5. Kết cấu của luận văn
4.2.2.4.Giải pháp trong việc Quản lý chi BHYT tự nguyện
Để thực hiện tốt việc chi trả, cấn tập trung vào các biện pháp sau: Thứ nhất: Cần lập kế hoạch chi
Nắm chắc đối tượng thu phát hành thẻ, xây dựng kế hoạch chi BHYT.Căn cứ vào tình hình thực hiện hàng năm, thực hiện theo chỉ tiêu của cấp trên giao, hàng năm BHXH Huyện xây dựng kế hoạch chi BHYT tự nguyện. Kế hoạch chi được xây dựng trên cơ sở cân đối với nguồn thu tạo sự an toàn cho quỹ BHYT.
Thứ hai: Quản lý công tác giám định chi BHYT tự nguyện.
BHXH Huyện có cán bộ giám định viên thường trực tại các bệnh viện để giám sát chi phí KCB, và làm công tác thống kê tổng hợp, giám định viên làm các thủ tục thanh toán cho các trường hợp thanh toán tại quỹ theo đúng Luật BHYT quy định. BHXH Huyện cần thường xuyên tổ chức kiểm tra định kỳ đột xuất tại các cơ sở KCB đặc biệt là kiểm tra các trường hợp nằm điều trị tại bệnh viện để chống lạm dụng quỹ BHYT. Thường xuyên theo dõi tổng
hợp các biểu hiện tiêu cực, phát hiện kịp thời các trường hợp lạm dụng quỹ, kiểm tra các hồ sơ bệnh án, các hoá đơn thanh toán của bệnh viện, các hoá đơn mua thuốc tại các bệnh viện để xác định đúng các chi phí KCB.
Thứ ba: Quản lý người cung ứng dịch vụ và quản lý thuốc
Tại Phổ Yên những năm trước, tình trạng lạm dụng các chi phí KCB trong đó đặc biệt là lạm dụng về giá cả và chất lượng thuốc.Tình hình đó ảnh hưởng rất lớn tới chính sách BHYT. Đó là tại một số các cơ sở KCB còn thiếu những thuốc thiết yếu, bệnh nhân có lúc nhận không đúng hoá đơn cấp thuốc, hoá đơn còn thiếu ký nhận của bệnh nhân, tình trạng cùng một viên thuốc có nhiều giá, có một viên thuốc gấp vài lần giá thực, cán bộ BHYT không được kiểm tra hoá đơn mua thuốc chỉ biết giá bệnh viện thông báo, có những thầy thuốc có thái độ chưa đúng mức với người có thẻ BHYT hoặc không quan tâm tới bệnh nhân có thẻ BHYT.
Thư tư: Quản lý Quỹ BHYT
Hiện nay tình trạng chi quỹ BHYT nói chung thường vượt mức với số thu BHYT và gây ra nhiều nguy cơ vỡ quỹ BHYT. Để khống chế nguy cơ vỡ quỹ BHYT có những giải pháp sau:
- Đề nghị Chính phủ và Liên bộ sửa đổi một số điểm chưa hợp lý trọng Nghị định 62/2009/ NĐ-CP. Đó là cần tăng mức đóng BHYT của tất cả các đối tượng tham gia BHYT để có thể đáp ứng được nhu cầu KCB hiện nay và cần có sự hỗ trợ của Nhà nước bằng phương thức hỗ trợ mức đóng hoặc hỗ trợ bằng phương thức bù chi phí KCB bị chi vượt quỹ KCB, vì nếu mức đóng quá cao thì người dân không có khả năng tham gia BHYT tự nguyện.
- Để mức đóng ở mức có thể chấp nhận được và để chống lạm dụng quỹ BHYT thì thực hiện phương thức cùng chi trả 20% chi phí khi đi KCB của người tham gia BHYT. Đây cũng là một giải pháp để đảm bảo công bằng với tất cả những người tham gia BHYT, để mọi người có ý thức quản lý và sử
dụng quỹ BHYT, hạn chế được số lượt KCB và là phương thức chống lạm dụng rất tốt.
- Cơ chế thanh toán chi phí KCB cho các đơn vị KCB đề nghị duy trì lại khoán trần điều trị nội trú và cả ngoại trú theo mức chi phí bình quân một đợt điều trị, cùng với việc mở rộng hình thức khoán quỹ theo định suất KCB nhằm khống chế sự gia tăng chi phí bình quân một đợt điều trị và gia tăng tổng chi phí KCB.
- Có những biện pháp chống lạm dụng triệt để từ mọi phía trong quá trình thực hiện chính sách BHYT. Đề nghị Sở Y tế và cơ quan BHXH phối hợp xây dựng một cơ chế chỉ đạo và giám sát các đơn vị KCB thực hiện công tác KCB theo đúng các quy định của Bộ y tế và các văn bản hiện hành về chính sách BHYT.
- Cơ quan BHXH có quy chế giám sát việc tham gia BHYT “đúng đối tượng, đủ điều kiện và thu đúng, thu đủ”, đồng thời phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB để chống lạm dụng của người tham gia BHYT từ khâu tiếp đón nhận bệnh nhân và trong quá trình điều trị, có biện pháp quy trình giám sát, quản lý sử dụng quỹ ngay trong ngành Y tế và BHXH.
- Cán bộ giám định BHYT cần được tăng cường về số lượng, có trình độ chuyên môn nghiệp vụ cao về y, dược và được nâng cao nghiệp vụ giám định thường xuyên để có khả năng đáp ứng công tác giám định y tế, vừa đảm bảo quyền lợi cho các bên tham gia BHYT, vừa bảo đảm an toàn quỹ.