Kết quả chung
Trong nghiên cứu này, chúng tôi điều trị u NBM xương hàm với phương pháp bảo tồn khi u nhỏ giúp giữ được khối lượng xương hàm tối đa, giảm khả năng mất hay thiếu xương. Trong quá trình phẫu thuật, phần xương lành xung quanh được loại bỏ ít nhất 1 cm. Can thiệp triệt để khi u có kích thước to (>3cm), hay liên quan đến những vị trí quan trọng như nền sọ, hay tái phát theo hướng dẫn hay khuyến cáo trên y văn [36], [41], [51], [129], [141]. Kết quả điều trị cũng được đánh giá dựa trên sự kết hợp của nhiều tiêu chí khác nhau về biến chứng cũng như sự lành thương nói chung sau mổ.
Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.11, bảng 3.26, 3.33 thấy đa số BN có kết quả tốt trong thời gian theo dõi, không phụ thuộc vào phương pháp điều trị. Điều này phù hợp với đa số báo cáo y văn. Hầu hết tác giả đều nhấn mạch đến các tiêu chí về dấu hiệu biến chứng và tái phát của bệnh để đánh giá kết quả này. Nguyễn T P Mai (2009) [10] thấy kết quả tốt chiếm đến 92,7%, số còn lại là trung bình (7,2%). Tương tự, Ooi A, Feng J và CS. (2014) [110] tại Singapore, thấy số BN có kết quả xấu chỉ chiếm 3,4%. Riêng tại Thổ Nhĩ Kỳ,
Haluk Vayvada và CS (2006) [154] thấy tỉ lệ BN có kết quả tốt đến 100%. Tuy nhiên khảo sát của tác giả này trên nhóm mẫu khá ít (11 BN) đồng thời đa số điều trị ở giai đoạn đầu với kích thước khá nhỏ. Theo các tác giả Gardner (1996) [41], Robert S. Verbin và CS (2001) [130] hay Infante Cossio P và CS (2013) [75] để kết luận hiệu quả điều trị u NBM xương hàm, cần theo dõi BN trong thời gian đủ dài, nhằm đánh giá tái phát, di căn.
Vấn đề tái phát
Phương pháp điều trị u NBM xương hàm là vấn đề còn gây tranh cãi giữa các phẫu thuật viên. Trong thời gian dài, nhiều thầy thuốc cho rằng do tính chất lành, nên chỉ cần khoét hay nạo u là đủ [20], [120], [139], [148]. Nếu tái phát, nó sẽ được mổ lại với phẫu trường nhỏ hơn tổn thương nguyên thuỷ ban đầu [53], [100], [104] nhưng thực tế cho thấy u này có khả năng xâm lấn tại chỗ, ung thư hoá hay di căn [24], [44], [86], nên nhiều tác giả có khuynh hướng can thiệp triệt để hơn. Kết quả nghiên cứu của Yi Li và CS (2012) [159] chỉ ra rằng tiên lượng bệnh liên quan chủ yếu đến phương pháp điều trị. Điều này cũng đồng nghĩa rằng những BN được can thiệp bảo tồn có tiên lượng xấu hơn so với nhóm can thiệp triệt để về mặt tái phát. Và như thế, điều trị tốt nhất nên cắt rộng u với phần xương xung quanh [36], [51], [85].
Chúng tôi cho rằng phẫu thuật bảo tồn xương hàm là phương pháp có thể được áp dụng đối với nhiều u NBM xương hàm nhưng không phải cho tất cả trường hợp. Dữ liệu cho thấy có 1 BN được điều trị bảo tồn (chiếm 1,7%, hay 25% trong nhóm BN được điều trị bảo tồn) có tái phát, và được can thiệp triệt để sau đó với kết quả mô bệnh học là ung thư NBM. Theo dõi sau 12 tháng, tất cả BN trong nghiên cứu này không có dấu hiệu bất thường. Nói cách khác có 75% BN được điều trị bảo tồn không tái phát có thể duy trì tính liên tục của xương hàm. Đồng thời, điều trị triệt để là biện pháp can thiệp quá mức (over treatment) nếu chúng ta chấp nhận nó là biện pháp thường quy [125], [134], [158]. Ước lượng nguy cơ tái phát thực sự khó, tuy nhiên, là chìa khoá để lập kế hoạch điều trị cho BN [85], [115], [159]. Trong nghiên cứu
này, số lượng BN trong nhóm điều trị bảo tồn xương hàm của chúng tôi ít nên cần có những nghiên cứu tiếp theo nhằm tăng giá trị kết luận điều này.
