Chương 3 KẾT QUẢ
3.2. Phân tích sử dụng thuốc
3.2.5. Phân tích sử dụng metformin
3.2.5.1. Lựa chọn metformin
Trong 172 bệnh nhân được chỉ định metfomin trong phác đồ điều trị chúng tôi nhận thấy:
CCĐ với metformin Số lượng BN (%)
Phù hợp với CCĐ 120 (69,8)
Không phù hợp Suy tim 44 (25,6)
Nhồi máu cơ tim gần đây 8 (4,6)
Tổng (n= 172)
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn metformin phù hợp với CCĐ của metformin chiếm tỷ lệ lớn 69,8%. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được lựa chọn metformin không phù hợp theo hướng dẫn sử dụng của metformin. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim được lựa chọn metformin ngay trong phác đồ điều trị ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao 25,6%. Có 8 bệnh nhân nhồi máu cơ tim được chỉ định dùng metformin.
3.2.5.2. Giám sát sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của bệnh nhân
Trong tổng số 172 bệnh án ghi nhận sử dụng metformin có 131 bệnh nhân được giám sát chức năng thận trong quá trình điều trị. Đánh giá sự thay đổi chức năng thận trên bệnh nhân dùng merformin chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.20. Metformin và chức năng thận của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Nồng độ creatinin Số BN Tỷ lệ (%) Hiệu chỉnh liều metformin
Nồng độ creatinin máu ≤ 130 µmol/L
trong suốt quá trình điều trị. 101 77,1
Không cần chỉnh liều Nồng độ creatinin máu thay đổi từ nhóm
> 130µmol/L nhóm ≤ 130 µmol/L 13 9,9
Cần chỉnh liều metoformin Nồng độ creatinin máu thay đổi từ nhóm ≤
130 µmol/L nhóm > 130µmol/L 5 3,8
Nồng độ creatinine máu thay đổi giữa
dùng metformin
Nồng độ creatinin máu > 130µmol/L và <
150µmol/L trong suốt quá trình điều trị. 1 0,8
Nồng độ creatinin máu ≥
150 µmol/L trong suốt quá trình điều trị. 3 2,3 Dừng thuốc
Tổng 131
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân có nồng độ creatinine ≤ 130 µmol/L trong suốt quá trình điều trị chiếm tỷ 77,1 % - liều metformin không cần hiệu chỉnh. Trường hợp bệnh nhân thay đổi chức năng thận trong quá trình điều trị từ nhóm > 130µmol/L nhóm ≤ 130 µmol/L, 9/13 bệnh nhân được lựa chọn metformin khi chức năng thận đã ổn định. Các trường hợp bệnh nhân có sự thay đổi chức năng thận trong quá trình điều trị còn lại, liều metformin đều không được điều chỉnh.
3 bệnh nhân có nồng độ creatinin máu ≥ 150 µmol/L, 1 bệnh nhân có nồng độ creatinin máu > 130µmol/L và < 150µmol/L trong suốt quá trình điều trị. Cả 4 bệnh nhân đều không được chỉnh liều và mức liều duy trì là 1,7g. Tuy nhiên, cả 4 bệnh nhân đều được giám sát chức năng thận chặt chẽ trong quá trình sử dụng metformin và có 1 bệnh nhân chỉ sử dụng metformin trong ngày đầu tiên và chuyển sang chỉ sử dụng insulin trong suốt quá trình điều trị.
