3.3.1. Chụp CLVT, CHT sọ não
102 bệnh nhân được chụp CLVT sọ não và có 20 trường hợp được kết hợp chụp CHT sọ não thu được kết quả sau:
Bảng 3.18. Hình ảnh chảy máu trên phim CLVT và/hoặc CHT sọ não
(thể vỡ dị dạng, n=57).
Số lượng Tỷ lệ %
Chảy máu trong nhu mô
CMN đơn thuần 27 47,37
78,95 CMN-tràn máu não thất 18 31,58
Chảy máu dưới nhện và/hoặc não thất 12 21,05
Tổng 57 100
Nhận xét: Thể chảy máu não trong nhu mô chiếm tỷ lệ cao 78,95%. Thể chảy
máu dưới nhện và/hoặc não thất chỉ chiếm 21,05%.
Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí khối máu tụ Nhận xét: Khối máu tụ chủ yếu là ở thuỳ não chiếm tỷ lệ 84,44%.
Bảng 3.19. Các biểu hiện khác trên phim chụp CLVT sọ não.
Các biểu hiện trên CLVT sọ não Thể chưa vỡ (n=45) Thể vỡ (n=57) Số trường hợp Tỷ lệ % Số trường hợp Tỷ lệ % Đám tăng tỷ trọng tự nhiên
hoặc vôi hoá 39 86,67 12 21,05
Ngấm thuốc cản quang
mạnh 16/16 100 3/3 100
Giãn não thất 2 4,44 3 5,26
Teo não quanh ổ dị dạng 13 28,89 1 1,75
Động mạch, tĩnh mạch giãn
rộng ngoằn ngoèo 17 37,78 2 3,51
Khuyết não theo rõi chảy
máu cũ 4 8,89 3 5,26
Không có bất thường (trừ hình
ảnh CMN ở thể vỡ dị dạng) 2 4,44 43 75,44
Nhận xét: - Ở thể chưa vỡ dị dạng chỉ 2 trường hợp (4,44%) không có biểu hiện bất thường nào trên phim CLVT sọ não. Trong khi đó ở thể vỡ ngoài hình ảnh chảy máu trong não, có 43 trường hợp (75,44%) không có biểu hiện gì bất thường.
- Đám tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc vôi hoá là bất thường gặp nhiều nhất ở cả hai thể với 86,67% (thể chưa vỡ) và 21,05% (thể vỡ).
- Tất cả các trường hợp sau tiêm thuốc cản quang đều ngấm thuốc mạnh. - Teo não quanh ổ dị dạng cũng gặp tỷ lệ khá cao ở thể chưa vỡ dị dạng với tỷ lệ 37,78%.
3.3.2. Đặc điểm dị dạng thông động-tĩnh mạch trên phim chụp mạch máu não
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp có hai ổ dị dạng, để đồng nhất số liệu chúng tôi sẽ lấy ổ dị dạng có kích thước lớn và có chảy máu để phân tích về vị trí, kích thước ổ dị dạng.
Bảng 3.20. Phương thức chụp mạch máu não.
Phương thức chụp mạch Số trường hợp Tỷ lệ %
CLVT 64 dãy 71 69,61
Cộng hưởng từ 1 0,98
Số hoá xoá nền 1 0,98
CLVT 64 dãy và CHT 16 15,69
CLVT 64 dãy và số hoá xoá nền 10 9,80
CHT và số hoá xoá nền 2 1,96
CLVT 64 dãy, CHT, số hoá xoá nền 1 0,98
Tổng 102 100
Nhận xét:
- 1 bệnh nhân được chụp mạch bằng cộng hưởng từ đơn thuần chiếm tỷ lệ 0,98%.
- Các bệnh nhân có dị dạng chủ yếu được chụp mạch bằng CLVT 64 dãy và kết hợp hai hay cả ba phương pháp chụp mạch.
- 14 trường hợp chụp động mạch não số hoá xoá nền chiếm tỷ lệ 13,73%.
