4.3.1.1. Hình ảnh chảy máu trên phim CLVT và/hoặc CHT sọ não (thể vỡ, n=57)
102 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp CLVT sọ não và có 20 trường hợp được kết hợp chụp CHT. CLVT sọ não là phương tiện chẩn đoán khá phổ biến cho kết quả nhanh và chính xác đối với các trường hợp chảy máu não. Bảng 3.18 cho thấy chảy máu đơn thuần có 27 trường hợp chiếm tỷ lệ 47,37%; chảy máu não-tràn máu não thất có 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 31,58%; chảy máu dưới nhện và trong não thất có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 78,95%. Như vậy chảy máu trong nhu mô não có 45 trường
hợp chiếm tỷ lệ 78,95%. Theo Phùng Kim Đạo [8], trong 25 trường hợp vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch não, có 88% có máu tụ trong nhu mô. Hartmann và cộng sự [75], nghiên cứu 115 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não thấy tỷ lệ chảy máu não đơn thuần là 23%, chảy máu dưới nhện là 30%, chảy máu trong não thất là 18%, chảy máu kết hợp các vị trí là 31%. Aoki [46] thấy chảy máu dưới nhện trong vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch não là kết quả của khối máu tụ lan tới bề mặt của não và chỉ có 4% là chảy máu dưới nhện đơn thuần không kèm theo chảy máu trong nhu mô. Mohr [109], thấy chảy máu trong nhu mô não chiếm 63%, chảy máu dưới nhện đơn thuần chiếm 32% và chảy máu não thất đơn thuần chiếm 5%. Tác giả giải thích rằng máu chảy ở khoang dưới nhện và não thất là do sự lan rộng của máu từ trong nhu mô não và một số trường hợp các tĩnh mạch dẫn lưu chạy ngoằn ngoèo nằm tự do trong các não thất, không có màng não thất bao phủ và đây là nguồn chảy máu ồ ạt vào trong các não thất có thể gây tràn dịch não cấp tính và lan rộng máu trong dịch não tuỷ. Như vậy các nghiên cứu đều có đặc điểm chung là chảy máu do vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch não thường là chảy máu trong nhu mô, chảy máu dưới nhện và não thất đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Biểu đồ 3.4 cho thấy trong số 45 trường hợp chảy máu trong nhu mô, chảy máu thuỳ não chiếm tỷ lệ 84,44%; chảy máu trong sâu tại các nhân xám trung ương, hố sauchiếm tỷ lệ thấp với 15,56%. Theo Lê Văn Thính [28], chảy máu thuỳ não chiếm tỷ lệ 92,9%.Theo Nguyễn Văn Thông [32], các chảy máu sâu có tỷ lệ tử vong cao, các chảy máu thuỳ có kích thước tương ứng có tỷ lệ sống sót nhiều hơn. Theo Hoàng Văn Thuận [36], nguyên nhân của chảy máu thuỳ khá đa dạng, phẫu tích tử thi thấy 45-48% chảy máu thuỳ là do vỡ dị dạng động-tĩnh mạch. Toffol và cộng sự [139], nhận xét chảy máu từ dị dạng thông động-tĩnh mạch não chủ yếu là chảy máu thùy não nhưng
cũng xảy ra cả ở vùng nhân xám sâu của bán cầu não. Carlos [52] cho rằng điểm khác biệt giữa chảy máu thuỳ não với chảy máu trong não khác là tỷ lệ gặp tăng huyết áp và hôn mê ít hơn nhưng tỷ lệ nhức đầu và động kinh nhiều hơn; tiên lượng của các bệnh nhân chảy máu thuỳ não cũng tốt hơn các chảy máu trong não khác, Carlos cho rằng có lẽ khối máu tụ nằm ở vùng ngoại vi xa đường giữa nên ý thức ít bị rối loạn. Và đây cũng là một trong những lý do giải thích tại sao chảy máu do vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch não có tiên lượng tốt hơn các nguyên nhân chảy máu não khác. Mario Savoiardo [129] khuyên rằng chảy máu thuỳ não tự phát ở người trẻ hoặc trung niên không có tăng huyết áp nên nghi ngờ đó là vỡ dị dạng mạch máu não. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả được phân tích ở trên.
