4.3.2.1. Phương pháp chụp mạch máu não
Bảng 3.20cho thấy các bệnh nhân được chụp bằng phương pháp CLVT 64 dãy đơn thuần có 71 trường hợp chiếm tỷ lệ 69,61%; kết hợp hai hoặc ba
phương pháp có 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 28,43%. Chụp CLVT 64 dãylà phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán dị dạng mạch máu não nói chung và dị dạng thông động-tĩnh mạch não nói riêng. Đây cũng là phương pháp ít gây tai biến hơn trong quá trình chụp so với chụp động mạch não số hoá xoá nền.Chụp CLVT 64 dãy cho biết những thông tin về nhu mô não giống như CLVT đơn dãy và còn những thông tin về mạch. Phạm Hồng Đức và cộng sự [12],nghiên cứu 57 bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não được chụp CLVT 64 dãy trong đó có 27 trường hợp được đối chiếu với chụp mạch não số hoá xoá nền nhận xét: chụp CLVT 64 dãy cho phép tái dựng hình ảnh mạch máu não và cho phép quan sát trên không gian ba chiều có thể đưa ra hình ảnh tương tự như những đặc điểm của chụp mạch não số hoá xoá nền về vị trí tổn thương, kích thước ổ dị dạng, số lượng và kích thước cuống nuôi, đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu (nông, sâu hoặc phối hợp), các yếu tố nguy cơ chảy máu (phình mạch nuôi, hẹp tĩnh mạch dẫn lưu) và tổn thương phối hợp với dị dạng thông động-tĩnh mạch màng cứng. Chụp CLVT 64 dãy có nhược điểm nhỏ là hiển thị đồng thời cả động mạch và tĩnh mạch, còn chụp mạch số hoá xoá nền cho những hình dòng chảy thì động mạch và tĩnh mạch theo thời gian.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân chủ yếu được chụp CLVT 64 dãy và kết hợp hai hay ba phương pháp chụp mạch; chụp cộng hưởng từ mạch đơn thuần chỉ có một trường hợp do vậy kết quả thu được có độ chính xác cao.
4.3.2.2. Vị trí ổ dị dạng
Bảng 3.21 cho thấy vị trí của dị dạng thông động-tĩnh mạch não chủ yếu ở trên lều chiếm tỷ lệ 97,06%; ở dưới lều chiếm tỷ lệ thấp (2,94%). Với vị trí trên lều, phần lớn ở các thuỳ não: thuỳ trán chiếm tỷ lệ 15,69%; thuỳ đỉnh chiếm tỷ lệ 10,78%; thuỳ chẩm chiếm tỷ lệ 15,69%; thuỳ thái dương
chiếm tỷ lệ 25,49%; liên thuỳ chiếm tỷ lệ 13,73%. Các dị dạng ở vị trí sâu vùng nhân xám trung ương và trong não thất có 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 15,69%. Theo Mohr [109],thực ra không có sự thiên lệch đặc biệt của các dị dạng thông động-tĩnh mạch cho các vùng ở não mà chỉ phản ánh thể tích não ở vùng đó. Phạm Hồng Đức [13] khi nghiên cứu 141 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não thấy vị trí chủ yếu ở trên lều (92,91%) và vùng vỏ não (87,01%). Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Liệu [21], tỷ lệ dị dạng ở vị trí trên lều là chủ yếu (96,16%), ở dưới lều chỉ chiếm tỷ lệ thấp (3,84%). Tỷ lệ gặp các dị dạng thông động-tĩnh mạch nãoở vị trí trên lều trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Ba là 91,25% [1]. Stefani và cộng sự [137], qua nghiên cứu 390 bệnh nhân thấy có 66 trường hợp dị dạng ở vùng nhân xám trung ương chiếm tỷ lệ 16,92%, vùng hố sau có 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,38%, còn lại ở vị trí nông chiếm tỷ lệ 77,70%. Tác giả cũng đưa ra kết luận các dị dạng thông động-tĩnh mạch não ở vị trí sâu có xu hướng chảy máu nhiều hơn ở vị trí nông. Batjer và Samson [47], cho rằng dị dạng thông động-tĩnh mạch não ở dưới lều có khoảng 5-7%. Theo Fults và Kelly [63], tiên lượng cho các bệnh nhân chảy máu vùng hố sau do vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch là xấu, tỷ lệ tử vong trong lần chảy máu đầu tiên là 66,7% và chảy máu tái phát vùng hố sau ở những người sống sót như là quy luật sẽ xảy ra và hầu hết những trường hợp chảy máu tái phát này đều tử vong. Theo Morgan [112], các dị dạng thông động-tĩnh mạch não ở vị trí nông sẽ thuận lợi cho việc cắt bỏ khối dị dạng hơn, còn ở những vùng sâu như hạch nền hay đồi thịkhi cắt bỏ khối dị dạng sẽ có rất nhiều biến chứng cho bệnh nhân.Như vậy các nghiên cứu đều có đặc điểm chung là vị trí của khối dị dạng phần lớn nằm ở các thuỳ não, vùng nhân xám trung ương và vùng hố sau ít gặp hơn.