Bảng 3.21. Vị trí ổ dị dạng. Vị trí Số trường hợp Tỷ lệ % Trên lều Thùy trán 16 15,69 Thùy đỉnh 11 10,78 Thùy chẩm 16 15,69
Thùy thái dương 26 25,49
Liên thùy 14 13,73
Nhân xám trung ương,
trong não thất 16 15,69
Dưới lều 3 2,94
Nhận xét:Các ổ dị dạng ở dưới lều chiếm tỷ lệ thấp 2,94%. Các ổ dị dạng ở
trên lều tại thuỳ thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất(25,49%). Các ổ dị dạng ở vùng sâu như nhân xám trung ương hay trong não thất chiếm tỷ lệ15,69%.
Nhận xét:
- Các dị dạng kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất 48,04%; tiếp theo là
các dị dạng có kích thước trung bình chiếm 44,12%; các dị dạng có kích thước lớn chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,84%.
- Kích thước trung bình của các dị dạng là 32,42 16,50mm.
- Dị dạng có kích thước lớn nhất là 97mm, kích thước nhỏ nhất là 5mm.
Bảng 3.22. Các động mạch chính nuôi ổ dị dạng
(98 trường hợp xác định được các động mạch nuôi).
Động mạch Số trường hợp Tỷ lệ % (n = 98) Não giữa 66 67,35 Não trước 29 29,59 Não sau 42 42,86 Cảnh trong 1 1,02 Đốt sống 1 1,02 Thân nền 5 5,10 Nhận xét:
- Có 66 trường hợp ổ dị dạng được nuôi bằng động mạch não giữa chiếm tỷ lệ 67,35%; 42 trường hợp được nuôi bằng động mạch não sau chiếm tỷ lệ 42,86%; động mạch não trước cấp máu cho 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 29,59%.
Bảng 3.23. Số lượng nhánh nuôi ổ dị dạng
(98 trường hợp xác định được số lượng nhánh nuôi trên phim chụp mạch).
Số lượng nhánh nuôi Số trường hợp Tỷ lệ %
Một nhánh 37 37,76 Nhiều nhánh Hai nhánh 29 29,59 72,24 Ba nhánh 6 6,12 Trên ba nhánh 26 26,53 Tổng 98 100
Nhận xét:Các ổ dị dạng được nuôi bằng nhiều nhánh động mạch chiếm tỷ
lệcao (72,24%).Các ổ dị dạng được nuôi bằng một nhánh động mạch chiếm tỷ lệ 37,76%.
Bảng 3.24. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu
(101 trường hợp xác định được vị trí tĩnh mạch dẫn lưu).
Thể bệnh Tĩnh mạch dẫn lưu Thể vỡ dị dạng Thể chưa vỡ dị dạng Tổng OR(95%CI) p
Vị trí sâu đơn thuần hoặc
kết hợp với nông 26 16 59
1,57 (0,65-3,81)
>0,05 Vị trí nông đơn thuần
30 29 42
Tổng
56 45 101
Nhận xét:- Đối với cả thể vỡ và chưa vỡ dị dạng thì tỷ lệ tĩnh mạch dẫn lưu
nông đơn thuần đều chiếm tỷ lệ cao hơn lần lượt là 53,57% (30/56) và 64,44% (29/45).
- Tỷ lệ vỡ của các dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu là 61,90% (26/42), trong đó tỷ lệ vỡ của các dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu ở nông đơn
thuần là 50,85% (30/59). Như vậy các dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu ở sâu có tỷ lệ vỡ cao hơn các dị dạng có tĩnh mạch dẫn lưu nông đơn thuần, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.25. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu
(100 trường hợp xác định được số lượng tĩnh mạch dẫn lưu).
