- Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã phổ biến những kinh nghiệm bước đầu về một số thể chảy máu trong sọ có chỉ định phẫu thuật [8].
- Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch theo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch não. Dựa vào các kỹ thuật mới Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đã đi sâu nghiên cứu các dị dạng mạch máu não và các biến chứng của nó; năm 1982 đã thông báo kết quả 25 trường hợp dị dạng mạch máu não với biến chứng chảy máu và thiếu máu cục bộ [9].
- Năm 1990, Nguyễn Văn Đăng với đề tài “Góp phần nghiên cứu lâm sàng và xử trí xuất huyết trong sọ ở người trẻ tuổi” thấy rằng nguyên nhân dị dạng mạch máu não chiếm 51,6% [8].
- Từ năm 1991, phương pháp chụp CLVT sọ não bắt đầu được áp dụng ở nước ta góp phần quan trọng trong chẩn đoán chảy máu trong sọ.
- Năm 1997, phương pháp chụp động mạch não số hoá xoá nền được áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai tạo một bước đột phá trong chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu não.
- Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình khi nghiên cứu về dị dạng mạch đã kết luận tuổi thường gặp của dị dạng thông động-tĩnh mạch não là từ 11 đến 20 tuổi [2].
- Năm 2000, kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ được áp dụng đầu tiên tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Năm 2002, Lê Văn Thính đã có những nghiên cứu đầu tiên về hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán dị dạng thông động-tĩnh mạch não [29].
- Năm 2002, Phạm Minh Thông và cộng sự đã có những nhận xét về hình ảnh học của dị dạng thông động-tĩnh mạch và bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng gây tắc qua lòng mạch [34].
- Năm 2003, Phùng Kim Đạo nghiên cứu thấy dị dạng thông động-tĩnh mạch não chủ yếu gặp ở trên lều tiểu não với tỷ lệ 96%, 80% có kích thước dưới 6cm [8].
- Năm 2005, Phan Văn Đức đã chỉ ra là tốc độ dòng chảy trung bình của các động mạch nuôi ổ dị dạng trên siêu âm Doppler xuyên sọ tăng cao hơn so với bên đối diện, tuy nhiên chỉ có tốc độ dòng chảy trung bình của động mạch não giữa là tăng có ý nghĩa nhất (với p<0,05) [ 11].
- Năm 2006, sự lắp đặt hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy tại Bệnh viện Bạch Mai đã giúp cho việc chẩn đoán các bệnh lý mạch máu được thuận lợi hơn đặc biệt các bệnh lý về mạch máu não cũng được phát hiện ngày càng nhiều.
- Năm 2012, Phạm Hồng Đức chỉ ra rằng biến chứng do kỹ thuật trong nút dị dạng thông động-tĩnh mạch não bằng histoacryl là 17,2% và tỷ lệ biến chứng tử vong là 2,12% [13].
Trên đây là tổng kết một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước có liên quan đến dị dạng thông động-tĩnh mạch não. Tuy nhiên các nghiên cứu này với số lượng bệnh nhân còn hạn chế và chỉ tập trung nhiều vào lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh của bệnh. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá một cách chi tiết hơn các khía cạnh lâm sàng của bệnh và đặc biệt là kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán bệnh lý này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm với các tiểu chuẩn lựa chọn về lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
2.2.1. Nhóm bệnh
- Lâm sàng: tất cả các bệnh nhân có biểu hiện chảy máu não, chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất, co giật kiểu động kinh, nhức đầu kiểu đau nửa đầu, những bệnh nhân có dị dạng mạch trên da, tiếng thổi vùng đầu cổ…
- Cận lâm sàng: chụp mạch máu não bằng CLVT 64 dãy hoặc CHT hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền có hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch não.
2.2.2. Nhóm đối chứng
- Lâm sàng: tất cả các bệnh nhân có biểu hiện chảy máu não, chảy máu màng não, chảy máu não thất, nhức đầu, chóng mặt, cơn co giật…
- Cận lâm sàng: chụp mạch máu não bằng CLVT 64 dãy hoặc CHT hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền không có hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch não.
Đối với cả hai nhóm thì tiêu chuẩn cận lâm sàng là quan trọng nhất.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả và phân tích đối chứng.
