Tiền sử dùng thuốc ĐTĐ Số bệnh nhân (%)
Có sử dụng thuốc ĐTĐ 180 (82,2)
Không sử dụng thuốc ĐTĐ 9 (4,1)
Không có thông tin 30 (13,7)
Tổng 219
Trong 180 bệnh nhân được ghi nhận tiền sử dùng thuốc ĐTĐ, các phác đồ điều trị được ghi nhận như sau:
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị ĐTĐ đã được sử dụng trước khi nhập viện trên bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc.
Phác đồ được sử dụng Thuốc Số bệnh nhân (%) Đơn trị Metformin 18 (10,0) Gliclazid 20 (11,1) Insulin 35 (19,4)
Đa trị 2 thuốc uống Metformin + Gliclazid 34 (18,9)
Đa trị 2 thuốc có insulin Metformin + Insulin 6 (3,3)
Đa trị 3 thuốc Metformin + Gliclazid + Insulin 5 (2,8)
Không rõ sử dụng thuốc gì 62 (34,4)
Tổng 180
Nhận xét:
Số bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trước khi nhập viện chiếm 82,2%. Trong đó, phác đồ điều trị đơn trị liệu chiếm đa số 40,5% và tỷ lệ bệnh nhân điều trị insulin là lớn nhất chiếm 19,4%. Với phác đồ đa trị liệu, chủ yếu là kết hợp hai
thuốc metformin và gliclazid chiếm 18,9%. Tuy nhiên, vẫn còn 62 bệnh án được ghi nhận là có tiền sử sử dụng thuốc nhưng không có thông tin chính xác về tên thuốc (34,4%).
3.1.2.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong đợt điều trị
Ghi nhận các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong đợt điều trị trên 249 bệnh nhân, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.9. Các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong đợt điều trị. Nhóm hoạt chất Hoạt chất Số bệnh nhân (%) Nhóm hoạt chất Hoạt chất Số bệnh nhân (%)
Biguanid Metformin 172 (69,1) Sulfonylurea Gliclazid 102 (41,0) Ức chế DPP4 Vildagliptin 3 (1,2) Sitagliptin 2 (0,8) Insulin Insulin tác dụng nhanh 48 (19,3) Insulin tác dụng trung bình 1 (0,4) Insulin tác dụng chậm 8 (3,2) Humulin 70/30 128 (51,4) Tổng (n = 249) Nhận xét:
Biguanid và sulfonylurea là hai nhóm hoạt chất đường uống được chỉ định chủ yếu trên bệnh nhân ĐTĐ, metformin được chỉ định với tần suất nhiều nhất trên 172 bệnh nhân chiếm 69,1%. Chỉ có 5 bệnh nhân được chỉ định các thuốc mới thuộc nhóm DPP4 (2%).
Insulin được chỉ định trên 139 bệnh nhân chiếm 55,8%, trong đó insulin dạng phối hợp Humulin 70/30 được chỉ định nhiều nhất chiếm 51,4%, insulin trung bình chỉ được sử dụng trên 1 bệnh nhân.
3.1.2.3. Đặc điểm của phác đồ điều trị ĐTĐ lúc bệnh nhân mới nhập viện
Ghi nhận phác đồ sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ lúc mới nhập viện trên 249 bệnh nhân, chúng tôi thu nhận được các kết quả sau:
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu và bệnh nhân có bệnh mắc kèm cấp tính.
Bảng 3.10. Phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới nhập viện của bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu và bệnh nhân có bệnh mắc kèm cấp tính. Phác đồ
BN vào viện trong tình trạng cấp cứu (n=14)
BN có bệnh cấp tính mắc kèm (n= 24)
Số BN (%) Cách dùng Số BN (%) Cách dùng
Metformin 0 Uống 2(8,3) Uống
Insulin nhanh 14 (100) Tiêm truyền tĩnh mạch chậm 2(8,3) Tiêm TM Humulin 70/30 2 (14,3) TDD 21(87,5) TDD Nhận xét:
14 bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu đều được sử dụng insulin nhanh tiêm truyền tĩnh mạch chậm (100%). Với các bệnh nhân này, insulin nhanh được dùng tiêm truyền tĩnh mạch chậm bằng bơm tiêm điện trong vòng từ 1-2 ngày, sau đó được chuyển sang dùng humulin 70/30 tiêm dưới da.
