Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xin xem phần Phụ lục):
2.3.2.1. Phần hỏi bệnh
- Tuổi của bệnh nhân được chia thành bẩy nhóm: dưới 10 tuổi, từ 10 đến 19 tuổi, 20 đến 29 tuổi, 30 đến 39 tuổi, 40 đến 49 tuổi, 50 đến 59 tuổi và từ 60 tuổi trở lên.
- Giới: chia hai nhóm nam và nữ
- Thời điểm bị bệnh trong ngày, vào lúc mấy giờ; thời điểm từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện là mấy ngày.
- Cách khởi phát bệnh: chia thành hai nhóm đột ngột và từ từ (chỉ tính đối với các trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não đã vỡ)
- Hoàn cảnh khởi bệnh: chia thành bốn nhóm: sau uống rượu bia, gặp lạnh; sau gắng sức; đang làm việc; đang ngủ, nghỉ ngơi. Hoàn cảnh khởi bệnh cũng chỉ tính với nhóm dị dạng vỡ.
- Thể bệnh chia thành bốn nhóm:
+ Thể vỡ: có hình ảnh chảy máu trên phim CLVT hoặc CHT sọ não + Thể động kinh: các trường hợp bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não vào viện vì co giật kiểu động kinh nhưng không có chảy máu não.
+ Thể nhức đầu: bệnh nhân vào viện vì nhức đầu nhưng không có co giật và cũng không có chảy máu não:
+ Thể khác: các trường hợp có biểu hiện như nhìn mờ, tê yếu nửa người, chóng mặt…
- Tiền sử: chia thành các nhóm sau: + Đã có các cơn co giật động kinh + Hay bị nhức đầu
+ Đã được chẩn đoán tai biến mạch máu não + Không có tiền sử gì đặc biệt
2.3.2.2. Phần khám bệnh
- Rối loạn ý thức: đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow.
Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow [16].
Nội dung kiểm tra Điểm
Mở mắt (M)
- Tự phát
- Khi nghe tiếng gọi - Khi bị kích thích đau - Không đáp ứng 4 3 2 1 Đáp ứng ngôn ngữ (N) - Định hướng đúng - Trả lời lú lẫn - Trả lời không phù hợp - Phát âm không rõ - Không đáp ứng 5 4 3 2 1 Đáp ứng vận động (Đ) - Làm theo y lệnh - Đáp ứng cục bộ với kích thích đau - Đáp ứng gấp (co rụt) - Gấp bất thường (cứng đờ lìa vỏ) - Tư thế duỗi (cứng đờ lìa não) - Không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 Cộng thang điểm hôn mê: M + N + Đ
- Cơn động kinh: là cục bộ hoặc toàn thể, hoặc cục bộ toàn thể hoá…cơn co giật động kinh được tính từ lúc khởi phát bệnh (chảy máu não) còn những cơn co giật kiểu động kinh trước khi có chảy máu được tính vào tiền sử.
- Rối loạn tiểu tiện: có thể là bí tiểu, tiểu khó hoặc tiểu không tự chủ. - Tê, liệt nửa người
- Gáy cứng
- Nhức đầu bên nào, cường độ… - Nôn và/hoặc buồn nôn
- Rối loạn ngôn ngữ - Triệu chứng nhìn mờ - Các dấu hiệu khác:
+ Dị dạng mạch ngoài da: những bớt đen hoặc đỏ trên da
+ Tiếng thổi trong sọ: đặt ống nghe trên hộp sọ nghe thấy tiếng thổi + Khám phát hiện có thai
+ Khám phát hiện các triệu chứng của suy tim + Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn JNC VII
Bảng 2.2. Phân loại của JNC VII cho huyết áp ở người lớn [14]. Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương (mm Hg)
Bình thường < 120 và< 80
120-139 hoặc 80-89 140-159 hoặc 90-99
160 hoặc 100 Tiền tăng huyết áp
Tăng huyết áp giai đoạn 1 Tăng huyết áp giai đoạn 2
2.3.2.3. Các dữ liệu về siêu âm Doppler xuyên sọ
- Siêu âm Doppler xuyên sọ: làm siêu âm tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Siêu âm trên máy EME Nicolet (Hoa Kỳ) qua ba cửa sổ thái dương (thăm dò các động mạch não giữa, não trước và não sau), dưới chẩm (thăm dò động mạch đốt sống và thân nền), ổ mắt (thăm dò động mạch mắt và động mạch cảnh trong đoạn tận); thăm dò tất cả các động mạch tại mỗi cửa sổ và ghi lại kết quả tại độ sâu mà mỗi động mạch có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất và từ đó lấy giá trị của chỉ số mạch cũng tại tốc độ đó.