2.3.1. Cỡ mẫu
Số bệnh nhân được lấy nghiên cứu theo công thức ước tính chỉ số trung bình vì trong nghiên cứu của chúng tôi có liên quan nhiều đến tốc độ dòng chảy trung bình của các động mạch não trên siêu âm Doppler xuyên sọ:
n = (Z + Z)22/2
Trong đó n là cỡ mẫu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
là sai lầm loại 1. Với sai sót = 0,05 thì Z = 1,96
là sai lầm loại 2. Với = 0,2 (lực mẫu = 0,8) thì Z = 1,04
là độ lệch chuẩn. Theo Ringelstein [124], độ lệch chuẩn về tốc độ dòng chảy trung bình của động mạch não giữa là 12cm/s; của động mạch não trước là 11cm/s của động mạch não sau là 10cm/s của động mạch thân nền là 10cm/s và của động mạch đốt sống là 10cm/s. Do vậy chúng tôi chọn
=11cm/s.
là sai số mong muốn chúng tôi chọn là 5 cm/s
Ghép vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu như sau: n = (1,96 + 1,04)2 x 112/52 = 44
Như vậy số bệnh nhân cần lấy ở mỗi nhóm tối thiểu là 44 bệnh nhân. Nhóm nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng thông động-tĩnh mạch não vào khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng hai năm từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 10 năm 2012. Chúng tôi có 102 bệnh nhân ở nhóm này.
Nhóm đối chứng: 50 bệnh nhân liên tiếp vào khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 không có dị dạng thông động- tĩnh mạch não.
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xin xem phần Phụ lục):
2.3.2.1. Phần hỏi bệnh
- Tuổi của bệnh nhân được chia thành bẩy nhóm: dưới 10 tuổi, từ 10 đến 19 tuổi, 20 đến 29 tuổi, 30 đến 39 tuổi, 40 đến 49 tuổi, 50 đến 59 tuổi và từ 60 tuổi trở lên.
- Giới: chia hai nhóm nam và nữ
- Thời điểm bị bệnh trong ngày, vào lúc mấy giờ; thời điểm từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện là mấy ngày.
- Cách khởi phát bệnh: chia thành hai nhóm đột ngột và từ từ (chỉ tính đối với các trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não đã vỡ)
- Hoàn cảnh khởi bệnh: chia thành bốn nhóm: sau uống rượu bia, gặp lạnh; sau gắng sức; đang làm việc; đang ngủ, nghỉ ngơi. Hoàn cảnh khởi bệnh cũng chỉ tính với nhóm dị dạng vỡ.
- Thể bệnh chia thành bốn nhóm:
+ Thể vỡ: có hình ảnh chảy máu trên phim CLVT hoặc CHT sọ não + Thể động kinh: các trường hợp bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não vào viện vì co giật kiểu động kinh nhưng không có chảy máu não.
+ Thể nhức đầu: bệnh nhân vào viện vì nhức đầu nhưng không có co giật và cũng không có chảy máu não:
+ Thể khác: các trường hợp có biểu hiện như nhìn mờ, tê yếu nửa người, chóng mặt…
- Tiền sử: chia thành các nhóm sau: + Đã có các cơn co giật động kinh + Hay bị nhức đầu
+ Đã được chẩn đoán tai biến mạch máu não + Không có tiền sử gì đặc biệt
2.3.2.2. Phần khám bệnh
- Rối loạn ý thức: đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow.
Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow [16].