Thể bệnh Tĩnh mạch dẫn lưu Thể vỡ dị dạng Thể chưa vỡ dị dạng Tổng OR(95%CI) p Một tĩnh mạch dẫn lưu 44 (62,86%) 26 (37,14%) 70 2,92 (1,11 – 7,89) <0,05 Nhiều tĩnh mạch dẫn lưu 11 (36,67%) 19 (63,33) 30 Tổng 55 45 100 Nhận xét:
- Cả ở thể vỡ và chưa vỡ, các dị dạng thông động-tĩnh mạch não có một tĩnh mạch dẫn lưu chiếm tỷ lệ cao. Ở thể vỡ các dị dạng thông động-tĩnh mạch não có một tĩnh mạch dẫn lưu có 44 trường hợp chiếm tỷ lệ 80%; ở thể chưa vỡ các dị dạng thông động-tĩnh mạch não có một tĩnh mạch dẫn lưu có 26 trường hợp chiếm tỷ lệ 57,78%.
- Tỷ lệ vỡ của các dị dạng thông động-tĩnh mạch não có một tĩnh mạch dẫn lưu cao hơn tỷ lệ vỡ của các dị dạng có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Trong 70 trường hợp có một tĩnh mạch dẫn lưu, có 22 trường hợp nằm ở vị trí sâu. Trong 22 trường hợp có tĩnh mạch dẫn lưu sâu đơn độc, có 18 trường hợp vỡ chiếm tỷ lệ 81,82% và 4 trường hợp ở thể chưa vỡ chiếm tỷ lệ 18,18%.
Biểu đồ 3.6.Phân độ dị dạng mạch theo Spetzler và Martin
Nhận xét: Các dị dạng độ II chiếm tỷ lệ cao 34,65%, độ III và độ I với tỷ lệ lần lượt là 29,70% và 24,75%. Các dị dạng độ IV và độ V chiếm tỷ lệ thấp (10,89%).
Bảng 3.26. Các biểu hiện khác trên phim chụp mạch. Số trường hợp Tỷ lệ %
Phình mạch 3 2,94
Thiểu sản mạch 3 2,94
Hai ổ dị dạng 1 0,98
Ổ dị dạng được nuôi bằng các
động mạch hai bên bán cầu 7 6,86
Nhận xét:
- Tỷ lệ gặp phình mạch trên các bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não là 2,94%.
- Thiểu sản mạch kèm theo của các bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não là 2,94%.
3.3.3. Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với vị trí, kích thước ổ dị dạng Bảng 3.27. Liên quan giữa thể lâm sàng với kích thước ổ dị dạng.
Thể bệnh Kích thước Thể vỡ dị dạng Thể chưa vỡ dị dạng Tổng OR(95%CI) p Nhỏ 39 (79,59%) 10 (20,41%) 49 7,58 (2,85 – 20,76) <0,05 Trung bình và lớn 18 (33,96%) 35 (66,04%) 53 Tổng 57 45 102
Nhận xét: Có 39 trường hợp kích thước nhỏ vỡ chiếm tỷ lệ 79,59%; có 18 trường
hợp kích thước trung bình và lớn vỡ chiếm tỷ lệ 33,96%. Nhóm kích thước nhỏ có tỷ lệ vỡ cao hơn nhóm có kích thước trung bình và lớn (với p<0,05).
Bảng 3.28. Liên quan giữa thể lâm sàng với vị trí ổ dị dạng. Thể bệnh Vị trí Thể vỡ dị dạng Thể chưa vỡ dị dạng Tổng OR(95%CI) p Vị trí sâu 12 (63,16%) 7 (36,84%) 19 1,45 (0,47 – 4,78) >0,05 Vị trí nông 45 (54,22%) 38 (45,78%) 83 Tổng 57 45 102
Nhận xét: Vị trí nông có 45 trường hợp vỡ chiếm tỷ lệ 54,22%; vị trí sâu có 12 trường hợp vỡ chiếm tỷ lệ 63,16% tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.29. Liên quan giữa biểu hiện động kinh với vị trí và kích thước ổ dị dạng. Số trường hợp Tỷ lệ % Vị trí ổ dị dạng (n=21) Nông 19 90,48 Sâu 2 9,52 Kích thước ổ dị dạng (n=21) Nhỏ 3 14,29 Trung bình và lớn 18 85,71
Nhận xét:Biểu hiện động kinh xảy ra ở hầu hết các trường hợp dị dạng thông
động-tĩnh mạch não có kích thước trung bình và lớn (chiếm tỷ lệ 85,71%), ở vị trí nông (chiếm tỷ lệ 90,48%).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.1.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
102 bệnh nhân của chúng tôi gặp ở tuổi từ 11 đến 79 tuổi. Độ tuổi trung bình là 34,87 ± 14,38 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 30 đến 39 tuổi chiếm tỷ lệ 28,43%. Người cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm tỷ lệ thấp 7,84%. Độ tuổi dưới 60 chiếm tỷ lệ 92,16%. Như vậy bệnh thường gặp ở độ tuổi lao động, do đó khi vỡ dị dạng sẽ để lại nhiều hậu quả nặng nề.