Trên bệnh nhân ĐTĐ có mắc kèm các bệnh cấp tính thì chủ yếu được dùng Humulin 70/30 tiêm dưới da (87,5%). Có 2 bệnh nhân được sử dụng metformin ngay sau khi nhập viện nhưng chỉ dùng trong 1 ngày và được chuyển sang dùng Humulin 70/30 tiêm dưới da.
Bệnh nhân ĐTĐ thông thường.
Bảng 3.11. Phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới nhập viện của bệnh nhân ĐTĐ thông thường.
Phác đồ điều trị Thuốc điều trị Số BN(%)
Đơn trị thuốc uống Metformin 58 (27,4)
Gliclazid 19 (9,0)
Humulin 70/30 64 (30,3)
Đa trị hai thuốc uống Metformin + Gliclazid 46 (21,8)
Đa trị hai thuốc có insulin
Metformin + Insulin 15 (7,1)
Vildagliptin + Insulin 1 (0,5)
Đa trị 3 thuốc Metformin + Gliclazid +
Insulin 4(1,9)
Tổng n= 211
Nhận xét:
Phác đồ khởi đầu đơn trị liệu thuốc uống chiếm 36,4%, chủ yếu là metformin được lựa chọn với tần suất 27,4%. Bệnh nhân được chỉ định insulin ngay sau khi nhập viện cũng chiếm tỷ lệ cao, chủ yếu là Humulin 70/30 – chiếm 30,3%. Tiếp đó là phác đồ đa trị 2 thuốc uống chiếm 21,8%. Đặc biệt, có 4 bệnh nhân (1,9%) được chỉ định phác đồ đa trị 3 thuốc uống ngay sau khi vào viện.
3.1.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc điều trị ĐTĐ với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm
Ghi nhận tương tác thuốc trên 249 bệnh án chúng tôi thu được kết quả:
Bảng 3.12. Tỷ lệ tương tác thuốc gặp phải.
Tương tác thuốc Số BN Tỷ lệ (%)
Có 188 75,5
Không 61 24,5
Tổng 249 100
Như vây, chỉ có 24,5% trường hợp bệnh nhân không gặp phải tương tác giữa thuốc điều trị ĐTĐ và các thuốc khác trong quá trình điều trị. 188 bệnh nhân còn lại (75,5%) ghi nhận các kiểu tương tác thuốc gặp phải chúng tôi thu được kết quả được thể hiện trong bảng 3.20.
STT Phối hợp có tương tác Số BN (%)
Tỷ lệ
(%) Mức độ tương tác
1 Metformin + Furosemid 60 31,9 Trung bình
2 Metformin + Indapamid 12 6,4 Trung bình
3 Metformin + Digoxin 11 5,9 Trung bình
4 Metformin + Quinolon 11 5,9 Trung bình
5 Gliclazid + Indapamid 9 4,8 Cân nhắc lợi ích và
nguy cơ*
6 Gliclazid + ACEI 63 33,5 Thận trọng*
7 Insulin + Quinolon 14 7,4 Trung bình
8 Insulin + ACEI 78 41,5 Trung bình
9 Insulin + Metoprolol 14 7,4 Trung bình
10 Insulin + Indapamid 6 3,2 Trung bình
*: Theo “ Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” – Bộ Y tế
Nhận xét:
Tương tác hay gặp nhất là tương tác giữa các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea và insulin với nhóm ACEI, tỷ lệ tương ứng là 33,5% và 41,5%. Tiếp theo là tương tác giữa metformin và furosemid tỷ lệ tương tác là 31,9%; gliclazid và metformin chiếm 17%.
