- Dạng tế bào mầm
4.1.3.Phân giai đoạn:
Chúng tôi có một số nhận xét dựa trên kết quả nghiên cứu như sau:
Chúng tôi chỉ có 13 bệnh nhân được phẫu thuật ngay, đảm bảo xác định rõ giai đoạn ban đầu của bệnh. Ngoài ra các trường hợp ở giai đoạn IV, V không được phẫu thuật ngay cũng được coi là xác định đúng giai đoạn dựa trên chẩn đoán hình ảnh. Trong số bệnh nhân được phẫu thuật ngay, tỉ lệ bệnh nhân ở các giai đoạn sớm (I và II) của chúng tôi (61,5%) tương đương với số liệu ở các nước phát triển , khác biệt ở chỗ giai đoạn I có tỉ lệ thấp (23%) và giai đoạn II cao hơn (38,5%). Tuy vậy khó có thể khẳng định rằng, bệnh nhân của chúng tôi đến viện với tỉ lệ giai đoạn sớm (I và II) và muộn (III và IV) tương đương như ở các nước phát triển vì số bệnh nhân được phẫu thuật ngay quá nhỏ.
Do không biết chính xác tình trạng giai đoạn ban đầu của khối u trước điều trị hóa chất nên chúng tôi cũng không thể đánh giá được hiệu quả làm “giảm giai đoạn” của đợt điều trị hóa chất trước phẫu thuật. SIOP đánh giá mức độ giảm giai đoạn bằng cách so sánh với kết quả dịch tễ của NWTS (Nghiên cứu u nguyên bào thận quốc gia: Mỹ) khi cho rằng bệnh nhân của họ và NWTS cũng như ở các nước phát triển, đến viện ở các giai đoạn tương đương nhau. Nếu như dựa theo tỉ lệ giai đoạn I ở những bệnh nhân được phẫu thuật ngay (23%) thì cũng có thể đánh giá là chúng tôi đạt được mức tăng tỉ lệ giai đoạn I lên khoảng 15% như của SIOP nhưng như đã trình bày ở trên, chúng tôi không thể đưa ra kết luận như vậy dựa trên mẫu bệnh nhân phẫu thuật ngay quá nhỏ.
Tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn I sau điều trị hóa chất của chúng tôi thấp hơn nhiều so với của SIOP đã công bố: 38% so với 54-62% . Tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn II của chúng tôi cao hơn và giai đoạn III tương đương với kết quả của SIOP .
Tuy tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn I của chúng tôi thấp nhưng tỉ lệ ở giai đoạn II sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật của chúng tôi cao hơn nên tổng tỉ lệ ở giai đoạn I và II của chúng tôi trong nghiên cứu này là 78,7%, tương đương với SIOP (Graf và cộng sự). Như vậy tuy tỉ lệ ở giai đoạn II cao hơn, nghĩa là việc điều trị kéo dài hơn, dùng tổng liều tích lũy Vincristine và Actinomycin D cao hơn nhưng tỉ lệ bệnh nhân cần dùng Doxorubicin của chúng tôi trong nghiên cứu này tương đương với SIOP do từ khi bắt đầu nghiên cứu, chúng tôi đã quyết định sẽ không phân nhóm ngẫu nhiên và không dùng Doxorubicin cho các bệnh nhân ở giai đoạn II mà chỉ dùng cho giai đoạn III (chương 2: Phương pháp). Điều này rất quan trọng vì cho đến 2011, SIOP vẫn còn sử dụng Doxorubicin cho bệnh nhân ở giai đoạn II, III mô bệnh học nguy cơ trung bình (trong phác đồ 2011 là phân nhóm ngẫu nhiên có và không có Doxorubicin) và đến cuối năm 2011, SIOP (Pritchard-Jones và cộng sự) mới thông báo là các trường hợp giai đoạn II,III nguy cơ trung bình sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật có thể bỏ không dùng Doxorubicin . Sau đó chúng tôi đã áp dụng cho 1 trường hợp ở giai đoạn III, nguy cơ trung bình từ khi SIOP công bố kết quả này.
Chúng tôi nhận thấy việc phân giai đoạn theo SIOP khá phức tạp do có 2 nhóm bệnh nhân: phẫu thuật ngay và điều trị hóa chất trước phẫu thuật. Chỉ có các trường hợp ỏ giai đoạn IV, V hoặc được phẫu thuật ngay có chẩn đoán giai đoạn chính xác dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh. Tuy cùng áp dụng một tiêu chuẩn nhưng có những tiêu chí khác nhau để đánh giá mức độ phát triển, di căn của khối u ở mẫu bệnh phẩm sau điều trị hóa chất với mẫu bệnh phẩm chưa có tác động của
hóa chất . Ngoài ra, các bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật cũng có 2 lần được phân giai đoạn: trước và sau đợt điều trị này. Nếu bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật, không thể xác định rõ ban đầu khối u ở giai đoạn nào trong các giai đoạn từ I-III. Như vậy sẽ không thể so sánh và đánh giá kết quả điều trị với những nghiên cứu mà giai đoạn ban đầu của khối u được xác định rõ ràng, ví dụ như với NWTS hoặc ngay với các trường hợp điều trị theo phác đồ SIOP 2001 nhưng được phẫu thuật ngay. SIOP có tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật ngay rất thấp, do đó việc đánh giá kết quả hầu như chỉ tính theo giai đoạn của khối u sau điều trị hóa chất chứ không phải giai đoạn ban đầu của khối u. Khi tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật ngay khá cao như trong nghiên cứu của chúng tôi, sẽ khó đánh giá vì không thể đồng nhất các bệnh nhân có cùng giai đoạn nhưng lại khác về tiếp cận ban đầu. Nghĩa là cùng giai đoạn I,II hoặc III nhưng bệnh nhân được phẫu thuật ngay và điều trị hóa chất trước phẫu thuật không thể được coi như nhau về giai đoạn ban đầu của khối u. Trên thực tế thì cùng 1 giai đoạn sau phẫu thuật nhưng 2 nhóm bệnh nhân có phác đồ điều trị sau phẫu thuật khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc tổng kết và đánh giá kết quả điều trị theo giai đoạn là khá phức tạp và tương đối khó để có thể trình bày đơn giản và dễ hiểu.