Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua các bảng 3.17 và 3.18, những rối loạn tăng hoặc giảm Clo máu tr−ớc lọc máu chiếm tỷ lệ thấp và cũng đ−ợc điều chỉnh trở về bình th−ờng trong 12 giờ đầu, sau lọc lọc máu không có tr−ờng hợp rối loạn Clo nào xảy ra sau khi kết thúc lọc máu. Đối với tr−ờng hợp các cuộc lọc có Clo máu bình th−ờng tr−ớc CVVH, trong quá trình theo dõi chúng tôi không phát hiện có rối loạn Clo máu trong và sau lọc máu. Chúng tôi ch−a có một tài liệu nghiên cứu nào trong n−ớc đánh giá rối loạn Clo trong lọc máu. So với một nghiên cứu ở n−ớc ngoài chúng tôi thấy có sự khác biệt: Rocktachel (2003) nghiên cứu trên 40 BN suy thận cấp có chỉ định CVVH cho thấy có giảm Clo máu có ý nghĩa trong 24 giờ đầu lọc máu [45].
Kết luận
Nghiên cứu 60 cuộc lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục của 46 bệnh nhân ngộ độc cấp nặng tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12-2008 đến tháng 10-2009 kết quả cho thấy:
Hiệu quả của CVVH trong điều chỉnh các rối loạn điện giải máu
ở bệnh nhân ngộ độc cấp nặng:
- Natri:
+ 83,3% cuộc lọc có hạ Natri máu tr−ớc lọc (hạ Natri máu thấp nhất là 123 mEq/l) đ−ợc điều chỉnh về bình th−ờng sau CVVH.
+ 80% cuộc lọc có tăng Natri máu tr−ớc lọc (tăng cao nhất là 156 mEq/l) đ−ợc điều chỉnh về bình th−ờng sau CVVH.
- Kali:
+ 77,8% cuộc lọc có hạ Kali máu tr−ớc lọc (giá trị Kali thấp nhất là 2,1 mEq/l) đ−ợc điều chỉnh về bình th−ờng sau CVVH.
+ 100% các cuộc lọc có tăng Kali máu tr−ớc lọc (Kali máu cao nhất là 6,5 meq/l) đ−ợc CVVH điều chỉnh về bình th−ờng sớm sau 6 giờ nh−ng từ giờ thứ 12 trở đi có 44,4% cuộc lọc có hạ Kali máu, giá trị hạ Kali thấp nhất là 3,2 mEq/l).
- Canxi: 80% cuộc lọc có hạ Canxi máu tr−ớc lọc (giá trị thấp nhất là 0,97 mmol/l) đ−ợc điều chỉnh về bình th−ờng sau CVVH.
- Clo: 100% các cuộc lọc có rối loạn Clo máu tr−ớc lọc đ−ợc điều chỉnh về bình th−ờng sau CVVH.
Các rối loạn điện giải trong quá trình CVVH:
- Có 5,4% cuộc lọc có hạ Natri sau CVVH nh−ng hạ ở mức không nguy hiểm (thấp nhất là 132 mEq/l).
- Có 16,7% cuộc lọc có hạ Kali máu sau CVVH, nh−ng hạ ở mức không nguy hiểm (thấp nhất là 3,0 mEq/l).
- Có 11,8% cuộc lọc có hạ Canxi sau CVVH ở mức không nguy hiểm (Canxi máu thấp nhất là 1,78 mmol/l).
Kiến nghị
1. Nên áp dụng dịch pha ở những bệnh nhân ngộ độc cấp không có điều kiện dùng dịch chuẩn.
2. Đối với những bệnh nhân ngộ độc cấp có suy thận cấp tăng Kali khi CVVH cần xét nghiệm theo dõi sát Kali để đề phòng hạ Kali máu từ giờ thứ 12 trở đi.
3. Tăng tốc độ truyền Canxi trong tr−ờng hợp dùng dịch tự pha ở bệnh nhân có hạ Canxi máu tr−ớc lọc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Duy Anh (2007), “Liệu phỏp thay thế thận liờn tục”. Tạp chớ Y Dược lõm sàng 108, số 1: 5-10.
