Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 phác đồ đa trị liệu hai thuốc được chỉ định trên bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ ngay sau khi nhập viện. Phác đồ đa trị liệu thứ nhất gồm hai thuốc metformin và sulfonylurea (7,1%) – phác đồ có hiệu quả kiểm soát tốt đường máu của bệnh nhân, được khuyến cáo trong 66% các phác đồ điều trị [42]. Tuy nhiên, sự kết hợp này vẫn còn gây tranh cãi về khả năng tăng nguy cơ tim mạch và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ. Với phác đồ đa trị liệu thứ hai kết hợp metformin và insulin (14,3%), khi sử dụng kết hợp metformin với insulin sẽ làm giảm mức liều của insulin, giảm nguy cơ tăng cân do metformin có tác dụng giảm cân và làm giảm nguy cơ hạ đường huyết. Đây cũng là cặp phối hợp có nhiều ưu điểm, được khuyến cáo sử dụng trên những bệnh nhân có đường máu cao cần kiểm soát tích cực [51].
4.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào FPG và HbA1C trong một số trường hợp đặc biệt trường hợp đặc biệt
Trong một số trường hợp (TH) đặc biệt khi bệnh nhân vào viện với mức đường huyết tăng cao - bao gồm các TH như FPG> 250mg/dl (~13,9mmol/l), HbA1C > 10%, đường huyết bất kỳ > 300mg/dl (~16,7mmol/l), nhiễm toan acid lactic hay có hội chứng ĐTĐ rầm rộ - thì lựa chọn insulin ngay từ đầu được khuyến cáo [28]. Sự kết hợp metformin với một thuốc ĐTĐ đường uống khác cũng được khuyến cáo ngay khi bệnh nhân có FPG ≥ 8mmol/l [42]. Tuy nhiên, giới hạn HbA1C để lựa chọn điều trị có khác nhau giữa các hướng dẫn điều trị. Hướng dẫn điều trị của ACE/AACE khuyến cáo phối hợp hai thuốc điều trị ở bệnh nhân có HbA1C từ 7,6% - 9%, và khuyến cáo sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi HbA1C >9% hoặc trên bệnh nhân đã được tối ưu hóa điều trị bằng thuốc uống nhưng không đạt mục tiêu điều trị. Trong khi đó, theo hướng dẫn điều trị của ADA, phối hợp hai thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi HbA1C ≥ 9%, và bắt đầu sử dụng insulin trong điều trị khi HbA1C ≥ 10% [19]. Có thể thấy các
hướng dẫn điều trị đều căn cứ vào một trong hai yếu tố, HbA1C hoặc đường huyết lúc đói tại thời điểm nhập viện của bệnh nhân để lựa chọn phối hợp thuốc hay lựa chọn insulin trong điều trị. Trong khi đó hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam 2011 kết hợp cả hai yếu tố HbA1C và đường huyết lúc đói làm căn cứ lựa chọn kết hợp hai thuốc và chỉ định dùng insulin trên bênh nhân ĐTĐ typ 2. Căn cứ theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y Tế, trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy xu hướng sử dụng insulin là như nhau ở hai nhóm bệnh nhân có HbA1C ≥ 9 % mà FPG ≥ 15 mmol/l và HbA1C ≥ 9 % mà FPG ≥ 13 mmol/l, vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân HbA1C < 9% mà FPG > 15mmol/l được chỉ định dùng insulin. Mặt khác, một số nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ tích cực giữa HbA1C và FPG trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [54]. Một câu hỏi được đặt ra: liệu việc kết hợp cả hai yếu tố HbA1C và FPG như khuyến cáo điều trị của Bộ Y Tế 2011 có dẫn đến thiếu sót trong kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hay không?