Theo Lê Văn Thính, tuổi trung bình khi phát hiện bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não là 31 ± 14,3tuổi [29]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình [2] có 23 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não, lứa tuổi thường gặp nhất từ 10 đến 30 tuổi chiếm tỷ lệ 69,56%, tuổi dưới 10 chỉ có một trường hợp chiếm tỷ lệ 4,25%; tuổi trung bình là 22,39. Theo Phan Văn Đức [11] lứa tuổi hay gặp nhất của dị dạng thông động-tĩnh mạch não là từ 20 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ 65,96%, không gặp trường hợp nào trên 60 tuổi. Phạm Hồng Đức [13] khi nghiên cứu 140 bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não gây tắc mạch bằng histoacryl thấy tuổi trung bình tại thời điểm phát hiện bệnh là 33,3 ± 12,9. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Chung [5] là 29,77 ± 10,71.
Stefani và cộng sự [137] nghiên cứu 390 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não cho thấy tuổi trung bình là 31,4; tuổi trung bình và độ lệch chuẩn trong nghiên cứu của Kader và cộng sự [84] là 33 ± 13. Graf [65] nhận thấy chảy máu não do vỡ dị dạng thông động-tĩnh mạch xảy ra chủ yếu ở nhóm tuổi 11 đến 35. Theo Morh [110], 20% các trường hợp dị dạng thông
động tĩnh mạch não được phát hiện ở tuổi dưới 21 trong đó 8% là trẻ dưới 10 tuổi. Mast [101] khi nghiên cứu 114 bệnh nhân dị dạng thông đông-tĩnh mạch não thấy tuổi trung bình là 35 ± 13. Một số nghiên cứu khác của Langer [91], Celli [53] cũng cho kết quả tương tự.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như phần lớn các tác giả trong và ngoài nước đều chỉ ra độ tuổi gặp nhiều nhất của dị dạng thông động-tĩnh mạch não là từ 30 đến 40 tuổi.
4.1.1.2. Giới
Tỷ lệ về giới được thể hiện ở biểu đồ 3.1. Từ biểu đồ này ta thấy bệnh nhân nam gặp nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 64,71%; tỷ lệ nam/nữ là 1,83:1.
Theo Nguyễn Thanh Bình [2], tỷ lệ nam/nữ là 2,29/1. Theo Phạm Hồng Đức [13] bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ với tỷ lệ 2/1. Theo Phan Văn Đức [11] khi nghiên cứu 47 trường hợp bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não vào Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai trong hai năm (từ2003 đến 2005) thấy tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1,94/1.
Trong nghiên cứu của Al-Shahi và cộng sự [44] tỷ lệ nam/nữ là 1,33/1. Stefani [137], cũng chỉ ra rằng bệnh nhân nam gặp nhiều hơn với tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1; theo Langer [91] tỷ lệ này là 1,08. Halim và cộng sự [69] nhận thấy trong 790 trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não nam chiếm 49%, nữ chiếm 51%. Mast [103] khi nghiên cứu nguy cơ chảy máu tự phát ở các bệnh nhân có dị dạng thông động-tĩnh mạch ở não nhận xét là nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ.