+ Khi tính độ nhạy, độ đặc hiệu thì mỗi bệnh nhân chỉ lấy một giá trị siêu âm về tốc độ trung bình và chỉ số mạch của một động mạch để phân tích kết quả.
+ Khi phân tích kết quả sẽ lấy động mạch bên nuôi ổ dị dạng có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất để phân tích (thường là động mạch não giữa) nhưng nếu như tốc độ cao nhất không lớn hơn tốc độ dòng chảy tham khảo chuẩn cộng 2 độ lệch chuẩn (+2SD) thì sẽ lấy tốc độ nhỏ hơn của động mạch khác mà lớn hơn tốc độ tham khảo chuẩn cộng thêm 2 độ lệch chuẩn (+2SD).
+ Khi ổ dị dạng được các động mạch hai bên bán cầu nuôi thì bên nào có tốc độ dòng chảy cao nhất sẽ được lấy để phân tích kết quả về độ nhậy và độ đặc hiệu.
+ Nếu một động mạch vừa có tăng tốc độ dòng chảy và giảm chỉ số mạch so với giá trị chuẩn thì sẽ ưu tiên lấy để phân tích số liệu mặc dù tốc độ dòng chảy có thể nhỏ hơn động mạch khác mà chỉ có tăng tốc độ đơn thuần. Nếu như một động mạch chỉ có tăng tốc độ dòng chảy đơn thuần và một động mạch chỉ có giảm chỉ số mạch đơn thuần thì sẽ lấy động mạch có tốc độ tăng để phân tích kết quả.
+ Nếu như tất cả các động mạch đều không thăm dò được thì khi phân tích sẽ xếp tốc độ dòng chảy vào nhóm không tăng và chỉ số mạch vào nhóm không giảm.
+ Đối với nhóm đối chứng khi phân tích số liệu sẽ lấy kết quả thăm dò được của động mạch có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất (thường là động mạch não giữa) và lấy giá trị của chỉ số mạch tại độ sâu mà động mạch đó có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất. Nếu như không thăm dò được động mạch nào tại tất cả các cửa sổ thì khi phân tích sẽ xếp tốc độ dòng chảy vào nhóm không tăng và chỉ số mạch vào nhóm không giảm.
+ Giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình lấy theo tiêu chuẩn của tác giả Aalisd với các động mạch não giữa, não trước và não sau [39]. Các động mạch siêu âm qua cửa sổ dưới chẩm và ổ mắt theo tiêu chuẩn của Otis và Ringelstein [116]. Ta có bảng giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình của các động mạch như sau:
Bảng 2.3. Giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình của các động mạch được tham khảo trong nghiên cứu.
Động mạch Tốc độ dòng chảy trung bình (cm/giây) Não giữa 62 ± 12 Não trước 51 ± 12 Não sau 44 ± 11 Động mạch đốt sống 38 ± 10 Động mạch thân nền 41 ± 10
Động mạch cảnh trong đoạn Siphon 47 ± 14
Động mạch mắt 21 ± 5
+ Giá trị về chỉ số mạch bình thường dựa theo tác giả Andrei V. Alexandrov (0,6≤ PI ≤ 1,1) [42].
+ Chúng tôi sẽ tính giá trịvà so sánh về tốc độ dòng chảy trung bình (MFV) của các động mạch bên nuôi ổ dị dạng và bên đối diện cũng như giá trị về chỉ số mạch (PI) giữa hai bên. Tính độ nhạy và độ đặc hiệu chung của nhóm nghiên cứu so với nhóm đối chứng và tính theo kích thước của từng nhóm. Ngoài ra sẽ phân tích sâu hơn về độ nhậy của nhóm kích thước nhỏ có chảy máu và không chảy máu và nhóm có kích thước trung bình và lớn có chảy máu và không chảy máu.
+ Ngoài ra chúng tôi cũng đối chiếu với kết quả chụp mạch để đánh giá động mạch có mẫu dòng chảy bất thường được lấy để phân tích kết quả đều là các động mạch nuôi ổ dị dạng hay là có cả các động mạch gần kề.
- Quy trình siêu âm Doppler xuyên sọ[41]
* Các bước siêu âm qua cửa sổ thái dương: Tư thế nằm ngửa hoặc ngồi thẳng. Bước 1.
+ Đặt độ sâu khoảng 50-56mm (điểm giữa của đoạn M1 động mạch não giữa được thiết lập ở độ sâu xấp xỉ 50mm).
