1.4.1.Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm chung của u
Tuổi
U men xương hàm là u có nguồn gốc biểu mô có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên, thường gặp ở tuổi trung niên [24], [47], [85], [102]. Khi khảo sát 445 u men xương hàm ở Trung Quốc, Lu (1998) [94] thấy tuổi trung bình thường gặp nhất là 31,4 tuổi. Tương tự Odukoya (1995) [106] đã nghiên cứu trên 169 trường hợp bệnh này cũng có cùng kết luận trên. Tuy nhiên, Nakamura và Cs (2002) [100] thấy rằng bệnh thường hay gặp ở BN có tuổi trung bình là 34 tuổi. Riêng tại châu Mỹ Latin, theo tác giả Ledesma-Montes (2007) [92], BN có tuổi trung bình trẻ hơn (26,6 tuổi).
Tại Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc (2000) [9] là 29,4. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương (2009) [10] trên 62 BN u men XHD cho thấy 71% trường hợp có lứa tuổi thường gặp là 15- 34. Tại Tp. Hồ Chí Minh, tác giả Huỳnh Đại Hải (2000) [5] quan sát thấy tuổi BN nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất 76 tuổi, lứa tuổi trung bình từ 21- 40 tuổi chiếm 52%.
Sự phân bố u trên xương hàm
Theo y văn, u NBM thường gặp ở XHD và hiếm ở XHT [47], [85], [115], [121]. Theo Ledesma (2000) [91], Eric R. Carlson (2004) [51], u xuất hiện ở XHD chiếm 85%, trong khi chỉ 15% ở XHT. Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy u NBM XHD chiếm tỉ lệ từ 86% đến 91%, trong khi XHT từ 9% đến 14% [5], [9].
Sự phân bố u trên các vị trí của xương hàm cũng khác nhau. Nguyễn Đình Phúc (2000) [9], nghiên cứu trong 30 trường hợp u men thấy vùng góc hàm chiếm 40%, tiếp đến là vùng cành ngang (23,3%), không có trường hợp nào xuất hiện ở vùng cành cao. Như vậy, trong các vị trí u men thường hay xuất hiện, vùng góc hàm nhiều hơn cả, điều này được giải thích như sau [10], [85], [115]: (1) Vị trí có nhiều tế bào biểu mô của lá răng còn sót lại, dưới tác nhân kích thích nào đó, tế bào này dễ trở nên hoạt động và gây bệnh; (2) Là nơi thường xuất hiện những rối loạn mọc răng khôn, là yếu tố kích thích, tạo u; (3) Cũng là nơi dễ bị viêm nhiễm, đồng thời có nhiều kích thích biểu mô bị vùi, kẹt và sinh u.
Biểu hiện lâm sàng
U men là u lành tính, có nguồn gốc từ biểu mô tạo răng, có biểu hiện lâm sàng thường dạng âm thầm, không đau, không triệu chứng rõ rệt, làm đa số BN không phát hiện sớm và thường đến khám ở giai đoạn muộn [10], [47], [85], [102]. Theo y văn, thường tiến triển qua 3 giai đoạn:
* Giai đoạn sớm
Giai đoạn này, bệnh mới xuất hiện, thường có biểu hiện âm thầm, tiến triển rất chậm và gần như không gây nên khó chịu nào đối với BN. Đây được
Hình 1.7. Sự phân bố u trên xương hàm
xem là giai đoạn “im lặng” của bệnh. BN thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ, hay chụp phim X quang kiểm tra. Trong giai đoạn này BN cần được khám cẩn thận vì hình ảnh trên phim X quang thường không chính xác và khó phát hiện được các tổn thương nhỏ, dạng nang, đa buồng. BN chậm mọc răng khôn hay các răng hàm nhỏ cũng là một trong những dấu hiệu thường gặp trong việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.