Ghi nhận quá trình hiệu chỉnh liều metformin thì có 17 bệnh nhân có liều metformin được hiệu chỉnh, những bệnh nhân này đều có nồng độ creatinin ≤ 130 µmol/L, trường hợp này liều metformin được hiệu chỉnh để đạt mục tiêu điều trị.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Khảo sát sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân
4.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong số 249 bệnh nhân được ghi nhận về tuổi, tất cả đều có tuổi lớn hơn 40 - đặc điểm này phù hợp với đặc điểm của bệnh ĐTĐ typ 2 có tuổi khởi phát trên 40 tuổi [10]. Trong đó, số bệnh nhân cao tuổi (≥ 65) chiếm tỷ lệ cao 63,5%. Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Phan Thị Hoài Phương tại bệnh viện Trung Ương Huế (63,7%) [9], và cũng phù hợp với xu hướng gia tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi trên thế giới. Trên nhóm bệnh nhân người cao tuổi có sự suy giảm chức năng tụy, sự thay đổi quá trình chuyển hóa glucose - tiến hành song song với tuổi, và tăng đề kháng insulin – cơ chế của ĐTĐ typ 2. Hơn nữa, sự già hóa dân số và xu hướng gia tăng tỷ lệ người béo phì làm tỷ lệ dân số mắc bệnh ĐTĐ ngày càng tăng ở nhóm người cao tuổi [78]. Trên thế giới, dự đoán từ năm 2000-2030 tỷ lệ người cao tuổi (≥ 65) bị đái tháo đường sẽ tăng gấp đôi. Ở Mỹ, 14% dân số bị ĐTĐ typ 2 và nhóm bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất. Ước tính đến năm 2050 có 26,7 triệu người Mỹ thuộc nhóm người cao tuổi sẽ có triệu chứng của ĐTĐ typ 2, tỷ lệ này tăng lên đến 33% [24],[27]. Còn tại Pháp, từ năm 2000-2009, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ là 14,2 % với nhóm tuổi 65-74; 19,7 với nam và 14,2 với nữ ở nhóm tuổi 75-79.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh ĐTĐ typ 2 nhiều hơn nữ (61,45% và 38.55%). Tỷ lệ này trái ngược với một số nghiên cứu trong nước, như nghiên cứu của Đào Mai Hương tại bệnh viện Bạch Mai với nữ 57,5% và nam 42,5% [9], Phan Thị Hoài Phương tại bệnh viện Trung Ương Huế với nữ 70,4% và nam 29,6% [12], Hoàng Thái Hòa tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang với nữ 57,84% và nam 42,16% [8]. Nguyên nhân có thể do đặc thù của bệnh viện là bệnh viện quân đội với tỷ lệ nam nhiều nữ. Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào vùng dân cư. Ảnh hưởng của giới tính đến bệnh ĐTĐ
không theo quy luật nào, nó phụ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống và mức độ béo phì [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN bị ĐTĐ trong vòng hơn 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 35,7%. Tỷ lệ này phù hợp với đặc điểm tuổi của bệnh nhân với phần lớn là bệnh nhân cao tuổi. Việc kiểm soát đường huyết không tốt trong thời gian dài sẽ dẫn tới các biến chứng trầm trọng của bệnh ĐTĐ và tần suất xuất hiện các biến chứng sẽ tăng dần theo thời gian mắc bệnh, vì vậy yếu tố thời gian mắc bệnh cần được xem xét trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN được phát hiện ĐTĐ trong 5 năm trở lại đây cũng chiếm một tỷ lệ khá cao 31,4%, trong đó chỉ có 30 bệnh nhân mới được chẩn đoán phát hiện ĐTĐ. Nguyên nhân có thể do trong những năm gần đây bệnh ĐTĐ rất được quan tâm, với nhiều chương trình giáo dục phổ biến kiến thức bệnh và khám định kỳ cho người bệnh.
Đái tháo đường typ 2 là bệnh diễn biến âm thầm, BN khi được phát hiện có biểu hiện bên ngoài bình thường và thường đi khám vì những căn bệnh khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân vào viện với nguyên nhân ban đầu do đường huyết tăng cao và biến chứng của ĐTĐ chiếm tỷ lệ nhỏ, phần lớn bệnh nhân vào viện do bệnh tim mạch chiếm 77,2%. Điều này cũng phù hợp với đặc điểm của bệnh viện không có khoa nội tiết, bệnh nhân được chuyển về khoa nội tim mạch - là khoa điều trị tim mạch là chính, bệnh nhân điều trị ĐTĐ typ 2 là bệnh mắc kèm của bệnh tim mạch.
4.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Thể trạng của bệnh nhân
Những người béo phì thường có nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 cao hơn những người có cân nặng bình thường. Tại Mỹ, tỷ lệ người có triệu chứng ĐTĐ ở nhóm người béo phì có BMI 25-29,9, BMI 30-30,9 và BMI ≥ 40 cao gấp lần lượt 1,59; 3,44 và 7,37 lần so với nhóm người có cân nặng bình thường [60]. Hơn nữa, những người béo phì kèm ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người béo phì không bị ĐTĐ.