Từ bảng 3.28 về liên quan giữa thể lâm sàng với vị trí ổ dị dạng ta thấy các dị dạng thông động-tĩnh mạch não ở vị trí nông bị vỡ có 45 trường hợp
chiếm tỷ lệ 54,22%; các dị dạng ở vị trí sâu bị vỡ có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 63,16%. Như vậy các dị dạng ở vị trí sâu có tỷ lệ vỡ cao hơn vị trí nông, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Stapf và cộng sự [136],cũng chỉ ra rằng dị dạng thông động-tĩnh mạch não ở vị trí sâu có nguy cơ chảy máu cao hơn các dị dạng ở vị trí nông.
4.3.2.3. Kích thước ổ dị dạng
Biểu đồ 3.5 cho thấy dị dạng thông động-tĩnh mạch não kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất (48,04%), tiếp theo là các dị dạng có kích thước trung bình (44,12%), dị dạng kích thước lớn chỉ chiếm một tỷ lệ thấp (7,84%). Theo Phạm Hồng Đức [13], dị dạng có kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ 54,61%; dị dạng kích thước trung bình chiếm tỷ lệ 41,13%, còn kích thước lớn ít gặp chiếm tỷ lệ 4,26%. Trong số 390 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não của Stefani [137], đã thấy dị dạng kích thước nhỏ có 233 trường hợp chiếm tỷ lệ 59,74%; còn lại là các dị dạng kích thước trung bình và lớn chiếm tỷ lệ 40,26%. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác đều chỉ ra rằng dị dạng kích thước nhỏ thường chiếm tỷ lệ cao nhất.
Kích thước ổ dị dạng theo nhiều nghiên cứu có liên quan đến tỷ lệ chảy máu não. Bảng 3.27 về liên quan giữa thể lâm sàng với kích thước ổ dị dạng cho thấy dị dạng có kích thước nhỏ có 39 trường hợp ở thể vỡ chiếm tỷ lệ 79,59%; ở nhóm trung bình và lớn có 18 trường hợp vỡ chiếm tỷ lệ 33,96%. Như vậy dị dạng có kích thước nhỏ có tỷ lệ vỡ cao hơn dị dạng kích thước trung bình và lớn (p<0,005). Theo Kader và cộng sự [84], biểu hiện chảy máu ở các dị dạng kích thước nhỏ là 90%, trong khi đó ở nhóm kích thước trung bình là 52% và nhóm kích thước lớn là 50%. Theo Pollock và cộng sự [121], nguy cơ của chảy máu trong dị dạng thông động tĩnh mạch sau xạ trị thì ở nhóm dị dạng nhỏ và nhóm chung là như nhau.
Một biểu hiện hay gặp sau chảy máu não là động kinh. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng biểu hiện động kinh có liên quan đến vị trí và kích thước ổ dị dạng. Bảng 3.29 cho thấy có 19 trường hợp động kinh xảy ra ở vị trí nông chiếm tỷ lệ 90,48%, và có 18 trường hợp động kinh có kích thước trung bình và lớn chiếm tỷ lệ 85,71%. Như vậy hầu hết các trường hợp có biểu hiện động kinh thì dị dạng thông động-tĩnh mạch não thường nằm ở vị trí nông, có kích thước trung bình và lớn. Trussart và cộng sự [141], nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não với hình ảnh cộng hưởng từ thấy các dị dạng gây động kinh thường ở vị trí bề mặt của não, có chảy máu trước đó và có kích thước lớn hơn các trường hợp không có động kinh. Crawford [57], cũng khẳng định động kinh liên quan có ý nghĩa thống kê với các dị dạng thông động-tĩnh mạch não kích thước lớn (>6cm).