* Giai đoạn tiến triển
Giai đoạn bệnh phát triển, xâm lấn theo mọi hướng. Biểu hiện thường thấy là biến dạng và phá hủy xương, đồng thời xâm lấn các cấu trúc xung quanh như tiêu chân răng, ảnh hưởng TK, … và gây một số triệu chứng. Tuy vậy, các dấu chứng này vẫn không phải là điển hình của bệnh. Khi u phát triển đủ lớn thường gây ra các biến dạng, mất cân đối khuôn mặt và BN thường than phiền về các vấn đề thẩm mỹ. Trong miệng, có thể xuất hiện các dấu hiệu gồ ngách tiền đình, hiếm khi lấp đầy sàn miệng, làm lung lay các răng trên u, có thể di lệch gây tình trạng sai khớp cắn.
* Giai đoạn nặng
Đây là giai đoạn u có triệu chứng rầm rộ. Lúc này, kích thước khối u thường lớn, có thể lan ra mô xung quanh. Mặt BN biến dạng nghiêm trọng. Bề mặt có thể phân thùy, lạo xạo, sờ mềm dưới tay. Niêm mạc miệng có thể loét, in dấu các răng đối diện, răng tương ứng lung lay, di lệch và BN có sai khớp cắn. Thỉnh thoảng có những đợt bội nhiễm, sưng, đau, dò mủ [129]. Khi vỏ xương đã bị phá hủy, có thể nhìn thấy dịch có màu hơi xanh xuyên niêm mạc, chọc hút dịch thấy màu vàng chanh hoặc lẫn máu, thỉnh thoảng phát hiện
cholesterol. BN có thể há miệng hạn chế, dị cảm môi dưới tuy hiếm gặp do u có quá lớn, xâm lấn ống răng dưới. Thỉnh thoảng, gãy xương bệnh lý có thể xảy ra. U nói chung không xuất hiện hạch vùng, trừ phi hạch bị viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính kéo dài [42], [112], [130].
X quang thường quy kết hợp với chụp cắt lớp điện toán (CT-Scanner)
là một trong những phương tiện cận lâm sàng có giá trị giúp chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Phim X quang cung cấp thông tin về kích thước, vị trí, mối liên quan của tổn thương trong không gian 2, 3 chiều với các cấu trúc xung quanh. Độ cản quang, phản ứng mô xung quanh, hình dạng và tính chất bờ thương tổn cũng được khảo sát [96], [147], [149].
Hình 1.8. Hình u men trên phim panorama
Nguồn: MacDonald-Jankowski và CS. (2004) [96]
Hình A: Thấu quang một hốc, bờ rõ, đẩy lệch R khôn về phía bờ dưới XHD. Hình
B: Thấu quang dạng hốc, có chứa thân R khôn trong u, có hiện tượng tiêu chân R cối kế cạnh. Hình C: Thấu quang dạng hốc, bờ rõ, qua đường giữa, đẩy lệch R45.
Hình D: Thấu quang nhiều hốc tại cành ngang trái đến cằm, hình ảnh tổ ong tại vị
trí R cối nhỏ.
A
B
C
U NBM có hình ảnh khác nhau trên phim X quang tuỳ giai đoạn phát triển của bệnh, sự xâm lấn mô xung quanh. Trong giai đoạn sớm, u có đặc trưng là thấu quang đồng nhất, một buồng. Trong giai đoạn muộn hơn, bên trong có những buồng thấu quang khác nhau, nhiều vách ngăn. Các vách này dạng cong rõ trên phim, đôi khi tạo hình ảnh tổ ong (honeycomb), bọt xà phòng (soap bubble). Lúc đó u có thể chiếm toàn bộ cành ngang, kể cả cành đứng XHD, hay một nửa XHT [18], [52], [147], [152].