3.2. Phân tích sử dụng thuốc
3.2.1. Phân tích tính tiếp nối trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ trên cơ sở so sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị trước khi bệnh nhân sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị trước khi bệnh nhân nhập viện
Ghi nhận phác đồ điều trị trước khi bệnh nhân ra viện trên 118 bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ rõ ràng, đánh giá tính tiếp nối trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi thu được kết quả về phác đồ điều trị như sau:
Bảng 3.14. So sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị trước khi bệnh nhân nhập viện.
Sự thay đổi của phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú so với phác đồ điều trị trước khi bệnh nhân nhập viện
Số BN (%)
Không thay đổi 59 (50)
Sự thay đổi trong phác đồ đơn trị thuốc uống
Thay đổi loại thuốc uống 4 (3,4)
Đơn trị thuốc uống đơn trị insulin 7 (5,9)
Đơn trị thuốc uống đa trị thuốc uống 9 (7,6)
Đơn trị thuốc uống đa trị hai thuốc
có insulin 5 (4,2)
Sự thay đổi trong phác đồ đa trị hai thuốc uống
Đa trị hai thuốc uống đơn trị thuốc
uống 8 (6,8)
Đa trị hai thuốc uống đơn trị insulin 4 (3,4)
Đa trị hai thuốc uống đa trị 2 thuốc
có insulin 2 (1,7)
Thêm thuốc uống vào phác đồ 2 thuốc 2 (1,7)
Sự thay đổi trong phác đồ đơn trị insulin
Insulin metformin 1 (0,8)
Thêm thuốc uống vào phác đồ đơn trị
insulin 9 (7,6)
Sự thay đổi trong phác đồ đa trị có insulin
Chuyển sang đơn trị insulin 3 (2,5)
Chuyển sang đa trị 2 thuốc uống 3 (2,5)
Thêm thuốc uống vào phác đồ cũ 1 (0,8)
Bỏ 1 thuốc uống ra khỏi phác đồ cũ 1 (0,8)
Tổng 118
Nhận xét:
Trong 118 bệnh nhân, 50% bệnh nhân có phác đồ điều trị không thay đổi so với tiền sử dùng thuốc trước đó. 59 bệnh nhân còn lại sự chuyển đổi phác đồ rất đa
dạng với xu hướng thay đổi chính là theo bậc thang phác đồ điều trị của IDF và ADA.
3.2.2. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới nhập viện trên bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc so với Hướng dẫn chẩn đoán và trên bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc so với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế năm 2011 và Hướng dẫn điều trị của hội ĐTĐ thế giới IDF 2012
Trên 30 bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ lần đầu chúng tôi nhận thấy có 7 bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu và 3 bệnh nhân có bệnh cấp tính mắc kèm. Với 9 bệnh nhân không có tiền sử sử dụng thuốc ĐTĐ thì có 1 bệnh nhân vào viện với bệnh cấp tính mắc kèm. Ghi nhận các phác đồ lúc mới nhập viện của 28 bệnh nhân còn lại không có tiền sử sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ, không trong tình trạng cấp cứu hoặc có bệnh cấp tính mắc kèm, chúng tôi thu nhận được kết quả như sau:
Bảng 3.15. Phác đồ điều trị lúc mới nhập viện trên bệnh nhân không rõ tiền sử sử dụng thuốc ĐTĐ. Phác đồ điều trị Thuốc điều trị Không có tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ Mới được chẩn đoán lần đầu Tổng Số bệnh nhân (%) Đơn trị thuốc uống Metformin 3(37,5) 7(35) 10(35,7) Gliclazid 1(12,5) 3(15) 4(14,3) Đơn trị Insulin 2(25) 6(30) 8(28,6)
Đa trị hai thuốc uống
Metformin +
Gliclazide 1(12,5) 1(5) 2(7,1)
Đa trị hai thuốc có insulin
Metformin +
Insulin 1(12,5) 3(15) 4(14,3)
Tổng 8 20 28