Bảng 4.7. Tái phát u theo phương pháp phẫu thuật qua một số báo cáo
Tác giả (năm báo cáo)
Bảo tồn Triệt để n (%) Tổng số BN Không tái phát n (%) Tái phát n (%) Không tái phát n(%) Tái phát n (%) Vongsa(2013) [157] 8 (22,2) 4 (11,1) 24 (66,7) 0 (0) 36 Chawla(2013) [123] 12 (16,9) 9 (12,7) 50 (70,4) 0 (0) 71 Siar (2012) [146] 32 (34,7) 10 (10,8) 42 (45,6) 8 (8,9) 92 França (2012) [57] 2(6,0) 3 (9,1) 27 (81,8) 1 (3,1) 33 Reichart(1995)[111] 558 (35,7) 162 (10,3) 695 (44,5) 149 (9,5) 1560 Ghandhi(2006) [66] 7 (25,0) 8 (28,5) 13 (46,5) 0 (0) 28 Fregnani (2010)[58] 39 (34,7) 8 (7,0) 49 (43,3) 17 (15,0) 113 Nakamura(2002)[100] 24 (30,7) 12 (15,3) 39 (50,0) 3 (4,0) 78 Yi Li (2012) [159] 52 (29,2) 45 (25,2) 80 (44,9) 1 (0,7) 178 Nghiên cứu này 14 (24,5) 1 (1,9) 42 (73,6) 0 (0) 57
Nhìn chung, u NBM xương hàm khi được điều trị bằng phương pháp bảo tồn có nguy cơ tái phát cao hơn (từ 11,7% đến 60%) so với điều trị triệt để (từ 0% đến 25,7%). Điều này đã được tổng kết và khẳng định qua kết quả khảo sát của chúng tôi và báo cáo y văn (bảng 4.6). Chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng phẫu thuật cắt đoạn xương hàm nên được áp dụng đối với những trường hợp u to (vì tính xâm lấn, có khả năng tái phát cao nếu bảo tồn). Đồng thời, thầy thuốc cũng nên lưu ý tránh sót u trong xương và mô mềm xung quanh ở trường hợp này. Vì theo nhận xét của Escande C và CS (2009) [53], tái phát có thể xảy ra ngay bên trong mảnh ghép tái tạo xương hàm nếu chưa lấy sạch mô bệnh đặc biệt khi u có dấu hiệu xâm lấn màng xương.
Bên cạnh đó, nhiều phẫu thuật viên còn đề nghị điều trị bảo tồn trước, sau đó chấp nhận phẫu thuật lấy phần thương tổn tái phát nhiều lần. Trong
báo cáo năm 2013 của Infante-Cossio P và CS [75] có nhiều BN được mổ u tái phát đến 40 lần. Cần lưu ý rằng điều này chỉ thích hợp với những trung tâm y khoa tại những nước tiên tiến như Pháp, nơi có thể theo dõi BN một cách dễ dàng [53]. Ngược lại với quan điểm của những thầy thuốc thuộc nhóm các nước đang phát triển, điều trị theo hướng triệt để ngay thì đầu nhằm giảm tái phát vì khó theo dõi bệnh [40], [89],[106]. Chúng tôi nhận thấy rằng tại Việt Nam, việc can thiệp đạt hiệu quả cao nhất khi áp dụng hai phương pháp này một cách thích hợp theo hướng tích hợp hai quan điểm can thiệp trên, có thể mang lại hiệu quả tốt nhất cho BN.