Và xấp xỉ 80% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hoặc thừa cân nặng hoặc béo phì [66]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có BMI < 25 chiếm 75,5%, BMI ≥ 25 là 24,5% trong tổng số 224 bệnh nhân được ghi nhận chiều cao và cân nặng. BMI trung bình là 20,43 ± 7,42 – thuộc nhóm chỉ số BMI bình thường. Kết quả này có thể do đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ lớn 63,5%, đồng thời do sự khác biệt về chủng tộc, hoàn cảnh sống và thói quen ăn uống của người Việt Nam.
Biến chứng và bệnh lý mắc kèm
Trong mẫu nghiên cứu có tới 94% bệnh nhân có ít nhất một bệnh mắc kèm cùng với bệnh lý ĐTĐ khi nhập viện. Trong đó, các bệnh lý về tim mạch, THA là các bệnh lý thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ thường có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, và bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong sớm trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Kết quả phân tích 102 nghiên cứu tiến cứu trên 698.782 bệnh nhân nhận thấy rằng bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ về bệnh mạch vành, đột quỵ và tử vong cao gấp đôi so với bệnh tim mạch khác [31]. Nguy cơ gặp bệnh tim mạch sẽ cao hơn khi bệnh nhân có kèm THA, và tăng gấp 4 lần ở bệnh nhân vừa bị ĐTĐ kèm THA so với bệnh nhân bị ĐTĐ nhưng không kèm THA [38]. THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ so với người không có ĐTĐ. Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể xuất hiện tăng huyết áp ngay tại thời điểm chẩn đoán (chiếm 50%) hoặc ngay cả trước khi có sự tiến triển của tăng đường huyết. Khoảng 20 - 60% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ bị bệnh THA tùy thuộc vào độ tuổi, dân tộc và thể trạng của bệnh nhân [63]. Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và tương quan chặt chẽ với các bệnh mạn tính khác. Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ typ 2 [13]. Vì vậy, trong các hướng dẫn điều trị ĐTĐ hiện nay, điều trị ĐTĐ bao gồm cả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân bên cạnh việc kiểm soát glucose máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân bị THA chiếm tỷ lệ cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước là 74,7%, so với nghiên cứu của Đào Thị Dừa có tỷ lệ là 50% [6], nghiên cứu của Tạ Văn Bình 27,6% [1]. Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại khoa Nội tim mạch với đa số là bệnh nhân tim mạch và huyết áp, có độ tuổi trung bình cao và thời gian mắc bệnh dài.
4.1.1.3. Các chỉ số cận lâm sàng lúc bệnh nhân mới nhập viện
Đường máu lúc đói (FPG) và HbA1C.
FPG và HbA1C là hai xét nghiệm đặc trưng và quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2, là mục tiêu điều trị chính trong ĐTĐ typ 2. Chỉ số HbA1C được xét nghiệm trên cả bệnh nhân có tiền sử và bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2. Trên đối tượng bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ, HbA1C cho phép xác định hiệu quả kiểm soát đường máu của bệnh nhân trong 2-3 tháng gần đây. Còn trên bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, HbA1C sẽ giúp phân biệt các trường hợp tăng glucose máu khác như tăng glucose máu do stress. Nhiều nghiên cứu đã chỉ rằng việc kiểm soát đường máu tốt bằng cách đưa HbA1C càng gần về giới hạn bình thường sẽ hạn chế được các biến chứng nghiêm trọng của ĐTĐ đặc biệt là các biến chứng tim mạch. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị HbA1C là khác nhau trên từng đối tượng bệnh nhân, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, thời gian mắc bệnh, thể trạng và các bệnh mắc kèm. Hơn thế, kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt đặc biệt ở người cao tuổi sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm nhận thức do nguy cơ hạ đường huyết [68]. Như vậy, mục tiêu điều trị HbA1C nên cá thể hóa trên từng đối tượng bệnh nhân. Và để tránh nguy cơ hạ đường huyết việc giám sát đường máu của bệnh nhân bằng chỉ số FPG trong quá trình điều trị là rất quan trọng. Chỉ số FPG không chỉ giúp bác sĩ đánh giá tình trạng hiện tại của bệnh nhân, từ đó đưa ra phương pháp điều trị hợp lý để đạt được mục tiêu điều trị. FPG còn giúp bác sĩ kịp thời điều chỉnh chế độ ăn cho bệnh nhân, lựa chọn thuốc và mức liều phù hợp để hạn chế được nguy cơ hạ đường huyết.