu cấp (cách năm) • Thối hóa khớp gối bên phải năm, bệnh nhân điều trị ngoại trú với đơn thuốc bệnh viện Đa khoa Q đau nhiều • Khơng có tiền sử bệnh lý đái tháo đường, giang mai, thoát vị đĩa đệm, tai biến mạch máu não, u não, nhiễm trùng đường tiết niệu • Khơng có tiền sử phẫu thuật vùng chậu, chấn thương niệu đạo chấn thương cột sống • Khơng tiền sử bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác • Khơng dị ứng thuốc thức ăn Thói quen: • Khơng hút thuốc lá, khơng sử dụng rượu bia Gia đình: - Mẹ bị đái tháo đường type - Không ghi nhận tiền sử bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ung thư tuyến tiền liệt IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Khám lúc 14 ngày 07/07/ 2021 (8 sau nhập viện) Tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: • Mạch: 62 lần/phút • Nhịp thở: 20 lần/phút • Huyết áp: 110/60 mmHg • Thân nhiệt: 37 độ C - Thể trạng Thừa cân, chiều cao 164 cm nặng 68 kg, BMI 25,3 kg/m2 - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da niêm Khám quan: a Đầu mặt cổ: - Cân đối - Kết mạc mắt hồng, mắt nhìn rõ - Mơi khơng khơ, lưỡi khơng bẩn, niêm mạc lưỡi hồng - Tuyến giáp không to - Hạch cổ, hạch thượng địn khơng sờ chạm b Ngực: - Cân đối, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, khoảng liên sườn không giãn, không mạch Cơ xương khớp: cứng khớp vào buổi sáng( 4ng/l cần làm lại sau ngày cịn cao nên cần thử tỉ lệ PSAtự do/PSA toàn phần < 20% có định sinh thiết qua trực tràng hướng dẫn siêu âm, ≥ 20% tiếp tục theo dõi xét nghiệm lại PSA năm Chẩn đoán phân biệt Hẹp niệu đạo xơ cứng cổ bang quang: thường di chứng chấn thương niệu đạo, sau thủ thuật lấy sỏi mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến Cần chụp niệu đạo ngược dòng, soi bàng quang để phân biệt Bàng quang thần kinh: tiền thường có tai biến mạch máu não, chấn thương cột sống phẫu thuật vùng cột sống Sỏi rớt vào cổ bàng quang: bí tiểu xảy đột ngột Bệnh nhân có triệu chứng hội chứng kích thích bàng quang kèm hội chứng tắt nghẽn nhiên phim KUB siêu âm không thấy sỏi bàng quang không sỏi cổ bàng quang nên em khơng nghĩ đến chẩn đốn Về bệnh kèm: a Đái tháo đường Bệnh nhân có đường huyết mao mạch lúc đói 9,2 mmol/l> mmol/l đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Theo ADA 2020 Em đề nghị thêm HbA1C để đánh giá đường huyết tháng gần theo dõi điều trị b Thối hóa khớp gối (P) Bệnh nhân có tiền sử thối hóa khớp gối (P) năm điều trị đơn thuốc ngoại trú Trên lâm sàng có cứng khớp vào buổi sáng (< 30 phút),đau bệnh nhân vận động mạnh lại nhiều, giảm nghỉ ngơi có dấu hiệu lục khục cử động khớp gối, x quang có hẹp khe khớp gai xương nên em chẩn đoán thối hóa khớp gối (P) bệnh nhân Biến chứng - Bí Tiểu cấp đươc đặt sonde tiểu : + Bệnh nhân có cảm giác muốn tiểu khơng tiểu được, hạ vị căng tức, khám có cầu bàng quang, sau đặt sonde niệu đạo nước tiểu vàng khoảng 700ml nên nghĩ tình trạng bí tiểu, tình trạng bí tiểu bệnh nhân xuất từ từ sau thời gian tiểu khó trước nên bí tiểu cấp + Bệnh nhân có tiểu khó tiến triển, sau bí tiểu khám hậu mơn trực tràng thấy tiền liệt tuyến lớn, mật độ ,không thấy rãnh giữa, giới hạn rõ nên nghĩ nhiều bí tiểu cấp bệnh nhân phì đại tiền liệt tuyến - Tiểu máu vi thể nghĩ nhiều tổn thương mao