ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.1. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO SIOP 2001
4.1.5. Bàn luận về kết quả điều trị
60 bệnh nhân được điều trị đầy đủ theo phác đồ SIOP 2001 và đã kết thúc điều trị hoặc tái phát, tử vong. Có 2 bệnh nhân không đến khám lại sau khi kết thúc điều trị và chúng tôi không liên lạc được để biết tình hình.
Hai bệnh nhân này được điều trị hóa chất trước phẫu thuật, cùng có mô bệnh học ở nhóm nguy cơ trung bình, 1 ở giai đoạn I, 1 ở giai đoạn II, theo lý thuyết có tiên lượng bệnh tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh đạt 75,9% ở thời điểm kết thỳc nghiờn cứu, với thời gian theo dừi
trung bình 27 tháng (ngắn nhất 2 tháng, dài nhất 57 tháng). Ở thời điểm 5 năm kể từ khi bắt đầu điều trị, tỉ lệ bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, ước tính theo Kaplan-Meier là 71,5%. Tỉ lệ bệnh nhân sống thêm toàn bộ ở thời điểm 5 năm ước tính theo Kaplan-Meier là 80,9%.
Kết quả điều trị của SIOP đã được công bố ở thời điểm 5 năm kể từ khi điều trị là từ 85-90% bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh .
NWTS cũng có kết quả điều trị tương tự như của SIOP .
Nghiên cứu trước đây của chúng tôi khi áp dụng phác đồ NWTS 5 để điều trị u nguyờn bào thận, với thời gian theo dừi trung bỡnh là 30 thỏng, có kết quả là 90,9% bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh và 97% sống thêm toàn bộ ở thời điểm 5 năm, ước tính theo Kaplan-Meier . Trong nghiên cứu đó, chúng tôi không có bệnh nhân nào ở giai đoạn IV và V.
Tại Tp Hồ Chí Minh, khi áp dụng phác đồ NWTS 5, các đồng nghiệp của chúng tôi có kết quả điều trị là 78,67% bệnh nhân sống thêm toàn bộ ở thời điểm 5 năm [11]. Tìm hiểu kết quả điều trị u nguyên bào thận ở một số quốc gia đang phát triển, chúng tôi có kết quả như sau: Malawi, Ma rốc, Senegal của châu Phi và Thái lan có 40-70% bệnh nhân sống khỏe mạnh . Một số nước có kết quả cao hơn: Thổ Nhĩ kỳ, I ran, Ấn Độ, Trung Quốc, Ai Cập và Giordani chỉ số này là 70-85% . Số liệu công bố cho thấy phần lớn họ cú số lượng bệnh nhõn và thời gian theo dừi tương đương của chúng tôi. Có thể thấy là ở một số quốc gia có mức độ phát triển được đánh giá cao hơn chúng ta, kết quả điều trị của họ gần như chúng tôi. Họ cũng sử dụng các phác đồ của SIOP hoặc NWTS, một số đã dùng cả 2 giống như chúng tôi đã làm như Ấn Độ và Giordani .
Chúng tôi cho rằng không thể so sánh kết quả điều trị u nguyên bào thận của chúng tôi ở 2 thời điểm với 2 phác đồ khác nhau để đánh giá phác đồ nào có kết quả tốt hơn. Trước hết đây là 2 nghiên cứu độc lập, không phân nhóm ngẫu nhiên để so sánh, và là lý do quan trọng nhất. Thứ 2 là mẫu bệnh nhân không tương đương, trong nghiên cứu này chúng tôi
không xác định được tỉ lệ bệnh nhân ở các giai đoạn I, II và III khi bắt đầu điều trị. Chúng tôi có 2 bệnh nhân ở giai đoạn IV và 3 bệnh nhân ở giai đoạn V trong nghiên cứu này trong khi trong nghiên cứu trước không có bệnh nhân nào. Nếu có bỏ 5 bệnh nhân này ra để so sánh thì cũng không đảm bảo sự chính xác. Cuối cùng là 2 nhóm bệnh nhân được điều trị trong hoàn cảnh và điều kiện khác nhau. Hiện nay việc điều trị thuận lợi hơn trước nhiều do chúng tôi có nhiều kinh nghiệm hơn trong điều trị ung thư nói chung và u nguyên bào thận nói riêng, và điều này không chỉ đúng với các bác sĩ ung thư nhi mà còn cả các chuyên khoa khác tham gia vào việc điều trị ung thư. Cơ sở thiết bị và khả năng chăm sóc cũng tốt hơn trước đây.
