1.2.2.1. Cân bằng Kali trong cơ thể [5] [11] [13][44]
Kali đ−ợc coi là ion của tổ chức, cùng với một số ion khác của dịch nội bào tạo áp lực thẩm thấu cho dịch nội bào. Kali là ion chính trong thành phần dịch nội bào (chiếm 98%), chỉ có một l−ợng nhỏ (2%) ở dịch ngoại bào nh−ng có vai trò quan trọng. Nồng độ Kali trong tế bào là 150 mEq/l, ngoài tế bào từ 3,5 - 5 mEq/l. Kali giữ vai trò quan trọng trong chuyển hóa tế bào, đặc biệt trong điều hòa nhiều quá trình của tế bào, tham gia dẫn truyền xung động thần kinh, điều hòa sự co bóp của cơ tim và cơ vân. Kali còn tham gia vào hệ thống đệm của hồng cầu, duy trì và bình ổn protein nội bào, hoạt hóa nhiều enzym. Nồng độ Kali có vai trò trong điều hòa nồng độ H+. Sự phân phối Kali trong và ngoài tế bào đ−ợc điều hoà bởi điện thế màng, kiểm soát tính kích thích của tế bào thần kinh cơ cũng nh− sự co cơ.
Sự thay đổi nồng độ Kali trong dịch ngoại bào ảnh h−ởng lên hoạt động chức năng của tế bào, nhất là những tế bào có hoạt động điện thế nh− tế bào thần kinh, tế bào cơ. Sự chênh lệch về nồng độ Kali trong tế bào và ngoài tế bào đ−ợc duy trì bởi các yếu tố nh−: tính thấm của màng tế bào đối với Kali thông qua các kênh Kali, hoạt động của bơm Natri – Kali. Kali có thể di chuyển qua lại màng tế bào để đạt một trạng thái cân bằng mới khi có sự thay đổi nồng độ Kali ở một phía màng tế bào. Một sự thay đổi dù ít của Kali ở dịch ngoại bào chứng tỏ có sự thay đổi đáng kể của Kali nội bào hay tổng
l−ợng Kali của cơ thể. Ng−ợc lại cơ thể có thể hao hụt một l−ợng đáng kể Kali mà không có sự thay đổi nồng độ Kali ở dịch ngoại bào.
Sự điều hoà nồng độ Kali rất chặt chẽ, ngay cả khi thêm 1-2% l−ợng Kali ngoại bào có thể làm tăng nồng độ Kali máu đến mức nguy hiểm. Cân bằng Kali ngoài tế bào đ−ợc duy trì bởi thận. Có hai cơ chế chính kiểm soát nồng độ Kali trong cơ thể:
+ Thận giữ hoặc thải Kali
+ Hệ đệm Kali có thể di chuyển Kali vào trong hoặc ra ngoài tế bào. Hằng ngày Kali nhập vào cơ thể qua thức ăn. Kali hiện diện hầu nh− trong tất cả các loại thức ăn. Chế độ ăn hằng ngày bình th−ờng cung cấp l−ợng Kali từ 80- 100 mEq. Kali đ−ợc hấp thu ở ruột non, lọc qua thận và tái hấp thu ở ống l−ợn gần. Kali đ−ợc thải trừ chủ yếu qua n−ớc tiểu (hơn 90%), một phần nhỏ theo phân (10%), và qua mồ hôi với l−ợng không đáng kể. Sự bài xuất Kali phụ thuộc l−ợng Natri đ−ợc tái hấp thu và nồng độ Aldosteron trong tuần hoàn . Trên lâm sàng có 2 hình thức rối loạn Kali máu:
- Hạ Kali máu : khi Kali máu < 3,5 mEq/l. - Tăng Kali máu: khi Kali máu > 5 mEq/l
1.2.2.2. ảnh h−ởng của dịch lọc lên cân bằng Kali
Kali là một điện giải cần thiết trong mọi ph−ơng thức lọc máu liên tục. Nhìn chung nồng độ Kali cho phép thay đổi từ 0 – 4 mEq/l trong các loại dịch thay thế [36]. Trong các đơn vị hồi sức cấp cứu hầu hết bệnh nhân có tổn th−ơng thận cấp hoặc bệnh nhân có chỉ định lọc máu th−ờng có tăng Kali máu ngay từ đầu tr−ớc khi có chỉ định lọc máu. Theo Ganda và Rahman, cài đặt tốc độ dịch thay thế từ 20 – 35 ml/kg/h hầu hết các tr−ờng hợp tăng Kali máu đ−ợc điều chỉnh khi sử dụng dịch thay thế có nồng độ Kali là 2 mEq/l [30]. Sử dụng dịch thay thế không pha Kali có thể chấp nhận đ−ợc nh−ng phải xét nghiệm theo dõi điện giải máu th−ờng xuyên để phòng hạ Kali máu có thể xảy
ra [33] [34] [36]. Điều trị tăng Kali máu bằng lọc máu liên tục có hiệu quả nh−ng phải mất nhiều giờ để đ−a Kali máu về mức bình th−ờng. Vì vậy trong tr−ờng hợp tăng Kali nặng đe doạ tính mạng, có rối loạn huyết động, rối loạn nhịp tim thì chỉ định lọc máu ngắt quảng đ−ợc lựa chọn đầu tiên, và lọc máu liên tục sẽ đ−ợc thực hiện sau đó nếu có chỉ định [36].
Trong tr−ờng hợp lọc máu cho bệnh nhân có hạ Kali máu thì Kali có thể pha vào trong dịch thay thế với một nồng độ cao hơn để điều chỉnh hạ Kali máu. Tuy nhiên các nghiên cứu khuyến cáo nên lập một đ−ờng truyền bù Kali riêng sẽ an toàn và hiệu quả hơn [36].
Sự thanh thải Kali trong lọc máu liên tục rất th−ờng xảy ra và khó dự đoán, vì vậy cần phải theo dõi và điều chỉnh th−ờng xuyên trong quá trình lọc máu. Để phòng ngừa tình trạng hạ Kali máu ng−ời ta th−ờng cho Kali vào dịch thay thế với nồng độ 3- 4 mEq/l trong tr−ờng hợp Kali máu bình th−ờng [24].