4.3.2.4. Động mạch nuôi ổ dị dạng
Các nguồn nuôi cho ổ dị dạng có thể từ một động mạch hoặc nhiều động mạch, có thể từ tuần hoàn hệ cảnh hoặc sống-nền hoặc kết hợp cả hai. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 98 trường hợp xác định được các nguồn nuôi và các nhánh nuôi (3 trường hợp còn lại do dị dạng nhỏ và các nhánh nuôi quá nhỏ không xác định được). Bảng 3.22 cho thấy số lượng các dị dạng được động mạch não giữa nuôi có 66 trường hợp chiếm tỷ lệ 67,35%,động mạch não sau cấp máu cho 42 trường hợp chiếm tỷ lệ 42,86%, các động mạch mắt, động mạch đốt sống, thân nền cấp máu cho các dị dạng gặp ít hơn. Có lẽ nguồn cấp máu cho các dị dạng thông động-tĩnh mạch não cũng phụ thuộc vào diện cấp máu của các động mạch cho các vùng khác nhau của não và như vậy động mạch não giữa có diện cấp máu lớn nhất cũng cấp máu cho các dị dạng thông động-tĩnh mạch não nhiều nhất. Theo Phạm Hồng Đức [13], nghiên cứu 141 trường hợp thấy có tới 88 trường hợp được nuôi bởi động mạch não giữa chiếm tỷ lệ 62,41%; có 59 trường hợp được nuôi bởi
động mạch não trước và có 39 trường hợp được nuôi bởi động mạch não sau; chỉ có 10 trường hợp được nuôi bởi các động mạch tiểu não.
Như vậy các dị dạng thông động-tĩnh mạch nãocó thể được cấp máu bởi một nguồn đơn độc hay phối hợp nhiều nguồn khác nhau tuy nhiên động mạch não giữa vẫn là nguồn cấp máu chủ yếu.
4.3.2.5. Số lượng các nhánh nuôi ổ dị dạng(98 trường hợp xác định được số lượng nhánh nuôi)
Bảng 3.23 cho thấy số trường hợp có 1 nhánh nuôi chiếm tỷ lệ 37,76%; 2 nhánh nuôi có 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 29,59%; 3 nhánh nuôi có 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,12% và trên 3 nhánh nuôi có 26 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,53%. Theo Phạm Hồng Đức [13], ổ dị dạng được nuôi bởi một nhánh có 23 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,31%; ổ dị dạng nuôi bởi hai nhánh mạch có 33 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,4%; ổ dị dạng được nuôi bởi ba nhánh có 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,57% và ổ dị dạng nuôi bởi trên ba nhánh có 56 trường hợp chiếm tỷ lệ 39,72%. Theo Phạm Minh Thông và cộng sự [34], số trường hợp có một cuống nuôi ổ dị dạng chiếm tỷ lệ 11,41%; có hai và ba cuống nuôi chiếm tỷ lệ chiếm tỷ lệ 74,29%. Cũng theo Phạm Minh Thông [34], khả năng nút mạch khỏi hoàn toàn khi khối dị dạng có kích thước nhỏ dưới 3cm và có một hoặc hai cuống nuôi, trường hợp có nhiều cuống nuôi là một cản trở lớn đối với chỉ định phẫu thuật và cũng khiến cho điện quang can thiệp khó có thể giải quyết dứt điểm một thì. Theo Stapf và cộng sự [135], các dị dạng nằm ở vị trí ranh giới giữa các động mạch (được nuôi bởi nhiều động mạch chính hay nhiều nhánh mạch) có tỷ lệ vỡ thấp hơn các dị dạng được nuôi bởi một động mạch chính hay một nhánh mạch đơn độc.
4.3.2.6. Tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu
Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tĩnh mạch dẫn lưu sâu, tĩnh mạch dẫn lưu đơn độc có liên quan đến tình trạng chảy máu của các dị dạng thông
động-tĩnh mạch não [61], [81], [84], [91], [115], [137], [142].
Miyasaka và cộng sự [107], thấy tỷ lệ chảy máu là 89% trong 54 trường hợp có một tĩnh mạch dẫn lưu, 94% trong số 18 trường hợp tĩnh mạch dẫn lưu suy yếu nặng, tỷ lệ chảy máu là 94% ở 32 trường hợp có tĩnh mạch dẫn lưu sâu đơn độc. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng cần phải đánh giá một cách cẩn thận về tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu trước khi tiến hành phẫu thuật. Stefani [137], nghiên cứu 226 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch có tĩnh mạch dẫn lưu sâu và 164 trường hợp chỉ có tĩnh mạch dẫn lưu nông thấy chảy máu não thường xảy ra ở các trường hợp có tĩnh mạch dẫn lưu sâu.
Theo Phạm Minh Thông và cộng sự [34], nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não thấy tĩnh mạch dẫn lưu nông đơn thuần về xoang tĩnh mạch dọc trên chiếm tỷ lệ 57,15%; dẫn lưu tĩnh mạch sâu đơn thuần về xoang thẳng, hội lưu Hérophile, xoang hang hoặc kết hợp với dẫn lưu tĩnh mạch nông trong 42,85% các trường hợp. Theo Phạm Hồng Đức [13],tỷ lệ các dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu ở nông đơn thuần là 72,34% và tỷ lệ các dị dạng chỉ có một tĩnh mạch dẫn lưu là 57,45%.