CT-scan và MRI cho hình ảnh rõ nét, cung cấp những thông tin có giá trị trong chẩn đoán bệnh. CT-scan không những giúp chẩn đoán bệnh lý, mà còn giúp định hướng can thiệp điều trị trong những trường hợp u xâm lấn nhiều vào các vùng lân cận như sàn miệng, hố thái dương hay vùng dưới hàm. MRI còn giúp xác định thương tổn trong mô mềm, đặc biệt những trường hợp u tái phát. Sự kết hợp CT-scan và MRI rất hữu ích trong các trường hợp bệnh tái phát hay lan ra mô mềm [18], [52], [96], [147].
Hình 1.9. Biểu hiện u trên phim X quang
Như vậy, u men xương hàm có hình ảnh thể hiện trên phim X quang tuỳ vào giai đoạn và loại bệnh [152]:
U men đặc/đa buồng (solid/multicystic ameloblastoma)
Thấu quang dạng đơn hốc (unilocular) tròn, hình oval hay đa hốc. Bờ rõ, bờ xương có hiện tượng tăng khoáng (sclerotic) hay không, bờ
xương mỏng, gồ xương.
Mất bờ xương, có thể xâm lấn mô mềm xung quanh, tiêu chân răng. Thường gặp ở XHD (80% trường hợp) hơn XHT. Chủ yếu gặp ở vùng
răng cối và cành cao.
T1-weight MRI: tín hiệu trung bình (intermediate signal).
T1-weighted post-Gd MRI: Có hình ảnh tăng tương phản phần đặc.
Hình 1.10. Biểu hiện u trên phim CT-Scanner
(Nguồn: More C, Tailor M và CS. (2012) [99])
Hình cho thấy u bên phải BN, xâm lấn mặt ngoài và trong XHD, màng xương mỏng. Trên lát cắt 3-D thấy có hiện tượng huỷ xương ở XHD và một phần XHT.
U men một buồng
Thể bệnh này chiếm 5-15% trong tổng số u men. Tuổi trung bình thấp hơn u men dạng đặc/đa buồng.
Thường gặp vùng răng cối lớn ở XHD. Thường dạng thấu quang một hốc.
80% có liên quan đến răng khôn hàm dưới không mọc được. Có hình ảnh giống với nang thân răng.
U men dạng dây chằng xơ
- Tỉ lệ bệnh xuất hiện ở XHD: XHT là 1:1. - Ít hơn 10% xuất hiện ở vùng răng cối XHD.
- Khoảng 50% trường hợp có hình ảnh vừa thấu quang vừa cản quang vì có hiện tượng tái tạo xương hàm.
- Một số trường hợp có bờ không rõ.
1.5. Phân loại u men
U men là u có nguồn gốc từ biểu mô tạo răng, đã được phát hiện hơn 150 năm, do Cusack và Cs vào năm 1827 [115], [120]. Đến nay, với sự phát triển về các phương tiện chẩn đoán, cũng như ngành GPB, hoá sinh, phân loại bệnh đã liên tục được chỉnh lý, bổ sung. Phân loại đầu tiên do Broca, người Pháp đưa ra vào năm 1867, chia 2 loại u: có nguồn gốc từ răng và không có nguồn gốc từ răng, u men thuộc nhóm có nguồn gốc từ răng [115], [120]. Từ đó có nhiều phân loại khác được nêu bởi nhiều tác giả như: Bland-Sutton (1888), Robinson (1945), Thoma và Goldman (1946) nhằm giúp các nhà lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh có thể xác định bệnh, lập kế hoạch điều trị hợp lý [92], [102], [118], [120].
Năm 1958, Pindborg và Clausen lần đầu nêu phân loại u vùng hàm mặt với u men là loại có nguồn gốc biểu mô mầm răng một cách khá hoàn chỉnh [26], [120]. Đến 1967, WHO dựa vào tài liệu này để đưa ra phân loại u hoàn
chỉnh hơn. Sau đó, phân loại u của WHO năm 1972 được xem là phổ biến nhất, dựa chủ yếu vào cấu trúc mô học của bệnh để phân biệt các thể bệnh, giúp thầy thuốc thống nhất chẩn đoán và điều trị bệnh. Năm 1978, Batsakit và Regezi đã phân loại chi tiết hơn [85]. Tuy nhiên các phân loại trên không phù hợp với nhiều trường hợp lâm sàng [62], [118], [120], [148].