2. Nguyễn Gia Bỡnh (2003), “Đặc điểm lõm sàng, sinh học và điều trị suy thận cấp do tiờu cơ võn”, Luận ỏn Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Nguyễn Gia Bỡnh, Nguyễn Đăng Tuõn (2008), “Nhận xột kỹ thuật lọc mỏu liờn tục qua 190 lần lọc mỏu tại khoa ĐTTC- BV Bạch mai”, Tạp chớ Y học lõm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Số 34: 51-56.
4. Trần Thanh Cảng, Nguyễn Thị Minh Tõm, Bựi Văn Tỏm (2009),
“Ứng dụng phương phỏp lọc mỏu liờn tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Việt Tiệp- Hải Phũng”, Tạp chớ Y học Việt Nam, Số
2: 107-112
5. Trần Thị Chớnh (2002), “Rối loạn chuyển húa nước- điện giải”. Sinh
lý bệnh học, NXB Y học: 95 – 110.
6. Nguyễn Thị Dụ (2007), “Tỡnh hỡnh ngộ độc và phương hướng phỏt triển của ngành độc học lõm sàng”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học Hồi sức cấp cứu và Chống độc toàn quốc lần thứ VI, Tp HCM, 4/2007: 307 –
316.
7. Nguyễn Anh Dũng (2008), “Nghiờn cứu phỏc đồ sử dụng heparin trong lọc mỏu liờn tục”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện,
Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Vũ Văn Đớnh (1982), “Điều chỉnh nước và điện giải”, Hồi sức nội khoa, NXB Y học: 19-29.
9. Vũ Văn Đớnh và cộng sự (2003), “Cỏc rối loạn thăng bằng nước và
điện giải trong cơ thể”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học: 12 – 35. 10.Vũ Văn Đớnh và cộng sự(2003), “Lọc mỏu liờn tục”, Hồi sức cấp cứu
toàn tập, NXB Y học, tr 616 - 621.
11.Bựi Hương Giang, Vũ Thế Hồng (2007), “Rối loạn nước điện giải”,
Bài giảng Bộ mụn Hồi sức cấp cứu: 83 – 91.
12.Trương Ngọc Hải (2007), “Áp dụng liệu phỏp thay thế thận liờn tục trong điều trị suy đa tạng tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Bỏo cỏo Hội nghị Hồi sức cấp cứu toàn quốc , Thành phố Hồ Chớ Minh thỏng 4-2007. 13.Lờ Hựng (1994), “Cõn bằng dịch và điện giải”, Dịch và điện giải- từ lý
thuyết đến lõm sàng, Nhà xuất bản Y học chi nhỏnh Thành phố Hồ Chớ Minh: 81 – 134.
14.Nguyễn Nguyờn Khụi, Nguyễn Cao Luận, Hồ Lưu Chõu (2007):
“Cỏc kỹ thuật lọc mỏu liờn tục điều trị thay thế thận”, Tạp chớ y học lõm sàng Bệnh viện Bạch Mai, số 21: 6 – 11.
15.Nguyễn Nghiờm Luật (2007): “Chuyển húa muối – nước”, Húa sinh,
NXB Y học: 235- 245.
16.Ngụ Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2009), “Diễn biến lõm sàng và cận lõm sàng của bệnh nhõn ngộ độc cấp nặng trong quỏ trỡnh lọc mỏu liờn tục tại Trung tõm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai”, Túm
tắt bỏo cỏo Hội nghị khoa học nghiờn cứu sinh lần thứ XV, Trường Đại học Y Hà Nội: 61-62.
17.Hoàng Văn Quang (2009), “Nghiờn cứu hiệu quả lọc mỏu liờn tục thể
tớch cao điều trị suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chớ Y học thực hành, Số 1: 25 – 29.
18.Trần Thiện Ngọc Thảo, Vũ Huy Trụ (2006), “Đặc điểm lõm sàng, nguyờn nhõn và tiờn lượng của suy thận cấp ở trẻ em tại khoa hồi sức”,
Tạp chớ Y học thành phố Hồ Chớ Minh, chuyờn đề Nhi khoa, Tập 10: 48-53.
