ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.3. PHÂN TÍCH, ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 1. Tính khả thi của các phác đồ SIOP và NWTS trong hoàn cảnh
4.3.2. Đề xuất lựa chọn phác đồ
Tại bệnh viện Nhi trung ương, chúng tôi đã áp dụng phác đồ NWTS 5 từ 2000- 6/2008 và phác đồ SIOP 2001 từ 7/2008 đến nay để điều trị u nguyên bào thận. Các phác đồ này đều đang được NWTS và SIOP sử dụng trong điều trị. Qua quá trình sử dụng 2 cách tiếp cận điều trị, chúng tôi nhận thấy một số vấn đề sau:
4.3.2.1.Về kết quả điều trị:
Kết quả điều trị của chúng tôi với cả 2 phác đồ đều tương đối tốt. Với 33 bệnh nhõn, thời gian theo dừi trung bỡnh 30 thỏng, kết quả ước tớnh ở thời điểm 5 năm theo Kaplan-Meier khi sử dụng phác đồ NWTS là 90,9%
bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, tỉ lệ tử vong 3% . Với 58 bệnh nhõn, thời gian theo dừi trung bỡnh 27 thỏng, kết quả ước tớnh ở thời điểm 5 năm theo Kaplan-Meier khi sử dụng phác đồ SIOP 2001 là 71,5% bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, tỉ lệ tử vong 15,5%. Chúng tôi cho rằng không thể so sánh kết quả điều trị theo 2 phác đồ ở 2 thời điểm khác nhau để đánh giá hiệu quả của phác đồ. Chúng tôi cũng không có số lượng bệnh nhân đủ lớn để có thể phân nhóm ngẫu nhiên điều trị theo 2 phác đồ để so sánh kết quả điều trị. Chúng tôi cho rằng, khi đánh giá kết quả điều trị của từng phác đồ, cần phải tìm hiểu những nguyên nhân gì làm cho kết quả điều trị của chúng tôi có sự khác biệt như vậy, vì nếu có thì đó là do cách áp dụng của chúng ta chứ không phải phác đồ đó không tốt.
Kể từ khi bắt đầu các nghiên cứu lớn cho đến nay, số liệu của SIOP và NWTS luôn cho thấy kết quả điều trị theo 2 cách tiếp cận là tương đương nhau ở thời điểm 5 năm kể từ khi điều trị. Sự khác biệt về tai biến, biến chứng muộn liên quan đến điều trị sau 20-25 năm đang được tranh luận nhưng chưa có cơ sở để kết luận.
4.3.2.2. Các yếu tố cân nhắc khi lựa chọn phác đồ
Các nước phát triển tranh luận lựa chọn cách tiếp cận điều trị nào theo các tiêu chí: tỉ lệ tai biến, biến chứng muộn liên quan đến điều trị (chủ yếu phụ thuộc vào tổng liều tích lũy của Doxorubicin, tổng liều xạ trị cho bệnh nhân và tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị thuốc này hoặc xạ trị); mức độ chính xác của chẩn đoán (giai đoạn, mô bệnh học, di truyền) khi khối u có sự thay đổi sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật; …Bỉ cũng là thành viên của SIOP nhưng một số cơ sở áp dụng cả 2 cách tiếp cận điều trị và một số bác sĩ của Mỹ cũng đề cao lợi ích cách tiếp cận của SIOP . Hội huyết học ung thư Nhi Italia tuy là thành viên của SIOP nhưng cũng đã tiến hành 3 nghiên cứu toàn quốc từ năm 1981 với chủ trương là ưu tiên phẫu thuật trước, điều trị hóa chất cho các trường hợp không thể phẫu thuật được ngay hoặc có khó khăn khi phẫu thuật . Cách tiếp cận này gần đây NWTS mới áp dụng. Như vậy có thể thấy, ngay ở các nước phát triển cũng cần có sự linh hoạt trong việc lựa chọn cách tiếp cận điều trị cho phù hợp với tình trạng bệnh nhân chứ không chỉ ở các nước đang phát triển. SIOP và NWTS cũng đã có những cập nhật, thay đổi trong phác đồ điều trị dựa trên kết quả nghiên cứu của cả 2 bên.