+ Đặt đầu dò ở vị trí trên cung gò má, chĩa đầu dò hơi hướng lên trên và ra trước tới tai bên đối diện.
+ Tìm bất cứ tín hiệu dòng chảy nào và tránh tạo góc quá ra trước hoặc quá ra sau.
+ Bằng việc giảm độ sâu, theo dõi tín hiệu đến điểm đầu xa của M1 mà không mất tín hiệu. Thường thì việc điều chỉnh nhẹ góc đầu dò là cần thiết.
+ Lưu lại tín hiệu đầu xa của M1 động mạch não giữa tại độ sâu 45mm. Nếu các tín hiệu ở cả hai hướng được tìm thấy, lưu lại tín hiệu tốc độ cao nhất ở mỗi hướng (các nhánh đầu xa M1-đầu gần M2).
Bước 2
+ Theo dõi các tín hiệu cho đến tận khi tín hiệu biến mất ở độ sâu 35-45mm. + Lưu lại bất kỳ tín hiệu bất thường nào.
+ Quay trở lại với tín hiệu của M1 động mạch não giữa đầu xa. Bước 3
+ Theo dõi thân của M1 động mạch não giữa đến tận gốc của nó ở độ sâu 60- 70mm phụ thuộc vào kích thước hộp sọ ở bệnh nhân người lớn. Chú ý tới sự thay đổi về tốc độ dòng chảy và âm thanh khi siêu âm tới đoạn tận động mạch cảnh trong cũng có thể ở những độ sâu này.
+ Tìm chỗ phân chia của động mạch cảnh trong ở độ sâu xấp xỉ 65mm (phạm vi từ 58 đến 70mm ở người lớn) và nhận những tín hiệu cả hai đầu xa của M1 động mạch não giữa và đầu gần A1 động mạch não trước.
+ Lưu lại những tín hiệu hai hướng ở chỗ phân chia (M1/A1). Bước 4
+ Theo dõi tín hiệu A1 động mạch não trước cho tới độ sâu 70 đến 75mm. + Lưu lại tín hiệu A1 động mạch não trước ở độ sâu 70mm.
Bước 5
+ Theo dõi tín hiệu A1 động mạch não trước đến tận phạm vi độ sâu đường giữa (75-80mm). Tín hiệu A1 động mạch não trước có thể biến mất hoặc tín hiệu hai hướng có thể xuất hiện ở độ sâu đường giữa.
+ Lưu lại bất cứ tín hiệu bất thường nào. + Quay trở lại chỗ phân chia ở độ sâu 65mm. Bước 6
+ Tìm tín hiệu chỗ kết thúc của động mạch cảnh trong ngay phía dưới và thỉnh thoảng hơi phía sau chỗ phân chia ở độ sâu 60-65mm. Nếu đầu dò được tạo góc phía dưới và phía trước tới chỗ phân chia của động mạch cảnh trong ở các độ sâu 60-70mm, phần xa của động mạch cảnh đoạn Siphon có thể được tìm thấy qua cửa sổ thái dương.
+ Lưu lại bất cứ tín hiệu bất thường nào. + Quay lại chỗ phân chia ở độ sâu 65mm. Bước 7
+ Đặt độ sâu ở 63mm và xoay đầu dò ra phía sau 10-300.
+ Thường có một khoảng trống dòng chảy giữa chỗ phân chia của động mạch cảnh trong và các tín hiệu của động mạch não sau.
+ Tìm các tín hiệu của động mạch não sau cùng hướng đầu dò (P1) và ngược hướng đầu dò (P2) và ở độ sâu trong phạm vi 55-75mm.
+ Lưu lại các tín hiệu động mạch não sau với tốc độ dòng chảy cao nhất. * Các bước siêu âm qua cửa sổ ổ mắt:Tư thế nằm ngửa.
Bước 1
+ Giảm năng lượng (Power) tới mức thấp nhất (17mW) hoặc 10%.
+ Đặt độ sâu ở mức 50-52mm, đặt đầu dò trên mí mắt và tạo một góc nhẹ với đường giữa.
+ Xác định mạch và hướng dòng chảy đầu xa động mạch mắt. + Lưu lại tín hiệu dòng chảy đầu xa động mạch mắt ở độ sâu 52mm. Bước 2
+ Tăng độ sâu lên tới 60-64mm tìm các tín hiệu dòng chảy động mạch cảnh trong đoạn Siphon.
+ Các tín hiệu của đoạn Siphon thường ở chính giữa cửa sổ ổ mắt. + Lưu lại các tín hiệu hai hướng ở độ sâu 62mm (C3 hoặc gối Siphon).