Chúng tôi có 13 bệnh nhân tái phát và 9 bệnh nhân tử vong. Trong 9 bệnh nhân tử vong có 8 tử vong sau tái phát và bệnh diễn biến nặng, 1 tử vong do suy đa tạng trong khi đang điều trị hóa chất và trường hợp này là tử vong có thể liên quan đến điều trị.
Tỉ lệ bệnh nhân tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 13/58=22,4%.
Tỉ lệ này cao hơn so với số liệu của SIOP và NWTS khi họ có khoảng 10- 15% bệnh nhân tái phát .
Các bệnh nhân tái phát có vị trí tái phát tại chỗ 11/13 trường hợp, không có trường hợp nào tái phát ngoài thận. Trên thực tế, 2 trường hợp ở giai đoạn V không đồng thời được xếp loại là tái phát do các lý do sau:
- cần phải điều trị như các bệnh nhân tái phát
- từ ban đầu đã có mảnh phôi sinh thận còn sót lại ở thận còn lại, tổ chức này không được cắt bỏ do nếu cắt phải cắt bỏ cả thận. Các mảnh phôi sinh thận còn sót lại này phát triển thành u nguyên bào thận.
Thời gian kể từ khi điều trị đến lúc tái phát của 13 bệnh nhân là từ 1 tháng đến 40 tháng, trung bình là 9,7 tháng. Bệnh nhân tái phát muộn nhất là trường hợp có u thận ở 2 bên, sau đó được xác định là có mảnh
phôi sinh thận còn sót lại ở thời điểm chẩn đoán. 12/13 bệnh nhân còn lại có thời gian tái phát kể từ khi điều trị dài nhất là 13 tháng. 4/13 tái phát trong 6 tháng đầu tiên, có tiên lượng xấu . Có 3/13 khi tái phát có di căn xa tại gan và phổi. Kết quả của chúng tôi tương tự so với SIOP và NWTS về thời gian tái phát, vị trí tái phát và di căn khi tái phát, điểm khác biệt là tỉ lệ tái phát của chúng tôi cao hơn khá nhiều .
Sau khi tái phát, quá nửa (8/13) số bệnh nhân bỏ điều trị do tình trạng bệnh nặng, 7/8 đã tử vong và dù cho 1 bệnh nhân bỏ điều trị tiếp còn sống nhưng tiên lượng sẽ tử vong. Với các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ tỏi phỏt và cũn sống, thời gian theo dừi cũn ngắn, trung bỡnh là 10 tháng và mới chỉ có 1 trường hợp kết thúc đợt điều trị tái phát. Như vậy các bệnh nhân bị tái phát có tiên lượng bệnh rất xấu. Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của SIOP và NWTS .
Tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 9/58 = 15,5 %.
1 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật và 2 tháng kể từ khi điều trị, nghĩa là gần 1 tháng sau phẫu thuật. Trường hợp này tử vong do rối loạn đông máu, suy chức năng gan và thận. Chúng tôi ghi nhận đây là trường hợp tử vong có thể do điều trị. Nguyên nhân suy gan, thận và rối loạn đông máu không xác định được. Bệnh nhân này có các xét nghiệm trước phẫu thuật hoàn toàn bình thường, trong phẫu thuật và thời gian hậu phẫu không có gì đặc biệt. Sau phẫu thuật chưa có bệnh lý nào khác ngoài u nguyên bào thận và không dùng thuốc đặc biệt nào khác ngoài hóa chất. Đây là trường hợp khó giải thích và hiếm gặp do bệnh nhân không xạ trị, chế độ điều trị hóa chất không mạnh (chỉ có 2 thuốc Vincristine và Actinomycin D) và mới điều trị trong thời gian ngắn. Bệnh nhân không có biểu hiện của sốc phản vệ hay dị ứng với các thuốc sử dụng.
Chúng tôi có 8 bệnh nhân tử vong sau khi tái phát. 7/8 bệnh nhân này bỏ điều trị sau khi tái phát, có thể khẳng định đây là nguyên nhân các bệnh nhân tử vong khá nhanh (trung bình là 6,4 tháng) sau khi tái phát. Trong
số 5 bệnh nhân điều trị sau khi tái phát, 4/5 bệnh nhân còn sống có thời gian trung bình đến khi kết thúc nghiên cứu là 10 tháng.