19.Trần Hữu Thụng (2001), “Đỏnh giỏ hiệu quả của phương phỏp bài niệu cưỡng bức trong dự phũng và điều trị suy thận cấp do tiờu cơ võn cấp”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
20.Trần Minh Tuấn (2004), “Đỏnh giỏ hiệu quả của lọc mỏu liờn tục trong điều trị bệnh nhõn suy đa tạng”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội
21.Nguyễn Mạnh Tưởng (2006) : “Nghiờn cứu hiệu quả chống đụng của heparin trong lọc mỏu liờn tục”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
22.Lờ Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn và CS (2007), “Đỏnh giỏ tỏc dụng của lọc mỏu liờn tục trong điều trị suy đa tạng tại khoa Điều trị
tớch cực Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chớ Y học lõm sàng, Số chuyờn đề: 39-43.
Tiếng Anh
23.Akmal M., Goldstein D.A., Telfer N., Winkinson E., Massuf S.G. (1978), “Resolution of muscle calcification in the rhabdomyolysis and acute renal failure”, Annals of Internal Medicine, 89: 928-30.
24.Ash J.L., Worral C.L. (2006), “Metabolic and Nutrition issues in patients receiving Continious renal replacement therapy”
25.Chang M.W., Chang S.S., Lee C. C., Sheu B. F., Young Y.R. (2008), “Hypokalemia and Hypothermia are Associated With 30-day Mortality in Patients With Acute Paraquat Poisoning”, The American
journal of the medical sciences , vol. 335, no6: 451-456 .
26. Bellomo R., Teede H., Boyce N. (1993): “Anticoagulant regimens in acute continuous hemodiafiltration: a comparative study”. Int Care
Med 19: 329–332.
27. Bradberry S.M., Vale A., (1995), “Disturbances of Potassium Homeostasis in Poisoning”, Clinical Toxicology, Volume 33, Issue 4:
295 – 310.
28.Brady H.R., Brenner B.M. ( 2008), “Acute renal failure”, Harrison ’s
Principles of Internal Medicine 17th, McGraw-Hill, Vol 2: 1541 – 50.
29.Claudio R., Bellomo R. (1999), “Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit”. Intensive Care Medicin 25: 781 − 789.
30.Ganda A., Rahman W., Radhakrisham J., Isom R. (2008),
“Management of severe hyperkalemia with continuous venovenous hemodialysis”, Journal of Am Soc of Nephrology 19: 898A.
31.Henrich W.L. (2003), “Slow Continious Renal Replacement Therapy”,
Principles and Practice of Dialysis, Lippincott Williams & Wilkins
2003 : 623 – 625.
32.Kaplan A.A. (2002), “Slow Continious Renal Replacement Therapy”,
Dial. Therapies: 210 – 215.
33.Kevin W., Finkel K.W., Podoll A.S., (2009), “Complications of Continuous Renal Replacement Therapy”, Seminars in Dialysis, Vol 22, No 2: 155–159.
34.Kher K., Schnaper H.W. (2006), “Slow Dialysis in Children”,
Clinical Pediatric Nephrology, CRC Press 2006: 415 – 417.
35.Kitiyakara C., Winchester J.F., (2002), “Use of Dialytic Techniques for Drug Overdose”, Dialysis Therapy, Hanley & Belfus, INC, Philadelphia 2002: 523 – 24.
36.Kraus M.A. (2009), “Selection of Dialysate and Replacement Fluids and Management of Electrolyte and Acid-Base Disturbances”,
Seminars in Dialysis, Vol 22, No 2 : 137–140.
37.Lameire R., Mehta R.L.(2000), “Complications of Dialysis”, Informa
Health Care : 227, 430 - 32.
38.Lionte C., Sorodoc L., Victorita L. (2004), “Toxic- induced hypoglycemia in clinical practice”, Romanian Journal Internal Medicine , vol 42: 447 – 455.
39.Meneghini L.F, Oster J.R, Camacho J.R, et al. (1993),
“Hypercalcemia in association with acute renal failure and rhabdomyolysis. Case report and literature review”. Miner Electrolyte
Metab 1993;19:1-16.
40.Morimatsu H., Uchino S., Bellomo R., Ronco C. (2002), “Continuous veno-venous hemodiafiltration or hemofiltration: impact on calcium, phosphate and magnesium concentrations”, Int J Artif Organs. 25(6): 512 - 519.
41.Morimatsu H., Uchino S., Bellomo R., Ronco C., (2003), “Continuous renal replacement therapy: does technique influence electrolyte and bicarbonate control? ”, Int J Artif Organs. , 26(4): 289- 96
42.Nissenson A.R., Fine R.N. (2002), “Complications during Hemodialysis”, Dialysis Therapy, Hanley & Belfus, INC, Philadelphia
2002: 171 – 179.
43. Orlando Regional Healthcare (2005), “Principles of Continious Renal Replacement Therapy”.
44.Porth C.M., (2004): “Disorders of Fluid and Electrolyte Balance”,
Phathophysiology: Concepts of Altered Health States, 7th edition,
Lippincott Williams & Wilkins 2004: 1-14.
45.Rocktọschel J., Morimatsu H., Uchino S., Ronco C., Bellomo R., (2003), “Impact of continuous veno-venous hemofiltration on acid-base balance”, Int J Artif Organs, 26(1):19-25.
46.Ronco C., Bellomo R., Kellum JA. (2008), “Acute Kidney Injury”,
Critical Care Nephrology, Elsevier health Sciences 2008 : 1272.
47. Shigehko U., Nigel F., Baldwin I., Hiroshi M., and Bellomo R. (2004), “Continuous Venovenous Hemofiltration without Anticoagulation”.
ASAIO Journal: 76 − 80.
48. Stewart C. et al (2005), “Complications during Hemodialysis”,
Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Oxford University Press 2005
: 1026 – 1033.
49.Stewart C.M., Fahlen M., Aristimuno P., (2005), “Life-threatening Delayed Hypercalcemia after Rhabdomyolysis-induced Acute Renal Failure: Successful Treatment with Continuous Venovenous Hemodialysis”, Resident & Staff Physician, Vol. 51, No. 12: 32-35.
50.Tan H.K., Baldwin I., Bellomo R. (2000), “Continuous veno-veno hemofiltration without anticoagulation in hight-risk patients”. Intensive
51.Tan H.K., Shigehiko U., Bellomo R. (2004), “Electrolytes mass balance during CVVH: Lactate vs Bicarbonate-Buffered Reflacement Fluids”, Renal Failure 26:2 : 149-153
52.Tan H. K., Uchino S., Bellomo R. (2003), “The acid-base effects of continuous hemofiltration with lactate or bicarbonate buffered replacement fluids”. International journal of artificial organs, vol. 26, no6: 477 - 83 .
53.Van de Wetering J., Westendorp R.G., Van der Hoeven J.G., et al
(1996), “Heparin use in continuous renal replacement procedures the
struggle between circuit coagulation and patient hemorrhage”. J Am
Soc Nephrol 7: 145 – 150.
54.Viesendorp et al (2006), “Predisposing factors of hypoglycemia in Intensive Care Unit”, Crit Care Med 2006 (34): 96-101.
55.Windus D., Henderson K.E., Thomas M. De Fer (2008), “Slow Continious Renal Replacement Therapy”, The Washington Manual
Nephrology Subspectialty consult, Lippincott Williams & Wilkins
Họ và tên: ... Tuổi... Giới...
Địa chỉ:...
Nghề nghiệp:...
Ngày vào viện:...
Lí do vào viện:...
Chẩn đoán:...
Thời gian nhiễm độc tr−ớc lúc nhập viện:………..
Thời gian nhiễm độc tr−ớc lúc đ−ợc lọc máu:…..………..
Mã hồ sơ bệnh án:………..
II. Ph−ơng thức lọc máu : CVVH
III. Lí do chỉ định lọc máu: Vô niệu Loại bỏ độc chất
Suy thận cấp Suy gan cấp
Tăng Kali máu Toan chuyển hoá
Suy đa tạng Quá tải thể tích
Tăng Bilirubin máu Sốc nhiễm khuẩn
Lý do khác:...
IV. Máy Prisma Flex Prisma
Diapact Kimal V. Thời gian lọc : ...giờ VI. Quả lọc: Số quả lọc trung bình trong cả đợt điều trị: ... quả Số giờ trung bình duy trì quả lọc: ... giờ Loại quả lọc Diapact acute S Diapact acute M Diapact acute L PS
AN 69 HF 1400 Loại khác (ghi rõ loại...)
VII. Các chỉ số lọc máu: Tốc độ máu: ...ml/ phút Số l−ợng dịch thay thế:………..ml.
Tốc độ dịch thay thế: ...ml/ giờ. Tốc độ rút: ………ml/h. Pha loãng tr−ớc màng ...%. Pha loãng sau màng ...%. Dịch thay thế: Pha sẵn Hemosol
Citrat Dịch tự pha
Heparine: Có dùng Không dùng
Liều Heparin cho Priming:...đv
Liều bolus:...đv Liều duy trì: ...đv/h. X. Các biện pháp điều trị khác: 1. Điều trị liên quan đến điện giải: Tổng l−ợng Kali dùng trong cuộc lọc:...g Pha trong dịch thay thế Nồng độ trung bình:………mmol/l. Truyền đ−ờng TM Tốc độ truyền :………g/h Tổng l−ợng Canxi dùng trong cuộc lọc:...g Pha trong dịch thay thế Nồng độ trung bình:………mmol/l. Truyền đ−ờng TM Tốc độ truyền :………g/h 2. Điều trị khác: - ……….. - ……….. - ……….. - ……….. - ……….. - ……….. - ………..
XI. Hiệu quả điều trị: Sống Chết Xin về
XII. Tình trạng bệnh nhân tr−ớc và sau khi tiến hành lọc Lâm sàng:
Sau khi tiến hành lọc Tr−ớc lọc 24h 48h 72h ≥ 96h M HA Glasgow Thở SpO2 N−ớc tiểu CVP Cân nặng Nhiệt độ APACHE II SOFA
Hồng cầu Hb Hct Bạch cầu TT/L Tiểu cầu
2. Đông máu cơ bản:
Trong quá trình lọc máu
Tr−ớc lọc 6h 12h 18h 24h 36h 48h PT(%) INR APTT APTT b/c Fibrinogen D-Dimer 3. Sinh hoá:
Trong quá trình lọc máu
Tr−ớc lọc 6h 12h 18h 24h 36h 48h Ure Creatinin Glucose SGOT SGPT Bilirubin TP Bilirubin TT Bilirubin GT Amylase CK CK-MB HbA1c CRP Na+ K+ Ca++ iCa++ Cl_ Phospho
pH pCO2 pO2 HCO-3 BE Lactate XII. Biến chứng 1. Bệnh nhân Hạ HA: Có Không Vô niệu Có Không Nhiễm khuẩn chân catheter Có Không Xuất huyết: Da, niêm mạc Tạng Mũi miệng Rối loạn điện giải: Có Không Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Có Không Rối loạn nhịp tim: Có Không Các biến chứng khác:... ... 2.Máy: Tắc Catheter : Có Không Đông màng lọc: Có Không Vỡ màng: Có Không
Nhịp nhanh thất hay rung thất pH ≤ 7,24 hoặc PaCO2 ≤ 40mmHg Hct ≤ 20% • Hô hấp : Nhịp thở ≤ 5l/phút hay >49l/phút PaCO2 ≥ 50mmHg (A – a)O2 ≥ 350mmHg
Phụ thuộc máy thở hay CPAP ngày thứ 2
• Thần kinh : Glasgow ≤ 6
• Thận :
N−ớc tiểu ≤ 479ml/24giờ hay ≤
159ml/8giờ
Ure ≥ 36 μmol/l
Creatinin ≥ 310 μmol/l
• Gan:
Bilirubin > 6 mg%
Prothrombin > 4 giây so với chứng
Bảng điểm sofa: ... điểm
SOFA Score 1 2 3 4 Hô hấp: PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 <100 Huyết học: Tiểu cầu/ml <150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000 Gan : Bilirubin ( μmol/l) 20 - 32 33 - 101 102 - 204 > 204 Tuần hoàn: MAP Dopamin ( μg/kg/ph) < 70 _ _ < 5 _ > 5 _ > 15 Thần kinh : Điểm Glasgow 13 - 14 10 - 12 6 - 9 <6 Thận : Creatinin ( μmol/l) N−ớc tiểu(ml/ngày) 110 – 170 _ 171 – 299 _ 300 – 440 < 500 > 440 _