Nghiên cứu của chúng tôi qua 101 trường hợp xác định được vị trí tĩnh mạch dẫn lưu thấy tĩnh mạch dẫn lưu ở nông đơn thuần có 59 trường hợp chiếm tỷ lệ 58,41%; các trường hợp có tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu đơn thuần và phối hợp với tĩnh mạch dẫn lưu ở nông có 42 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,58%. Các dị dạng thông động-tĩnh mạch não có tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu có tỷ lệ vỡ cao hơn các dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu ở nông đơn thuần. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.25cho thấy có 70 trường hợp có một tĩnh mạch dẫn lưu chiếm tỷ lệ 70% còn lại là các trường hợp có hai hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu. Tỷ lệ vỡ của các dị dạng có một tĩnh mạch dẫn lưu chiếm 62,86% trong khi đó tỷ lệ vỡ của các dị dạng có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu là 36,67% và sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Trong số 70 trường hợp có một tĩnh mạch dẫn lưu, có 22 trường hợp nằm ở vị trí sâu. Trong số 22 trường hợp tĩnh mạch dẫn lưu sâu và đơn độc có 18 trường hợp ở thể vỡ chiếm tỷ lệ 81,82% còn ở thể chưa vỡ chỉ có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 18,18%.
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng như của các tác giả khác đều chỉ ra rằng tỷ lệ các dị dạng thông động-tĩnh mạch não có tĩnh mạch dẫn lưu ở nông đơn thuần cao hơn các trường hợp có tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu. Các tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu, đơn độc có xu hướng vỡ cao hơn.
4.3.2.7. Phân độ dị dạng thông động-tĩnh mạch não
Biểu đồ 3.6 cho thấy theo phân loại của Spetzler-Martin dị dạng độ I, độ II và độ III chiếm tỷ lệ chủ yếu 89,11%; độ IV chiếm tỷ lệ 9,9% còn độ V chiếm tỷ lệ 0,99%. Thang điểm này có ý nghĩa quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ của phẫu thuật, trong đó kích thước của ổ dị dạng là quan trọng nhất [43]. Hamilton và Spetzler [71], thấy ở nhóm độ I, độ II và độ III có nguy cơ tồn tại các thiếu sót thần kinh sau phẫu thuật thấp thấp hơn (dưới 3%) so với nhóm có độ IV và độ V (20%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của Phạm Hồng Đức [13], các dị dạng ở độ I, độ II và độ III chiếm phần lớn với tỷ lệ 89,36%; các dị dạng ở độ IV là 9,93% còn các dị dạng ở độ V là 0,71%.
4.3.2.8. Các biểu hiện khác trên phim chụp động mạch não
Qua bảng 3.26, phình mạch đi kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch não có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,94%. Redekop [123], nghiên cứu 632 trường hợp gặp phình mạch trên các động mạch nuôi là 5,5%. Một số nghiên cứu khác thấy tỷ lệ này là khoảng 10% [50], [57]. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ gặp phình mạch não tại các động mạch nuôi của dị dạng có thấp hơn các tác giả khác có lẽ do cỡ mẫu của chúng tôi thấp hơn. Cũng theo Redekop [123], biểu hiện chảy máu của dị dạng thông động-tĩnh mạch não có
phình mạch kèm theo cao hơn dị dạng không có phình mạch và nguy cơ chảy máu hàng năm của nhóm phình mạch cũng cao hơn. Trong trường hợp chảy máu dưới nhện đơn thuần khi chụp mạch phát hiện có cả dị dạng thông động- tĩnh mạch não và phình mạch, việc xác định nguyên nhân chảy máu khó khăn tuy nhiên có nhiều ý kiến thiên về phình mạch hơn [75], [123].
Chúng tôi không gặp trường hợp nào có co thắt mạch. Theo Mohr hiện tượng co thắt mạch trong chảy máu do vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch não thường ít xảy ra so với vỡ phình mạch, điều này là do trong chảy máu do vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch não máu thường ít đọng ở bể đáy [109]. Hình ảnh hai ổ dị dạng trên phim chụp mạch chúng tôi gặp một trường hợp, một ổ có kích thước 27x32mm nằm ở thuỳ chẩm và một ổ có kích thước 10x15mm nằm ở thuỳ đỉnh cùng bên; ổ có kích thước lớn hơn là ổ gây chảy máu. Theo Mohr [109] phần lớn chỉ có một ổ dị dạng thông động-tĩnh mạch ở não, số trường hợp có nhiều ổ rất ít và khi có nhiều ổ thì kích thước mỗi ổ thường