Hình ảnh X quang ngoài hỗ trợ phẫu thuật viên trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị còn có vai trò quan trọng đối với tiên lượng bệnh. Theo Sampson & Pogrel (1999) [136] và Chapelle và CS. (2004) [38], phim X quang có thể xác định mối liên hệ giữa tổn thương và xương lành thậm chí mô mềm xung quanh. Tính chất xâm lấn của bệnh có thể biểu hiện thông qua mức độ thấu hay cản quang ở bờ hay rìa của các hình ảnh trên phim X quang. Trong u NBM xương hàm, bệnh thường có hình ảnh thấu quang trên nền xương lành tính. Đồng thời, với những trường hợp bờ không rõ, bệnh tăng trưởng cao, tiên lượng xấu hơn [159] và có khả năng tái phát cao hơn.
Ngoài ra, tái phát là hiện tượng bệnh xuất hiện trở lại sau phẫu thuật mà nguyên nhân có thể do sót tế bào u, hay u mới xuất hiện tại chỗ. Điều này cần có thời gian theo dõi đủ dài nhằm đưa ra kết luận chính xác. Tác giả Su-Gwan Kim và CS (2001) [88] khi theo dõi 78 BN u NBM xương hàm ở Hàn Quốc, thấy có 15 (21,1%) trường hợp tái phát với thời gian theo dõi từ 2 đến 40 năm. Tương tự, theo Adeline VL. Và CS (2008) [16] tại Kenya, và Hertog D và CS (2012) [71] tại Hà Lan, thời gian tái phát tương ứng từ 6,5 đến 8,3 năm. Chúng tôi cũng đồng ý với nhiều báo cáo cho rằng khi điều trị u NBM xương hàm, cần phải theo dõi trong thời gian dài, ít nhất từ 5 đến 10 năm [45], [53],
[57], [66]. Theo dõi là một trong những nguyên tắt cần tuân thủ một cách chặt chẽ, liên tục nhằm phát hiện và can thiệp các trường hợp tái phát, mang lại kết quả tốt nhất cho BN.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị u NBM xương hàm, trong đó đặc điểm mô bệnh học là quan trọng. Một số tác giả tin rằng phẫu thuật triệt để nên được áp dụng đối với u NBM thể đặc/nhiều buồng nhằm tránh tái phát [77], [112], [130]. Các tác giả Gardner (1996) [41], Douglas R. Gnepp (2009) [47], Escande C và CS (2009) [53] đã đề nghị phân biệt u men thể đặc/nhiều buồng và một buồng trong quá trình chẩn đoán bệnh. Vì theo ông, tiên lượng cho u một buồng thường tốt hơn so với thể đặc/nhiều buồng sau khi cắt u có hay không kèm mài xương quanh. Điều này được chứng minh qua tỉ lệ tái phát u NBM xương hàm ở trẻ em được báo cáo thấp hơn so với người lớn và được giải thích là do đa số ở trẻ em là u thể một buồng [22], [29], [71], [141], [163].
Tuy nhiên, Hertog D và CS (2012) [71] lại báo cáo rằng tỉ lệ tái phát sau khoét tổn thương xảy ra đồng đều ở các dạng vi thể, gồm cả dạng một hay nhiều buồng. Điều này ngược lại với những kế luận trên cho rằng u NBM xương hàm dạng một buồng có tỉ lệ tái phát thấp hơn so với thể nhiều buồng và vì thế nên can thiệp với những biện pháp ít xâm lấn hay triệt để hơn [115]. Bên cạnh đó, u thể một buồng có đặc điểm vi thể dạng hướng tạng, tỉ lệ tái phát giống với u dạng đặc nếu chỉ khoét và nạo u [15]. Hiện tượng tái phát này cũng được giải thích bởi việc lấy u ra từng phần và gây sót u [71]. Khi tế bào u có dấu hiệu lan vào thành thương tổn, theo Ackermann và CS [15], phẫu thuật viên nên điều trị triệt để nhằm mang lại hiệu quả can thiệp cao nhất cho BN. Tuy nhiên, theo Reichart và CS. (1995) [111] và Gardner (1996) [63] điều cần lưu ý là dù thể một buồng có tiên lượng tốt khi khoét hay nạo u cũng có khoảng 15% trường hợp tái phát.