Theo chúng tôi, ở các nước đang phát triển, do kết quả điều trị theo SIOP và NWTS là tương đương nhau và đều rất tốt nên khi lựa chọn phác đồ nào, việc đầu tiên là cân nhắc tất cả các ưu nhược điểm của từng cách tiếp cận để xem phác đồ nào là phù hợp hơn và được chấp nhận trong hoàn cảnh thực tế. Các phác đồ của SIOP và NWTS được xây dựng dựa trên quỏ trỡnh nghiờn cứu trong nhiều năm nhưng rừ ràng là hoàn cảnh thực tế
của các cơ sở điều trị của SIOP và NWTS khác hẳn với các nước đang phát triển, không chỉ ở trang thiết bị, năng lực của bệnh viện mà cả tình trạng bệnh nhân khi đến viện. Do đó, khi lựa chọn và áp dụng phác đồ, các bác sĩ ở các nước đang phát triển cần ghi nhận rằng các phác đồ của SIOP và NWTS đã có kết quả tốt ở các nước phát triển nhưng có thể không đem lại kết quả tương tự ở những nơi khác. Lấy ví dụ tỉ lệ u nguyên bào thận ở giai đoạn I sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật là 54- 62% trong một số nghiên cứu gần đây và SIOP thường so sánh với kết quả của NWTS là khoảng 40-45% bệnh nhân ở giai đoạn I và kết luận sau điều trị hóa chất tỉ lệ giai đoạn I tăng lên khoảng 15%. Nếu không biết trước đó tỉ lệ giai đoạn I là bao nhiêu thì rất khó đánh giá sự thay đổi về giai đoạn. Một nghiên cứu ở Đức cho thấy điều trị hóa chất làm giảm tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật, tuy vậy tỉ lệ khối u ở giai đoạn I thay đổi không nhiều: ở nhóm được phẫu thuật ngay là 46% và nhóm được điều trị hóa chất trước phẫu thuật là 54%, ngoài ra 12,5% các bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật có chẩn đoán là bệnh khác với u nguyên bào thận (cả lành tính và ác tính). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân sau điều trị hóa chất có tỉ lệ giai đoạn I 38%, được phẫu thuật ngay có tỉ lệ này là 23%, tuy nhiên số lượng bệnh nhân của 2 nhóm nhỏ và đặc biệt là không ngẫu nhiên để có thể kết luận. Chúng tôi chỉ có thể đánh giá là tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn I khi đến viện cũng như sau điều trị hóa chất của chúng tôi thấp hơn số liệu ở các nước phát triển.
Để có thể đạt được kết quả tốt, khả năng có thể thực hiện đúng theo các yêu cầu của phác đồ là rất quan trọng. Ví dụ như với phác đồ SIOP 2001, chất lượng của chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh có ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị. Với các trung tâm lớn, có ảnh hưởng trong chuyên ngành, như Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, cần cân nhắc thêm yếu tố phác đồ nào có thể áp dụng rộng rãi cho các bệnh viện tỉnh,
thành phố khác: trong tương lai, bệnh nhân u nguyên bào thận cần được điều trị không chỉ ở 2 thành phố này.
Hoàn cảnh thực tế, bao gồm tình trạng bệnh nhân và khả năng của cơ sở điều trị là yếu tố rất quan trọng trong việc lựa chọn cách tiếp cận điều trị.
Phần lớn số liệu của SIOP và NWTS cho thấy u nguyên bào thận chiếm khoảng 85-90%, thậm chí 95% các ung thư thận và tỉ lệ mô bệnh học không thuận lợi (bất sản khu trú và lan tỏa) là khoảng 5%. Tuy vậy nghiên cứu tại bệnh viện Nhi trung ương cho thấy u nguyên bào thận chỉ chiếm 64,9%; còn tại bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, tỉ lệ sarcoma tế bào sáng thận lên tới 21,25% [11]. Như vậy ở nước ta sẽ rất khó khăn nếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh để định hướng điều trị ban đầu theo cách tiếp cận của SIOP. Một số tác giả nước ngoài cũng cho thấy trong số bệnh nhân của họ, u nguyên bào thận chiếm tỉ lệ tương tự của chúng tôi , tỉ lệ mô bệnh học không thuận lợi khá cao, đến trên 1/3 số bệnh nhân . 4.3.2.3. Lựa chọn phác đồ điều trị
Như vậy, theo chúng tôi, việc lựa chọn phác đồ nào để điều trị cho u nguyên bào thận cần được các bác sĩ cân nhắc dựa vào khả năng thực hiện của cơ sở mình và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Khả năng của cơ sở y tế bao gồm chất lượng công việc của tất cả các chuyên khoa liên quan đến việc điều trị cho bệnh nhân: chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, điều trị và chăm sóc nội khoa, xạ trị. Trong đó cũng cần cân nhắc thêm khả năng hợp tác quốc tế: nếu có các trung tâm lớn hỗ trợ về chuyên môn thì sẽ thuận lợi hơn. Tất cả các chuyên khoa tham gia vào quá trình điều trị đều có những trường hợp khó khăn cần ý kiến hội chẩn của các chuyên gia có kinh nghiệm. Tình trạng của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu điều trị cũng rất quan trọng: cả SIOP và NWTS đều khuyến cáo điều trị hóa chất trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có di căn xa (giai đoạn IV) hoặc u ở 2 bên thận. Với các bệnh nhân có khối u khu trú, chưa di căn, có thể phẫu thuật ngay. Giáo sư Julio G. D’Angio, là một bác
sĩ người Mỹ và đã có hơn 10 năm làm chủ tịch của SIOP, người tham gia vào các nghiên cứu của cả SIOP và NWTS, trong 1 bài viết tổng quan về điều trị u nguyên bào thận từ năm 2003 , đã nêu quan điểm của mình: nếu có thể phẫu thuật cắt hết khối u ngay, hãy phẫu thuật; nếu không thể, hãy điều trị hóa chất trước phẫu thuật. Hiện tại NWTS đang áp dụng điều trị u nguyên bào thận theo hướng này. Chúng tôi cho rằng đây là cách tiếp cận điều trị phù hợp với hoàn cảnh của nước ta.