mạch lúc rặn hay tổn thương niêm mạc niệu đạo trình đặt sonde tiểu, em đề nghị soi cặn lắng để xác định nguồn gốc tiểu máu - Trên bệnh nhân khơng có triệu chứng nhiễm trùng tiểu tiểu gắt buốt, 10 thông số nước tiểu có BC(-) nitrite(-) nên khơng nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng tiểu bệnh nhân - Bệnh nhân khơng có đau hơng lưng khơng có đau quặn thận, siêu âm, KUB không thấy bất thường sỏi cản quang không cản quang nên em không nghĩ biến chứng sỏi thận, sỏi niệu quản,sỏi bàng quang bệnh nhân Chẩn đoán xác định Bệnh chính: Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến Bệnh kèm: Thối hóa khớp gối(P)/ ĐTĐ typ Biến chứng: Bí tiểu cấp đặt sonde tiểu/Tiểu máu vi thể .VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị -Giải hay làm giảm tình trạng tắt nghẽn -Dự phịng biến chứng -Điều trị bệnh kèm theo Điều trị cụ thể: a Bệnh Bệnh nhân có đợt bí tiểu cấp phải nhập viện điều trị cách năm, lần nhập viện bí tiểu cấp nên em đánh giá bệnh nhân có bí tiểu nhiều lần Đây định điều trị ngoại khoa bệnh nhân - Bệnh nhân điều trị nội khoa năm triệu chứng mức độ nặng Nên cần đánh giá xem bệnh nhân có đáp ứng với điều trị nội khoa • Thơng niệu đạo bàng quang dùng thơng foley 1618Fr • Thuốc: kháng sinh, chẹn alpha • Nghiệm pháp rút thông thử: rút thông Foley, thời gian rút ngày kể từ ngày đặt thông bệnh nhân tiểu , tiếp tục đánh giá để có thái độ xử trí bệnh nhân khơng tiểu lựa chọn phương pháp ngoại khoa thích hợp Bệnh nhân lớn tuổi nên cắt đốt nội soi phẫu thuật chuẩn bệnh nhân b Bệnh kèm Đái tháo đường type Bệnh nhân nhập viện có tình trạng bệnh cấp tính có định phẫu thuật, nên em đề nghị sử dụng insulin để kiểm sốt đường huyết bệnh nhân Thối hóa khớp gối (P) Có thể điều trị giảm đau cho bệnh nhân NSAID Sau xuất viện dặn bệnh nhân đến khám khoa CXK VIII.TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Dè dặt - Hiện bệnh nhân đặt sonde tiểu, chưa thấy xuất biến chứng nhiễm trùng tiểu, tổn thương thận cấp … - Bệnh nhân lớn tuổi, trải qua phẫu thuật nguy chảy máu Tiên lượng xa: Dè dặt - Bệnh nhân lớn tuổi đặt sonde tiểu có can thiệp ngoại ngoai nên có nguy nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh nhân - Bệnh nhân có bệnh kèm theo tăng nguy nhiễm trùng sau phẫu thuật IX DỰ PHÒNG -Dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân -Theo dõi nước tiểu triệu chứng lâm sàng kịp thời phát biến chứng nhiễm trùng tiểu để điều trị - Tránh sử dụng chất kích thích cafe bia rượu - Hạn chế uống nước nhiều vào buổi tối sau 8h - Hạn chế hoạt động ảnh hưởng đến tuyến tiền liệt đạp xe đạp ... khớp gối(P)/ ĐTĐ typ Biến chứng: Bí tiểu cấp đặt sonde tiểu/ Tiểu máu vi thể Biện luận Bệnh chính: - Bệnh nhân nam 68 tuổi vào vi? ??n bí tiểu, lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn hội chứng kích thích bàng... nghĩ biến chứng sỏi thận, sỏi niệu quản,sỏi bàng quang bệnh nhân 3 Chẩn đốn xác định Bệnh chính: Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến Bệnh kèm: Thối hóa khớp gối(P)/ ĐTĐ typ Biến chứng: Bí tiểu cấp. .. tình trạng bí tiểu, tình trạng bí tiểu bệnh nhân xuất từ từ sau thời gian tiểu khó trước nên bí tiểu cấp + Bệnh nhân có tiểu khó tiến triển, sau bí tiểu khám hậu môn trực tràng thấy tiền liệt tuyến