4.3.1.2. Các biểu hiện khác trên phim chụp CLVT sọ não
Bảng 3.19 cho thấy hình ảnh đám tăng tỷ trong tự nhiên hoặc vôi hoá chiếm tỷ lệ khá cao ở thể chưa vỡ dị dạng với 39 trường hợp (tỷ lệ 86,67%), ở thể vỡ dị dạng có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 21,05%. Theo Mario Savoiardo [129], hiện tượng canxi hoá ít khi được nhìn thấy nhưng hiện tượng canxi hoá nhỏ có thể làm rõ thêm hình tăng tỷ trọng của tổn thương. Bảng 3.19cho thấy tất cả các trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não được tiêm thuốc cản quang đều ngấm thuốc rất mạnh (thể chưa vỡ dị dạng có 16 trường hợp và thể vỡ có 3 trường hợp). Cũng theo Savoiardo [129], hiện tượng ngấm thuốc cản quang mạnh là yếu tố quyết định để nghi ngờ có phải là dị dạng thông động- tĩnh mạch não hay không. Các mạch máu giãn rộng ngoằn ngoèo có 17 trường hợp ở thể chưa vỡ dị dạng chiếm tỷ lệ 37,78%; thể vỡ dị dạng có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,51%; các mạch máu này đặc biệt nhìn rõ hơn khi tiêm thuốc cản quang. Chúng tôi gặp hiện tượng giãn não thất ở thể chưa vỡ dị dạng 2 trường hợp chiếm 4,44% trong đó 1 trường hợp là do tổn thương cũ làm kéo giãn não thất khu trú và một trường hợp dị dạng ở hố sau gây giãn
nhẹ toàn bộ hệ thống não thất phía trên tổn thương; ở thể vỡ dị dạng có 3 trường hợp giãn não thất chiếm tỷ lệ 5,26% trong đó một trường hợp giãn khu trú não thất bên cùng bên ổ dị dạng có thể do teo não xung quanh ổ dị dạng gây giãn não thất, một trường hợp giãn não thất bên hai bên có chảy máu trong não thất và có thể do máu chảy vào làm tắc nghẽn đường lưu thông dịch não-tuỷ, một trường hợp giãn não thất bên hai bên và ổ dị dạng nằm ở vùng hố sau, có chảy máu tràn vào não thất, trường hợp này có thể kết hợp cả hai cơ chế chèn ép từ ngoài và do máu làm tắc bên trong đường lưu thông dịch não-tuỷ. Teo não quanh ổ dị dạng chúng tôi gặp 13 trường hợp ở thể chưa vỡ dị dạng chiếm tỷ lệ 28,89% và ở thể vỡ có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,75%. Ổ khuyết não nghi ngờ do chảy máu não cũ chúng tôi gặp ở thể chưa vỡ có 4 trường hợp trong đó 3 trường hợp khai thác lại tiền sử có biểu hiện TBMN từ trước và một trường hợp không có tiền sử TBMN(trường hợp này có thể trong tiền sử bệnh nhân có những biểu hiện như đột ngột nhức đầu nhưng không gây liệt do vậy có thể đã bỏ qua chẩn đoán chảy máu não); ở thể vỡ có 3 trường hợp có ổ khuyết não và khai thác lại tiền sử đều có TBMN từ trước. Theo Mohr [109], trong một số trường hợp các triệu chứng khởi phát của chảy máu liên quan đến dị dạng thông động-tĩnh mạch não không được bệnh nhân hoặc thầy thuốc nhận ra, có thể bị bỏ qua như là một nhức đầu kiểu đau nửa đầu hoặc là nhức đầu kiểu căng thẳng trầm trọng hoặc đôi khi bị che lấp bởi cơn động kinh. Cũng theo Mohr [109], trong một số lượng lớn các bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch nãođược phẫu thuật thấy có 15% chảy máu không có triệu chứng, thể hiện bằng những ổ khuyết não và thay đổi mầu sắc xung quanh vị trí chảy máu, khai thác lại tiền sử cũng không thấy có biểu hiện gì của chảy máu trước đó. Còn theo Guidetti và Delitala [67], hiện tượng này chiếm khoảng 10% và chủ yếu gặp ở các dị dạng kích thước nhỏ.
Như vậy trên phim chụp CLVT sọ não ngoài hình ảnh chảy máu não ta còn thấy những biểu hiện khác gợi ý một dị dạng thông động-tĩnh mạch não. Việc tìm nguyên nhân của chảy máu não nguyên phát với kỹ thuật chụp CLVT thông thường có thể xác định do dị dạng thông động-tĩnh mạch não với độ nhạy khoảng 50 đến 77% và độ đặc hiệu từ 84 đến 99% khi so với chuẩn là chụp động mạch não số hoá xoá nền có hay không có kết quả giải phẫu bệnh [70], [79], [90]. Theo Hayman và cộng sự [78], những hình ảnh bất thường rõ ràng trên phim chụp CLVT sọ não thường gợi ý đến dị dạng thông động-tĩnh mạch não và có thể thấy trong 80% các trường hợp. Kendall [86], nhận xét có thể được nghi ngờ khi sau tiêm thuốc cản quang thấy hình ảnh giãn của các động mạch hoặc tĩnh mạch hoặc cả hai và được nhìn thấy trong khoảng hai phần ba các trường hợp. Kết quả từ bảng 3.19 cũng chỉ ra rằng ở thể chưa vỡ chỉ có 2 trường hợp không thấy hình ảnh bất thường nào trên phim chụp CLVT sọ não còn 43 trường hợp chiếm tỷ lệ 95,56% có ít nhất một biểu hiện bất thường nghi ngờ có dị dạng thông động-tĩnh mạch não; còn thể vỡ dị dạng ngoài hình ảnh chảy máu não có tới 43 trường hợp không có biểu hiện bất thường gì khác chiếm tỷ lệ 74,44% còn lại 14 trường hợp là có biểu hiện bất thường nghi do dị dạng chiếm tỷ lệ 25,56%. Như vậy các biểu hiện bất thường nghi ngờ dị dạng thông động-tĩnh mạch não ở thể chưa vỡ cao hơn hẳn so với thể vỡ. Theo Mario Savoiardo [129], các đặc điểm nghi ngờ dị dạng trên phim chụp CLVT sọ não có thể bị che lấp khi có chảy máu xảy ra, máu chảy ra có thể gây hiệu ứng khối, phù nề xung quanh và có thể nhầm với u não.