Trên bệnh nhân không có tiền sử sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ thì tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định phác đồ đơn trị liệu thuốc uống vẫn chiếm tỷ lệ lớn 50%. Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn đơn trị liệu insulin chiếm 28,6%. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân được lựa chọn insulin đầu tiên với mục đích nhanh chóng kiểm soát được nồng độ glucose máu trong giới hạn chấp nhận được, sau đó chuyển sang lựa chọn dùng thuốc uống. Metformin vẫn là thuốc được lựa chọn đầu tay, tỷ lệ này chiếm 35,7%. Có 4 bệnh nhân (14,3%) được chỉ định gliclazid ngay trong phác đồ điều trị đầu.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y Tế 2011 và hướng dẫn điều trị của IDF 2012 khuyến cáo metformin là thuốc được lựa chọn đầu tay trong điều trị ĐTĐ, sulfonylurea chỉ có thể sử dụng thay thế metformin khi bệnh nhân có chống chỉ định với metformin. Đánh giá tính hợp lý khi lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên 28 bệnh nhân này căn cứ vào hướng dẫn điều trị chuẩn của Bộ Y Tế và IDF, chúng tôi ghi nhận được kết quả như sau:
Bảng 3.16. Lựa chọn phác đồ điều trị lúc mới nhập viện trên bệnh nhân không có tiền sử sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào hướng dẫn điều trị
của Bộ Y Tế và IDF.
Phác đồ Số BN Phù hợp Chưa phù hợp
Metformin 10 5 (50) 5(50)
Sulfonylurea 4 1(25) 3(75)
Hai thuốc đường uống 2 1(50) 1(50)
Điều trị có insulin 8 7(87,5) 1(12,5)
Nhận xét:
Trong 10 bệnh nhân được lựa chọn metformin có 5 bệnh nhân bị suy tim độ III - đây là một trong những chống chỉ định của metformin.
Sulfonylurea chỉ được lựa chọn trên bệnh nhân lần đầu điều trị ĐTĐ khi bệnh nhân có CCĐ với metformin, phần lớn bệnh nhân được chỉ định chưa phù hợp, chỉ
có 1 bệnh nhân suy tim có CCĐ với metformin được lựa chọn điều trị bằng sulfonylurea.
Việc điều trị có insulin phần lớn là phù hợp, có 7 bệnh nhân được chỉ định phù hợp. 1 bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp hai thuốc không phù hợp là do HbA1C không được làm xét nghiệm, tuy nhên FPG của bệnh nhân ở mức 9,2 mmol/l.
3.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào HbA1C và FPG lúc bệnh nhân mới nhập viện trong một số trường hợp đặc biệt mới nhập viện trong một số trường hợp đặc biệt
Đánh giá lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt căn cứ vào HbA1C và FPG lúc mới nhập viện, loại trừ những bệnh nhân có tiền sử đã dùng insulin, bệnh nhân cấp cứu và bệnh nhân có bệnh cấp tính mắc kèm, chúng tôi thu nhận được kết quả sau:
Bảng 3.17. Lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ căn cứ vào HbA1C và FPG lúc mới nhập viện trong một số trường hợp đặc biệt.
Phác đồ Số BN có FPG ≥ 13 mmol/l và HbA1C ≥ 9 mmol/l (%) Số BN có FPG ≥ 15 mmol/l và HbA1C ≥ 9 mmol/l (%) Metformin 0 (0) 0 (0) Gliclazid 1 (2,8) 1 (3,1) Insulin 19 (52,8) 17 (53,1) Metformin + Gliclazid 6 (16,6) 3(9,4) Metformin + Insulin 9 (25) 11(34,4) Metformin + Gliclazid + Insulin 1 (2,8) 0 (0) Tổng 36 (100) 32 (100) Nhận xét:
Trong cả hai trường hợp tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định insulin chiếm tỷ lệ lớn, 52,8% ở nhóm bệnh nhân có FPG ≥ 13 mmol/l và HbA1C ≥ 9 và 53,1% ở nhóm
bệnh nhân có FPG ≥ 15 mmol/l và HbA1C ≥ 9. Với trường hợp bệnh nhân có FPG ≥ 13 mmol/l và HbA1C ≥ 9, tỷ lệ được chỉ định phác đồ hai thuốc ngay từ đầu chiếm tỷ lệ thấp 16,6%. 2 bệnh nhân lúc đầu được lựa chọn gliclazid ở cả hai nhóm chỉ sử dụng gliclazid ngày đầu, sau đó được chuyển sang dùng insulin. Đặc biệt, có 1 trường hợp bệnh nhân ở được chỉ định kết hợp cả 3 loại thuốc (metformin + gliclazid + insulin) ở nhóm bệnh nhân có FPG ≥ 13 mmol/l và HbA1C ≥ 9.