Đến 1992, WHO lại hiệu chỉnh và đưa ra phân loại đầy đủ hơn. Phân loại này, ngoài cơ sở hình ảnh mô bệnh học, còn dựa vào dịch tể học, lâm sàng cũng như là X quang. Tuy nhiên có nhiều trường hợp không ứng dụng được trên lâm sàng [118]. Ellis và CS (1991) cũng đã cải tiến phân loại của WHO (1972) và đưa ra phân loại Armed Forces Institute of Pathology
(AFIP). Năm 1996, Ellis và Auclair bổ xung phân loại AFIP, tuy nhiên nó khá phức tạp, ít được áp dụng trên lâm sàng [130]. Ngày 19 tháng 07 năm 2003, WHO đã mở hội nghị tại Lyon (Pháp) và thống nhất xếp loại u men xương hàm. Từ đó phân loại này được áp dụng rộng rãi [62], bao gồm:
U NBM đặc/nhiều buồng (solid/multicystic ameloblastoma). U NBM dây chằng xơ (desmoplastic ameloblastoma).
U NBM thể một buồng (unicystic ameloblastoma).
U NBM ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma).
U NBM ác tính và ung thư biểu mô NBM (malignant ameloblastoma và ameloblastic carcinoma).
U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng
U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng (solid/multicystic ameloblast- oma) được định nghĩa là u có nguồn gốc biểu mô tạo răng ở xương hàm, to chậm, xâm lấn tại chỗ, tái phát cao nếu không được điều trị đúng mức, tuy nhiên không có khuynh hướng di căn xa [41], [77], [92]. Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên, thường từ 30-60, hiếm gặp dưới 20 tuổi [62], [148]. Rối loạn điều hoà của một số genes trong quá trình phát triển răng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [26], [112].
U có đặc điểm phát triển âm thầm, thường một khối sưng với nhiều kích thước khác nhau trong xương hàm. Triệu chứng đau và dị cảm hiếm gặp. X quang có hình ảnh thấu quang một hay nhiều buồng giống nang, thỉnh thoảng có bờ dạng vỏ sò và hiện diện răng ngầm hay mầm răng bên trong u. Tiêu chân răng trên u thường gặp. Chẩn đoán phân biệt khó nếu chỉ dựa vào lâm sàng và X quang [18], [52], [147], [149].
U men đặc lan rộng bằng cách thâm nhập xuyên khoang tủy xương, có thể đâm thủng vỏ xương. Cuối cùng hủy vỏ xương và xâm lấn mô mềm xung quanh. Ở phần sau xương hàm trên, u có thể lan xoang hàm, đôi khi sàn sọ.
Điều trị bao gồm cắt bỏ u với lề an toàn ở mô liên quan. Sau điều trị, cần theo dõi BN ít nhất trong 10 năm. Tổn thương ở sau XHT có tiên lượng xấu nhất. Xạ trị không được khuyến cáo đối với thể bệnh này vì không có tác dụng rõ, đồng thời có khả năng chuyển sản ác tính.
U nguyên bào tạo men dạng dây chằng xơ
U NBM dạng dây chằng xơ (desmoplastic ameloblastoma) được định nghĩa là một biến thể của u men bào men với hình thái lâm sàng, X quang và mô bệnh học đặc trưng [102]. Thể bệnh này giống như U NBM dạng đặc về đặc điểm tuổi và giới. Thường gặp vùng cằm. Biểu hiện lâm sàng thường phồng xương không đau. Phim X quang cho thấy có 50% trường hợp biểu hiện vừa thấu quang vừa cản quang với bờ không rõ, giống tổn thương sợi- xương (fibro-osseous lesion). Tiêu chân răng liên quan và tạo xương có thể gặp trong một số trường hợp [62]. Về điều trị và tiên lượng giống như thể u NBM đặc/nhiều buồng.