+ Nếu tín hiệu chỉ ở một hướng, lưu lại các tín hiệu cùng hướng đầu dò (C4 hoặc cánh tay dưới của Siphon) và ngược hướng đầu dò (C2 hoặc cánh tay trên của Siphon).
* Các bước siêu âm qua cửa sổ dưới chẩm: Tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi (đầu hơi cúi xuống).
Bước 1
+ Đặt lại hệ thống mức năng lượng (Power) cao nhất.
+ Đặt đầu dò ở đường giữa và dưới 1 inch (2,54cm) so với gờ xương sọ và chĩa tới sống mũi.
+ Đặt độ sâu ở 75mm (vị trí được cho là điểm kết thúc của động mạch đốt sống và bắt đầu động mạch thân nền).
+ Tín hiệu này có thể là đoạn tận của động mạch đốt sống (góc đầu dò hơi chếch sang phía bên) hoặc của đầu gần động mạch thân nền (đầu dò đặt ở chính giữa và hơi hướng lên trên).
+ Tăng độ sâu, theo dõi dòng chảy ngược hướng đầu dò. Độ sâu tăng lên được cho là tập trung chùm tia vào đầu gần của động mạch thân nền.
+ Lưu lại tín hiệu đầu gần động mạch thân nền tới độ sâu 80mm. Bước 2
+ Theo dõi động mạch thân nền tới độ sâu 90mm (đoạn giữa động mạch thân nền).
+ Các tín hiệu hai hướng có thể được tìm thấy ở các độ sâu khác nhau với dòng chảy sức trở kháng thấp của các động mạch tiểu não cùng hướng đầu dò. + Lưu lại các tín hiệu bất thường.
Bước 3
+ Theo dõi động mạch thân nền đầu xa tới độ sâu 100+mm đến tận khi nó biến mất hoặc thay thế bởi tín hiệu tuần hoàn phía trước.
+ Lưu lại tín hiệu tốc độ cao nhất ở độ sâu đầu xa động mạch thân nền. Bước 4
Theo dõi thân động mạch thân nền quay về phía trước trong khi giảm độ sâu của siêu âm tới 80mm và khẳng định những dấu hiệu trước đó.
Bước 5
+ Đặt đầu dò khoảng 1 inch (2,54 cm) sang bên so với đường giữa và chĩa về hướng sống mũi hoặc hơi chếch về mắt bên đối diện.
+ Tìm tín hiệu dòng chảy của động mạch đốt sống ngược hướng với đầu dò. + Theo dõi đường đi của đoạn động mạch đốt sống trong sọ từ độ sâu 80mm đến 40mm.
+ Lưu lại tín hiệu của động mạch đốt sống ở độ sâu 60mm hoặc tín hiệu tốc độ dòng chảy cao nhất.
Bước 6
+ Đặt đầu dò ở vị trí bên đối diện lệch 1 inch (2,54 cm) so với đường giữa. + Nhắc lại các bước kiểm tra động mạch đốt sống cho bên đối diện từ 80 tới 40mm.
+ Lưu lại tín hiệu động mạch đốt sống ở độ sâu 60mm hoặc tín hiệu tốc độ dòng chảy cao nhất.
2.3.2.4. Các dữ liệu về chẩn đoán hình ảnh cần thu thập
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện khi bệnh nhân mới nhập viện và có thể chụp lại trong những ngày tiếp theo. Máy chụp CLVT được sử dụng là máy hai dãy của hãng Siemens, Cộng Hoà Liên Bang Đức đặt tại Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Bạch Mai.
+ Hình ảnh chảy máu trong nhu mô não: hình tăng tỷ trọng dạng máu nằm trong nhu mô não: khối máu tụ mới có ảnh tăng tỷ trọng từ +65 đến +90 đơn vị Hounsfield; đậm độ giảm dần theo thời gian, trung bình giảm 1,5 đơn vị H/ngày. Kích thước khối máu tụ được tính là kích thước theo chiều lớn nhất đo được.
+ Hình ảnh chảy máu não tràn máu não thất: hình tăng tỷ trọng dạng máu trong nhu mô não và trong một hoặc nhiều não thất.
+ Hình ảnh chảy máu dưới nhện hoặc trong não thất đơn thuần: là hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu trong khoang dưới nhện hoặc trong não thất mà không có hình tăng tỷ trọng dạng máu trong nhu mô.
+ Một số hình ảnh nghi ngờ dị dạng thông động-tĩnh mạch não: hình ảnh các mạch máu giãn rộng ngoằn ngoèo, hình ảnh đám tăng tỷ trọng nhẹ hoặc