Ngoài ra cũng có mối liên quan chặc chẽ giữa hiện tượng tái phát và kiểu mô học của BN. Nghiên cứu của Escande C và CS (2009) [53] tại Pháp, cho thấy hầu hết tái phát xảy ra ở nhóm BN có dạng mô học là ống nang (42%) hay dạng hỗn hợp (51,6%). Điều này được đồng thuận bởi Yi Li và CS (2012) [159]. Bên cạnh đó, Hong và CS. (2007) [74] đã phát hiện mối tương quan khá chặc chẽ giữa tái phát, phương pháp điều trị và đặc điểm mô bệnh học. Phương pháp cắt u với lề an toàn và cắt đoạn xương hàm đều có thể lấy hết u, làm cho sự khác nhau của hiện tượng tái phát không có ý nghĩa. Cũng theo tác giả này, cắt u với lề an toàn dường như là phương pháp tốt nhất để điều trị u NBM xương hàm và điều trị bảo tồn thường thích hợp cho những trường hợp BN trẻ tuổi, dạng một buồng [74] giống với nhận định của chúng tôi trong nghiên cứu này.
Tóm lại, u NBM xương hàm là bệnh lý lành tính, phát triển chậm nhưng có khả năng tái phát cao. Hiện tượng này có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau như phương pháp điều trị, đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và thời gian theo dõi bệnh. Việc chọn lựa phương pháp can thiệp thích hợp cho BN, đồng thời theo dõi nhằm can thiệp những trường hợp tái phát kịp thời là yêu cầu quan trọng, cơ bản nhằm mang lại hiệu quả can thiệp cao nhất cho BN.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu u NBM xương hàm ở 57 BN tại Bệnh viện RHMTW Tp. HCM và Bệnh viện TWQĐ 108 trong 4 năm, chúng tôi có kết luận sau:
1.Đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
U NBM xương hàm có tỉ lệ nam, nữ tương ứng là 45,6% và 54,4%. Tuổi trung bình là 36,3 ± 14,5, thường gặp từ 31 đến 40 tuổi (31,6%). BN có lý do vào viện là gồ xương hàm đơn thuần (57,9%).
Đặc điểm lâm sàng
U NBM xương hàm có thời gian phát hiện bệnh trung bình thường từ 1 đến 5 năm (31,6%), ít gây đau (8,8%). Dấu hiệu thực thể chủ yếu là gồ tại chỗ (35,1%), 59,6% trường hợp gồ hai mặt xương, biến dạng mặt nhẹ (70,2%), một thuỳ (54,4%). Da tại chỗ bình thường chiếm 91,2%. Bệnh ở XHD chiếm 94,7%, đa số trường hợp (71,9%) không có dấu hiệu bóng nhựa, răng tương ứng bình thường chiếm 38,6% và có 59,6% khớp cắn đúng.
Đặc điểm X quang
U có biểu hiện X quang là tổn thương thấu quang đa hốc (50,9%), đường viền rõ không tụ cốt (57,9%), gồ mặt trong và ngoài xương hàm (42,1%). Kích thước trung bình trên phim X quang là 56,5± 24,9 mm, thường từ 5 đến 10 cm (52,7%). Đa số trường hợp phân bố ở vùng răng cối (40,4%) hay góc hàm, cành cao đến lồi cầu (36,8%). U gây tiêu chân răng theo chiều ngang (38,3%), nhưng có 72,3% không xô lệch răng.
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Về đại thể, u NBM đa số có dạng giống nang chiếm tỉ lệ 42,1%, tuổi trung bình của BN nhóm u đặc là 45,3 tuổi, thể giống nang là 27,3 tuổi. Về vi thể, u đặc/nhiều buồng chiếm 64,9%, thể một buồng là 26,3%, 1 BN (1,8%)
ung thư NBM. Mô học dạng ống nang và đám rối chiếm đa số với tỉ lệ tương ứng là 35% và 36,8%.
Biểu hiện nhuộm Ki-67 (Labelling Index)
Kết quả có 39 trường hợp được nhuộm hoá mô miễn dịch (Ki-67). Chỉ số biểu hiện này khá thấp (12,9±8,4%), đa số tế bào dương tính thuộc vùng rìa mẫu mô bệnh.
Có mối liên quan giữa đặc điểm đại thể, vi thể và độ biểu hiện Ki-67. U có đại thể hỗn hợp có chỉ số này là 17,8±9,8%, u đặc/nhiều buồng là 15±8,8%. Về vi thể, u dạng ống nang và đám rối có chỉ số cao nhất, tương ứng là 14,2±8,4% và 16,3±10,8%.