3.2.4. Phân tích sự lựa chọn insulin trong quá trình điều trị
Bảng 3.18. Các trường hợp được chỉ định dùng insulin. Lý do sử dụng Tần suất Tỷ lệ (%)
Không đạt hiệu quả điều trị với thuốc uống 8 5,8
HbA1C ≥ 9 % và FPG ≥ 15 mmol/l 29 20,8 HbA1C < 9 % và FPG ≥ 15 mmol/l 9 6,5 Đang mắc bệnh cấp tính 24 17,2 Bệnh nhân cấp cứu 14 10,1 Có tiền sử dùng insulin 41 29,5 Không rõ lý do sử dụng insulin 14 10,1 Tổng (n = 139) Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân đều được sử dụng insulin do đường máu lúc đói và HbA1C cao hoặc trước đó đã có tiền sử điều trị insulin, tỷ lệ tương ứng là 20,8% và 29,5%. Tuy nhiên, vẫn còn 14 bệnh nhân không rõ lý do sử dụng insulin chiếm 10,1%. Một tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C < 9 % và FPG ≥ 15 mmol/l vẫn được chỉ định dùng insulin chiếm 6,5%.
3.2.5. Phân tích sử dụng metformin3.2.5.1. Lựa chọn metformin 3.2.5.1. Lựa chọn metformin
Trong 172 bệnh nhân được chỉ định metfomin trong phác đồ điều trị chúng tôi nhận thấy:
CCĐ với metformin Số lượng BN (%)
Phù hợp với CCĐ 120 (69,8)
Không phù hợp Suy tim 44 (25,6)
Nhồi máu cơ tim gần đây 8 (4,6)
Tổng (n= 172)
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn metformin phù hợp với CCĐ của metformin chiếm tỷ lệ lớn 69,8%. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được lựa chọn metformin không phù hợp theo hướng dẫn sử dụng của metformin. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim được lựa chọn metformin ngay trong phác đồ điều trị ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao 25,6%. Có 8 bệnh nhân nhồi máu cơ tim được chỉ định dùng metformin.
3.2.5.2. Giám sát sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của bệnh nhân
Trong tổng số 172 bệnh án ghi nhận sử dụng metformin có 131 bệnh nhân được giám sát chức năng thận trong quá trình điều trị. Đánh giá sự thay đổi chức năng thận trên bệnh nhân dùng merformin chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.20. Metformin và chức năng thận của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Nồng độ creatinin Số BN Tỷ lệ (%) Hiệu chỉnh liều metformin
Nồng độ creatinin máu ≤ 130 µmol/L
trong suốt quá trình điều trị. 101 77,1
Không cần chỉnh liều Nồng độ creatinin máu thay đổi từ nhóm
> 130µmol/L nhóm ≤ 130 µmol/L 13 9,9
Cần chỉnh liều metoformin Nồng độ creatinin máu thay đổi từ nhóm ≤
130 µmol/L nhóm > 130µmol/L 5 3,8
Nồng độ creatinine máu thay đổi giữa
dùng metformin
Nồng độ creatinin máu > 130µmol/L và <
150µmol/L trong suốt quá trình điều trị. 1 0,8
Nồng độ creatinin máu ≥
150 µmol/L trong suốt quá trình điều trị. 3 2,3 Dừng thuốc