U nguyên bào tạo men thể một buồng
U NBM thể một buồng (unicystic ameloblastoma) được định nghĩa là dạng biến đổi của u men với đặc điểm giống nang. Bệnh còn được gọi là u men tạo nang (cystogenic ameloblastoma). Thể bệnh này liên quan đến răng
kẹt hay không mọc, độ tuổi từ 16 - 35, trẻ hơn so với nhóm BN thuộc u men đặc. Có 5-15% tổng số u men là thể bệnh này, 90% ở XHD, vị trí thường gặp là vùng răng sau [26]. Một số trường hợp phát triển âm thầm không triệu chứng, một số biểu hiện phồng xương. X quang là một buồng thấu quang bờ rõ, bao thân răng ngầm. Tiêu chân răng thường thấy. Chẩn đoán lâm sàng và X quang thường nhầm với nang thân răng [130], [147].
Điều trị thường là cắt hay nạo u (enucleation), với chẩn đoán lâm sàng là nang thân răng, nhưng kết quả chẩn đoán GPB là u men thể một buồng. Thông thường, không cần điều trị thêm nửa vì mô bệnh không có khuynh hướng lan ra xương hay mô xung quanh. Tuy nhiên, theo dõi nhóm BN này là cần thiết do khả năng tái phát của bệnh cao hơn so với nang xương hàm.
U nguyên bào tạo men thể ngoại biên
U NBM thể ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma) chính là u đặc/nhiều buồng nằm ngoài xương hàm [62]. Bệnh được báo cáo lần đầu bởi Kuru (1911). Tuy nhiên, Stanley và Krogh (1959) là những tác giả đầu tiên mô tả chi tiết một trường hợp u NBM men ngoại vi [10]. Bệnh này chiếm từ 1-10% trong tổng số u men [47], [102]. Có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi từ 9- 92, tỷ lệ nam: nữ là 1,9:1 [117]. Bệnh khu trú ở lợi hoặc niêm mạc xương ổ vùng mất răng. Thường ở XHD, tỷ lệ XHD:XHT là 2,4:1 [164]. Biểu hiện lâm sàng là khối u bề mặt nhẵn, một hay nhiều thuỳ. Cấu tạo là mô liên kết bao phủ biểu mô. Trường hợp hiếm là u men trong xương xâm lấn vào lợi, hợp nhất biểu mô lợi tạo u lồi ra giống u men dạng dây chằng xơ [164], [117].
U men ác tính và ung thư biểu mô nguyên bào men
U nguyên bào men ác tính và ung thư nguyên bào men (malignant ameloblastoma và ameloblastic carcinoma) hiếm gặp. Thường loại này chuyển dạng ác tính rất khó để xác định nhưng hầu như nhỏ hơn 1% tổng số u men [102]. Thông thường u men chuyển dạng ác tính khi bệnh kéo dài, lan rộng, đã được phẫu thuật nhiều lần, xạ trị [47].
U men ác tính (malignant ameloblastoma)
Nên dùng thuật ngữ này cho u có GPB là u men, ở cả khối u nguyên phát và di căn [102]. Bệnh giới hạn ở XHD, tỉ lệ XHD: XHT là 8:1, di căn một ổ. Tỉ lệ di căn phổi chiếm 75%, hạch 15%. Tuổi trung bình thường gặp là 30.5, tuy nhiên 1/3 BN trẻ hơn 20 tuổi [155], [164]. Điều trị là phẫu thuật cắt rộng, đặc biệt cắt đến lề an toàn tại vị trí nguyên phát và di căn. Nếu không thể mổ tại vị trí di căn, cần xạ trị bổ túc. Hoá trị thường không tác dụng, tuy nhiên vẫn có một số trường hợp có đáp ứng [47], [164].
Ung thư biểu mô nguyên bào men (ameloblastic carcinoma)