2. Kết quả điều trị u NBM xương hàm
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện điều trị bảo tồn 14 BN (24,6%) và triệt để 43 BN (75,4%). Trong đó có 30 BN có ghép xương, 5 BN đặt nẹp tái tạo XHD. Chúng tôi có kết luận như sau:
Kết quả điều trị
Trong mẫu nghiên cứu, có 1/4 (25%) BN được điều trị bảo tồn tái phát và chuyển thành ác tính, được phẫu thuật triệt để sau đó, theo dõi chưa phát hiện bất thường.
Kết quả sớm sau mổ, kết quả tốt, khá, kém có tỉ lệ tương ứng là 59,7%, 29,8% và 10,5%. Sau 6 tháng có sự cải thiện đáng kể, tỉ lệ này là 70,2%, 26,3% và 3,5%.
Kết quả sau 12 tháng, số BN có kết quả tốt là 87,8%, khá là 12,2%, không có BN nào có kết quả kém. Kết quả điều trị trong nghiên cứu này không liên quan đến phương pháp điều trị bệnh nhân.
Biến chứng và di chứng
Chảy máu và nhiễm trùng sau mổ thường ở nhóm bệnh nhân cắt đoạn và ghép xương không mạch nuôi với tỉ lệ tương ứng là 25% và 37,5%. Tê
lưỡi sau mổ, 6 tháng và 12 tháng có tỉ lệ tương ứng là 29,6%, 13% và 7,5%. Liệt cơ hãm môi dưới có thể xảy ra sau mổ, cải thiện sau 6 và 12 tháng, tỉ lệ tương ứng là 27,8%, 13% và 5%.
Trong 30 BN có ghép xương, chúng tôi theo dõi sau 6 tháng, sau 12 tháng có 25 BN tái khám. Kết quả ghép xương tốt 92%, không có biến chứng hay di chứng nào đáng kể. Kết quả lành xương ghép xương không liên quan đến phương pháp điều trị.
Tóm lại, qua nghiên cứu 57 BN u NBM xương hàm chúng tôi nhận thấy tổn thương có những đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh đặc trưng của bệnh lý lành, phát triển chậm. Mức độ hoạt động của tế bào u (qua biểu hiện của Ki-67 khi nhuộm) kém. Khi can thiệp phẫu thuật bệnh lý này hợp lý có thể mang lại hiệu quả cao, không thấy trường hợp tái phát nào trong thời gian theo dõi./.
KIẾN NGHỊ
Từ nghiên cứu 57 BN u NBM xương hàm tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Tp. HCM và Bệnh viện TWQĐ 108 trong 4 năm, chúng tôi có một số kiến nghị sau:
1. Tiếp tục thu thập thông tin về bệnh lý u NBM xương hàm trong phạm vi toàn quốc nhằm có số liệu với mẫu lớn hơn đồng thời theo dõi trong thời gian dài hơn (ít nhất 5 đến 10 năm) nhằm phát hiện tái phát bệnh.
2. Tiến hành áp dụng những kỹ thuật, ghép xương, vi phẫu đồng thời tái tạo xương hàm bằng những biện pháp khác như kéo dãn xương, ghép xương có máng hướng dẫn lành thương nhằm phục hồi lại những khuyết hổng sau khi cắt đoạn xương hàm do u NBM.
3. Tiến hành khảo sát, nghiên cứu về hoá mô miễn dịch, khảo sát một số chất chỉ điểm khác như PCNA, các cytokeratin, vimentin, smooth muscle actin, CD34, S100…nhằm nâng cao khả năng chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Bên cạnh đó, cần định hướng tiếp tục nghiên cứu về sinh học phân tử của bệnh, tìm những biến đổi liên quan đến hệ gene gây bệnh.
4. Thực hiện kỹ thuật cắm implant và phục hình răng giả trên implant đối với bệnh nhân có khuyết hổng và ghép xương nhằm tái lập chức năng ăn nhai và thẩm mỹ tốt nhất cho bệnh nhân.
DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC