5. Kết cấu của luận văn
4.2.2.5. Tăng cường công tác giám định chống lạm dụng quỹ BHYT tự
Thực hiện chính sách BHYT tự nguyện đã xuất hiện nhiều hình thức lạm dụng của các đơn vị, cá nhân tham gia BHYT. Cơ quan BHXH Huyện Phổ Yên cần phải có những biện pháp chống lạm dụng từ phía người tham gia, có biện pháp chống các trường hợp khi có bệnh mới tham gia BHYT để hưởng quyền lợi với chi phí cao. BHXH cần kiểm tra hồ sơ khám sức
khoẻ, có biện pháp chống những trường hợp không phải là đối tượng thuộc huyện này nhưng lại làm danh sách tham gia BHYT tự nguyện tại huyện khác, có những đối tượng không đủ điều kiện tham gia BHYT tự nguyện nhưng lại nhờ người khoẻ làm sau đó tiến hành đổi thẻ BHYT với lý do là in nhầm họ tên… BHXH Huyện cần phải phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra chính xác đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.
BHXH huyện Phổ Yên cần tăng cường hơn nữa công tác giám định, giám sát kiểm tra, các hợp đồng KCB với các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn huyện: công tác giám định, thẩm định, kiểm tra các chi phí KCB để quyết toán với các cơ sở KCB từng quý và năm có ý nghĩa quan trọng đến việc cân đối quỹ. Do đó BHXH huyện Phổ Yên cần nghiên cứu các quy định thanh toán chi phí KCB theo quy định của Luật BHYT và các thông tư hướng dẫn đồng thới tăng cường công tác kiểm tra tới các khoa phòng của bệnh viện, trong công tác kiểm tra đặc biệt chú ý tới số lượng bệnh nhân điều trị thực tế tại cơ sở KCB hay không, bệnh nhân KCB tại cơ sở KCB có đúng là người có thẻ BHYT hay không, các loại thuốc phục vụ cho công tác điều trị có đúng quyết định danh mục thuốc do Bộ y tế và Quyết định thu viện phí của Uỷ ban nhân dân tỉnh hay không…
Thống kê các trường hợp KCB theo yêu cầu riêng, KCB không đúng tuyến, KCB đa tuyến để tính trừ vào phần KCB ngoại trú, vượt trần theo quy định.
Đề nghị các bệnh viện thanh toán cho các bệnh nhân KCB tại bệnh viện của mình để đảm bảo quyền lợi chính đáng cho bệnh nhân. Hạn chế tối đa việc kê đơn cho bệnh nhân tự mua thuốc để tránh vượt quỹ của các cơ sở KCB.
Việc thanh toán cũng cần phải đổi mới phương thức thanh toán nhanh gọn, chính xác đặc biệt là trường hợp thanh toán phải được quy định rõ thời
gian thanh toán cho bệnh nhân từ 15 đến 30 ngày kể từ ngày nhận đơn và hồ sơ xin thanh toán kèm theo, các trường hợp hồ sơ xin thanh toán chưa đầy đủ cán bộ giám định cần phải hướng dẫn đối tượng một cách chuẩn mực, khi hồ sơ đầy đủ mới nhận và có biên nhận cụ thể.
Các trường hợp thanh toán đa tuyến theo quy định của BHXH Việt Nam, BHXH Huyện cần phải kiểm tra đầy đủ các yêu cầu về thanh toán, xem xét mã phiếu KCB, tên tuổi, đơn vị, số tiền thanh toán có đúng quy định thì mới chấp nhận thanh toán.
Quỹ kết dư hàng năm có xu hướng giảm dần, nguyên nhân là do BHYT ngày càng đáp ứng tốt hơn quyền lợi cho người có thẻ, ảnh hưởng chi phí KCB của cơ sở KCB cũng có xu hướng tăng lên. Ngoài ra sự hiểu biết của người dân về BHYT đã tăng lên. Tuy nhiên có một số đối tượng lợi dụng sơ hở của chính sách đã tìm mọi cách lạm dụng quỹ BHYT. Vấn đề đặt ra là cơ quan BHXH cần có những biện pháp chống lạm dụng quỹ, thực hiện nguyên tắc: “chi đúng người, đúng thẻ, đúng bệnh, đúng thuốc, đúng giá và đúng quy định của Luật”.
Biện pháp mà BHXH Huyện cần chú ý : - Chống lạm dụng từ phía đối tượng tham gia:
Chống các đối tượng không thực sự ốm đau nhưng vẫn đi KCB để hưởng quyền lợi BHYT hoặc các trường hợp chưa đến mức phải nằm viện điều trị nội trú nhưng vẫn xin vào điều trị nội trú, không phải cấp cứu nhưng thông đồng với bệnh viện để xác nhận cấp cứu.
Chống các đối tượng cho người khác mượn thẻ, phiếu đi KCB trong và ngoài tỉnh để hưởng quyền lợi.
Chống các trường hợp thông đồng với các cơ sở KCB để lập hồ sơ bệnh án, chứng từ sai để được cơ quan BHXH thanh toán tại quỹ.
Chống các trường hợp trong cùng một thời gian KCB ở nhiều cơ sở KCB, trường hợp xin thầy thuốc được cấp nhiều thuốc và làm các xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị không cần thiết.
- Chống lạm dụng từ phía các cơ sở KCB:
Chống tình trạng làm hồ sơ bệnh án giả cho đối tượng trong khi đối tượng không đi KCB.
Chống các trường hợp bệnh nhân không được nhận đủ thuốc, điều trị so với hoá đơn cấp thuốc, các trường hợp kê đơn cho bệnh nhân đi mua ngoài tại các địa chỉ mà thầy thuốc có quan hệ hoặc các trường hợp thầy thuốc kê đơn nhưng đến lĩnh thuốc mà lại không có mặc dù các loại thuốc đó nằm trong danh mục quy định của Bộ y tế. Điều trị theo đúng phác đồ do Bộ Y tế quy định, chống tư tưởng khai thác triệt để quỹ BHYT để tăng mức thưởng theo Nghị định 53CP của Chính phủ tại tất cả các cơ sở KCB.
Chống các trường hợp vòi vĩnh bệnh nhân, thiếu công bằng trong KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT, không quan tâm, chăm sóc bệnh nhân BHYT, đối xử thiếu bình đẳng với các điều quy định của Bộ Y tế làm cho KCB BHYT không bảo đảm quyền lợi, thiếu tính hấp dẫn.
BHXH Huyện phổ yên cần tăng cường công tác quản lý thuốc và giá thuốc, chi phí tiền thuốc là chi phí chiếm tỷ trọng rất lớn chiếm tới trên 70% chi phí mà cơ quan BHXH Huyện phải thanh toán với các cơ sở KCB. Trong những năm qua việc quản lý thuốc của ngành y tế trong nền kinh tế thị trường đã bộc lộ không ít những tiêu cực, hạn chế đó là một số cơ sở KCB có lúc không đủ thuốc theo danh mục quy định của Bộ y tế, các loại thuốc, biệt dược mới có giá trị cao lại được các bệnh viện nhập vào với số lượng lớn, khi tính giá thuốc với bệnh nhân BHYT có loại thuốc giá gấp hai lần thị trường, có loại thuốc trong một năm có mấy loại giá, trên địa bàn toàn tỉnh cùng một loại thuốc thì giá của các bệnh viện lại khác nhau, thậm chí nguồn nhập là cùng
một nơi….tình hình này đặt ra cho BHXH Huyện cần phải tăng cường công tác quản lý thuốc và giá thuốc, cơ quan BHXH huyện Phổ Yên nên tích cực phối hợp với ngành y tế, tham mưu đề xuất chính quyền địa phương thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế công khai minh bạch để cho một đơn vị thuộc ngành y tế có trách nhiệm cung ứng thuốc cho các bệnh viện để phục vụ bệnh nhân BHYT. Nếu làm như vậy thì thuốc được cung ứng không những đảm bảo chất lượng, số lượng theo quy định danh mục của Bộ y tế, của Uỷ ban nhân dân tỉnh mà còn có giá thuốc hợp lý và BHXH quản lý giá được thống nhất. Đây là điều kiện quan trọng dẫn đến việc bảo đảm an toàn quỹ BHYT.