Nội dung kiểm tra Điểm
Mở mắt (M)
- Tự phát
- Khi nghe tiếng gọi - Khi bị kích thích đau - Không đáp ứng 4 3 2 1 Đáp ứng ngôn ngữ (N) - Định hướng đúng - Trả lời lú lẫn - Trả lời không phù hợp - Phát âm không rõ - Không đáp ứng 5 4 3 2 1 Đáp ứng vận động (Đ) - Làm theo y lệnh - Đáp ứng cục bộ với kích thích đau - Đáp ứng gấp (co rụt) - Gấp bất thường (cứng đờ lìa vỏ) - Tư thế duỗi (cứng đờ lìa não) - Không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 Cộng thang điểm hôn mê: M + N + Đ
- Cơn động kinh: là cục bộ hoặc toàn thể, hoặc cục bộ toàn thể hoá…cơn co giật động kinh được tính từ lúc khởi phát bệnh (chảy máu não) còn những cơn co giật kiểu động kinh trước khi có chảy máu được tính vào tiền sử. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Rối loạn tiểu tiện: có thể là bí tiểu, tiểu khó hoặc tiểu không tự chủ. - Tê, liệt nửa người
- Gáy cứng
- Nhức đầu bên nào, cường độ… - Nôn và/hoặc buồn nôn
- Rối loạn ngôn ngữ - Triệu chứng nhìn mờ - Các dấu hiệu khác:
+ Dị dạng mạch ngoài da: những bớt đen hoặc đỏ trên da
+ Tiếng thổi trong sọ: đặt ống nghe trên hộp sọ nghe thấy tiếng thổi + Khám phát hiện có thai
+ Khám phát hiện các triệu chứng của suy tim + Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn JNC VII
Bảng 2.2. Phân loại của JNC VII cho huyết áp ở người lớn [14]. Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương (mm Hg)
Bình thường < 120 và< 80
120-139 hoặc 80-89 140-159 hoặc 90-99
160 hoặc 100 Tiền tăng huyết áp
Tăng huyết áp giai đoạn 1 Tăng huyết áp giai đoạn 2
2.3.2.3. Các dữ liệu về siêu âm Doppler xuyên sọ
- Siêu âm Doppler xuyên sọ: làm siêu âm tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Siêu âm trên máy EME Nicolet (Hoa Kỳ) qua ba cửa sổ thái dương (thăm dò các động mạch não giữa, não trước và não sau), dưới chẩm (thăm dò động mạch đốt sống và thân nền), ổ mắt (thăm dò động mạch mắt và động mạch cảnh trong đoạn tận); thăm dò tất cả các động mạch tại mỗi cửa sổ và ghi lại kết quả tại độ sâu mà mỗi động mạch có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất và từ đó lấy giá trị của chỉ số mạch cũng tại tốc độ đó.
+ Khi tính độ nhạy, độ đặc hiệu thì mỗi bệnh nhân chỉ lấy một giá trị siêu âm về tốc độ trung bình và chỉ số mạch của một động mạch để phân tích kết quả.
+ Khi phân tích kết quả sẽ lấy động mạch bên nuôi ổ dị dạng có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất để phân tích (thường là động mạch não giữa) nhưng nếu như tốc độ cao nhất không lớn hơn tốc độ dòng chảy tham khảo chuẩn cộng 2 độ lệch chuẩn (+2SD) thì sẽ lấy tốc độ nhỏ hơn của động mạch khác mà lớn hơn tốc độ tham khảo chuẩn cộng thêm 2 độ lệch chuẩn (+2SD).
+ Khi ổ dị dạng được các động mạch hai bên bán cầu nuôi thì bên nào có tốc độ dòng chảy cao nhất sẽ được lấy để phân tích kết quả về độ nhậy và độ đặc hiệu.
+ Nếu một động mạch vừa có tăng tốc độ dòng chảy và giảm chỉ số mạch so với giá trị chuẩn thì sẽ ưu tiên lấy để phân tích số liệu mặc dù tốc độ dòng chảy có thể nhỏ hơn động mạch khác mà chỉ có tăng tốc độ đơn thuần. Nếu như một động mạch chỉ có tăng tốc độ dòng chảy đơn thuần và một động mạch chỉ có giảm chỉ số mạch đơn thuần thì sẽ lấy động mạch có tốc độ tăng để phân tích kết quả.
+ Nếu như tất cả các động mạch đều không thăm dò được thì khi phân tích sẽ xếp tốc độ dòng chảy vào nhóm không tăng và chỉ số mạch vào nhóm không giảm.
+ Đối với nhóm đối chứng khi phân tích số liệu sẽ lấy kết quả thăm dò được của động mạch có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất (thường là động mạch não giữa) và lấy giá trị của chỉ số mạch tại độ sâu mà động mạch đó có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất. Nếu như không thăm dò được động mạch nào tại tất cả các cửa sổ thì khi phân tích sẽ xếp tốc độ dòng chảy vào nhóm không tăng và chỉ số mạch vào nhóm không giảm.
+ Giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình lấy theo tiêu chuẩn của tác giả Aalisd với các động mạch não giữa, não trước và não sau [39]. Các động mạch siêu âm qua cửa sổ dưới chẩm và ổ mắt theo tiêu chuẩn của Otis và Ringelstein [116]. Ta có bảng giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình của các động mạch như sau:
Bảng 2.3. Giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình của các động mạch được tham khảo trong nghiên cứu.
Động mạch Tốc độ dòng chảy trung bình (cm/giây) Não giữa 62 ± 12 Não trước 51 ± 12 Não sau 44 ± 11 Động mạch đốt sống 38 ± 10 Động mạch thân nền 41 ± 10
Động mạch cảnh trong đoạn Siphon 47 ± 14
Động mạch mắt 21 ± 5
+ Giá trị về chỉ số mạch bình thường dựa theo tác giả Andrei V. Alexandrov (0,6≤ PI ≤ 1,1) [42].
+ Chúng tôi sẽ tính giá trịvà so sánh về tốc độ dòng chảy trung bình (MFV) của các động mạch bên nuôi ổ dị dạng và bên đối diện cũng như giá trị về chỉ số mạch (PI) giữa hai bên. Tính độ nhạy và độ đặc hiệu chung của nhóm nghiên cứu so với nhóm đối chứng và tính theo kích thước của từng nhóm. Ngoài ra sẽ phân tích sâu hơn về độ nhậy của nhóm kích thước nhỏ có chảy máu và không chảy máu và nhóm có kích thước trung bình và lớn có chảy máu và không chảy máu.
+ Ngoài ra chúng tôi cũng đối chiếu với kết quả chụp mạch để đánh giá động mạch có mẫu dòng chảy bất thường được lấy để phân tích kết quả đều là các động mạch nuôi ổ dị dạng hay là có cả các động mạch gần kề. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Quy trình siêu âm Doppler xuyên sọ[41]
* Các bước siêu âm qua cửa sổ thái dương: Tư thế nằm ngửa hoặc ngồi thẳng. Bước 1.
+ Đặt độ sâu khoảng 50-56mm (điểm giữa của đoạn M1 động mạch não giữa được thiết lập ở độ sâu xấp xỉ 50mm).
+ Đặt đầu dò ở vị trí trên cung gò má, chĩa đầu dò hơi hướng lên trên và ra trước tới tai bên đối diện.
+ Tìm bất cứ tín hiệu dòng chảy nào và tránh tạo góc quá ra trước hoặc quá ra sau.
+ Bằng việc giảm độ sâu, theo dõi tín hiệu đến điểm đầu xa của M1 mà không mất tín hiệu. Thường thì việc điều chỉnh nhẹ góc đầu dò là cần thiết.
+ Lưu lại tín hiệu đầu xa của M1 động mạch não giữa tại độ sâu 45mm. Nếu các tín hiệu ở cả hai hướng được tìm thấy, lưu lại tín hiệu tốc độ cao nhất ở mỗi hướng (các nhánh đầu xa M1-đầu gần M2).
Bước 2
+ Theo dõi các tín hiệu cho đến tận khi tín hiệu biến mất ở độ sâu 35-45mm. + Lưu lại bất kỳ tín hiệu bất thường nào.
+ Quay trở lại với tín hiệu của M1 động mạch não giữa đầu xa. Bước 3
+ Theo dõi thân của M1 động mạch não giữa đến tận gốc của nó ở độ sâu 60- 70mm phụ thuộc vào kích thước hộp sọ ở bệnh nhân người lớn. Chú ý tới sự thay đổi về tốc độ dòng chảy và âm thanh khi siêu âm tới đoạn tận động mạch cảnh trong cũng có thể ở những độ sâu này.
+ Tìm chỗ phân chia của động mạch cảnh trong ở độ sâu xấp xỉ 65mm (phạm vi từ 58 đến 70mm ở người lớn) và nhận những tín hiệu cả hai đầu xa của M1 động mạch não giữa và đầu gần A1 động mạch não trước.
+ Lưu lại những tín hiệu hai hướng ở chỗ phân chia (M1/A1).