Mặc dù các nghiên cứu có kết quả khác nhau nhưng phần lớn đều thấy tỷ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.1.3.Thời gian từ lúc bị bệnh đến lúc nhập viện của thể vỡ dị dạng
Đa số các bệnh nhân được nhập viện trong tuần đầu tiên từ khi khởi phát bệnh chiếm tỷ lệ 78,95%và không có bệnh nhân nào được nhập viện sau khởi phát ba tuần. Nhập viện sớm sẽ có ảnh hưởng tích cực đến chẩn đoán, điều trị và hạn chế các biến chứng cho bệnh nhân. Nhập viện sớm chiếm tỷ lệ cao thể hiện đây là một bệnh cấp tính, nghiêm trọng, đồng thời cũng thể hiện sự hiểu biết của người dân, gia đình bệnh nhân về bệnh tật. Vai trò của gia đình bệnh nhân rất quan trọng, có ý nghĩa quyết định sự thành, bại trong việc cấp cứu điều trị bệnh nhân [6]. Mặt khác, chúng ta cũng thấy một thực tế ở các bệnh viện tuyến dưới còn thiếu các phương tiện kỹ thuật chẩn đoán. Ở nhiều địa phương đã có máy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy có thể chỉ phát hiện được hình ảnh chảy máu não tuy nhiên để xác định hệ thống mạch máu não thì nhiều nơi chưa có phương tiện để chẩn đoán. Hơn nữa đội ngũ các thầy thuốc chuyên khoa và sự phối hợp giữa các chuyên ngành với nhau để điều trị cho bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não một cách toàn diện còn hạn chế ở nhiều địa phương.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1. Đặc điểm về thể bệnh
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 57 trường hợp vào viện vì chảy máu não (chúng tôi gọi là thể vỡ dị dạng); có 45 trường hợp vào viện không có chảy máu não, trong số này chỉ có 4 trường hợp có tiền sử tai biến mạch não từ trước (có thể do vỡ dị dạng từ trước) nhưng để đồng nhất số liệu và tiện cho việc phân tích chúng tôi xếp tất cả các trường hợp này vào thể chưa vỡdị dạng (bao gồm thể động kinh, nhức đầu, thể khác). Từ biểu đồ 3.2 ta thấy thể vỡ dị dạng chiếm tỷ lệ cao nhất 55,88%; biểu hiện động kinh chiếm tỷ lệ 20,59%; nhức đầu đơn thuần chiếm tỷ lệ 19,61%; các thể khác có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ3,92%. Trong 4 trường hợp ở thể khác, 3 trường hợp
có biểu hiện nhức đầu kết hợp với giảm thị lực phải nhập viện và 1 trường hợp vì nhức đầu kết hợp với hạn chế vận động nửa người từ hai mươi năm trước. Như vậy thể vỡ dị dạng vẫn chiếm tỷ lệ chủ yếu nói lên tính chất nguy hiểm của bệnh.Theo một nghiên cứu của chúng tôi năm 2005 [11] tỷ lệ vỡ dị dạng là 87,23% và tỷ lệ chưa vỡ là 12,77%; như vậy sau khoảng bẩy năm tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai, phân bố về thể bệnh có xu hướng ngày càng phát hiện các trường hợp chưa vỡ dị dạng nhiều hơn chứng tỏ rằng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như hiểu biết của các thầy thuốc về loại bệnh lý này ngày càng được nâng cao do vậy rất nhiều trường hợp chỉ với biểu hiện nhức đầu hay những cơn co giật đã được chú ý và chẩn đoán kịp thời.
Phạm Minh Thông [34], nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng thông động- tĩnh mạch não thấy có 25 trường hợp chảy máu não chiếm tỷ lệ 71,43%; động kinh và nhức đầu có 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 28,57%. Theo Phạm Hồng Đức [13] tỷ lệ gặp chảy máu não của các dị dạng thông động-tĩnh mạch não là 52,14%. Al-Shahi và Charles Warlow [43] nhận xét tại thời điểm phát hiện dị dạng thông động-tĩnh mạch não có ít nhất 15% trường hợp không có triệu chứng gì đặc biệt, khoảng 20% có biểu hiện động kinh và khoảng hai phần ba là chảy máu trong sọ. Thajeb và Hsi [138] khi nghiên cứu 136 trường hợp dị