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các chỉ số FPG và HbA1C được xác định trên phần lớn các bệnh nhân vào nhập viện, tỷ lệ tương ứng 96,4% và 100%. Mức glucose máu FPG và HbA1C của bệnh nhân lúc mới nhập viện đều khá cao, giá trị trung bình tương ứng là 14,82 ± 9,78 mmol/l và 8,33 ± 2,48 mmol/l. Nguyên nhân có thể do phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm. Đồng thời, trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, bệnh nhân phải nhập viện điều trị chỉ khi đường huyết của bệnh nhân không thể tự kiểm soát hoặc vì biến chứng của ĐTĐ với mức đường huyết cao. Hơn nữa, đặc điểm của nhóm nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân cao tuổi (63,3%) với nhiều bệnh lý mắc kèm, đại đa số là đã có tiền sử ĐTĐ nên việc ghi nhận và giám sát các chỉ số này là hết sức cần thiết để đặt ra mục tiêu điều trị cũng như phương pháp điều trị phù hợp.
Các chỉ số xét nghiệm lipid máu
Sự bất thường về chuyển hóa carbohydrate, đặc biệt là do sự đề kháng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở mức độ mô dẫn đến sự bất thường về chuyển hóa lipid, 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có một hoặc hai thể rối loạn lipid (RLLP) [30]. Rối loạn lipid máu trong bệnh tiểu đường typ 2 được đặc trưng bởi triglycerid tăng cao đặc biệt là sau khi ăn, HDL-C giảm, cholesterol toàn phần và LDL-C ở mức độ bình thường nhưng các hạt LDL nhỏ, dày đặc. Sự bất thường này gây tổn thương mạch máu, từ đó gây ra các biến chứng trên mắt, thận, gây THA và làm tăng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đặc biệt là bệnh động mạch vành - nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong bệnh ĐTĐ typ 2 [61],[75]. Do đó, trong điều trị ĐTĐ typ 2 kiểm soát lipid máu là một trong những mục tiêu điều trị quan trọng, đã được đưa vào các hướng dẫn điều trị của ADA, IDF, EASD. Việc phát hiện và điều trị sớm RLLP trên bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm giảm các biến chứng, giảm nguy cơ tim mạch và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ. Tại nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy chỉ có 4 bệnh nhân được ghi nhận có RLLP máu trong chẩn đoán. Trong khi đó, ghi nhận về xét nghiệm cận lâm sàng chúng tôi lại nhận thấy: tại thời điểm nhập viện các chỉ số xét
nghiệm lipid máu ban đầu có giá trị trung bình ở mức kiểm soát kém (triglycerid máu 2,60 ± 2,09 mmol/l). Phần lớn bệnh nhân có mức kiểm soát lipid máu kém chiếm tỷ lệ lớn, cholesterol chiếm 41,8%; triglycerid chiếm 44,6%; LDL-C chiếm 47%. Tuy nhiên, đại đa số bệnh nhân đều được chỉ định dùng thuốc điều trị RLLP máu. Như vậy, tại khoa việc đánh giá, phát hiện sớm và điều trị RLLP đã được quan tâm và thực hiện, điều này sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong do ĐTĐ.
4.1.2. Đặc điếm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ4.1.2.1. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ 4.1.2.1. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ
Số bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trước khi nhập viện chiếm 82,2%. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị insulin là lớn nhất chiếm 19,4%, tiếp đó là phác đồ đa trị kết hợp hai thuốc uống metformin và gliclazid chiếm 18,9%. Điều này phù hợp với ghi nhận về thời gian mắc bệnh của bệnh nhân - bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lớn hơn 10 năm chiếm tỷ lệ lớn. ĐTĐ là bệnh chuyển hóa tiến triển cùng với thời gian theo xu hướng ngày càng xấu đi với nồng độ glucose máu tăng cao, đặc biệt là trên những bệnh nhân mà mức độ kiểm soát