ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.3. PHÂN TÍCH, ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 1. Tính khả thi của các phác đồ SIOP và NWTS trong hoàn cảnh
4.3.1.1. Phác đồ của SIOP
Với phác đồ SIOP 2001, ưu điểm lớn nhất là giảm được tỉ lệ bệnh nhân điều trị bằng thuốc nhóm Anthracycline (Doxorubicin) và xạ trị. Ưu điểm này sẽ có giá trị hơn nữa nếu như bệnh nhân của chúng ta đến viện muộn với tỉ lệ ở giai đoạn III và IV cao hơn ở các nước phát triển. Trong nghiên cứu hiện tại, chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn IV và V tương đương các nước phát triển (bao gồm cả 2 bệnh nhân được chẩn đoán hình ảnh là u nguyên bào thận ở giai đoạn IV nhưng đã bỏ điều trị và không có chẩn đoán giải phẫu bệnh) nhưng không so sánh được tỉ lệ các giai đoạn I-III của những bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi cũng không thể kết luận chính xác trong nghiên cứu này, bệnh nhân đến bệnh viện chúng tôi với giai đoạn bệnh ban đầu I, II và III có muộn hơn so với các nước phát triển hay không. Tuy nhiên đây chỉ là số liệu của bệnh nhân đến bệnh viện chúng tôi. Chúng ta chưa có thống kê chính thức toàn bộ số bệnh nhân của cả nước và có thể bệnh nhân của chúng ta, bao gồm cả các bệnh nhân chỉ đến bệnh viện tuyến dưới mà không đến các bệnh viện có điều trị ung thư trẻ em, đến bệnh viện ở các giai đoạn muộn hơn so với các nước phát triển. Kết quả này được ghi
nhận trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi trong thời điểm 2000- 2005 . Yếu tố này cần được cân nhắc nhiều hơn khi trong tương lai, việc điều trị u nguyên bào thận cũng như các bệnh ác tính khác cần được mở rộng ra ở các bệnh viện tỉnh, thành phố. Việc giảm bớt tỉ lệ bệnh nhân phải điều trị thuốc và xạ trị sẽ làm cho việc điều trị đơn giản và dễ thực hiện hơn, đặc biệt là xạ trị. Phần lớn bệnh nhân u nguyên bào thận ở lứa tuổi nhỏ, để xạ trị, bệnh nhân cần phải dùng an thần để nằm yên, hơn nữa việc che chắn các tạng không cần xạ trị ở xung quanh vị trí cần xạ trị cũng khó khăn.
Một vấn đề cũng cần lưu ý là quan điểm của ngoại khoa về thời điểm phẫu thuật. Việc điều trị hóa chất làm khối u nhỏ lại nhưng có làm cho công việc phẫu thuật cắt bỏ khối u của phẫu thuật viên thuận lợi hơn hay không vẫn còn là vấn đề đang được tranh luận và nêu ra từ tác giả là người đã áp dụng phác đồ SIOP . Ngay tại bệnh viện chúng tôi, các bác sĩ ngoại khoa cũng có các quan điểm khác nhau về việc này. Trong 4-6 tuần điều trị trước phẫu thuật, khối u có thể bị vỡ và bệnh nhân lại được điều trị ngoại trú trong suốt thời gian này nên có thể không được phẫu thuật tại các bệnh viện lớn. Việc phẫu thuật cấp cứu ở các bệnh viện tuyến dưới sẽ rất khó khăn, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị sau này nếu như bác sĩ phẫu thuật không có kinh nghiệm phẫu thuật ung thư, không cắt bỏ hết tổ chức mỡ quanh thận, làm sinh thiết hạch không đầy đủ.
Khó khăn chính trong việc áp dụng phác đồ SIOP là chất lượng của chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh.
Nếu chất lượng của chẩn đoán hình ảnh không cao, tỉ lệ bệnh nhân không phải u nguyên bào thận mà lại được điều trị như u nguyên bào thận và tỉ lệ bệnh nhân u nguyên bào thận không được điều trị hóa chất trước phẫu thuật mà lại phẫu thuật ngay sẽ cao như trong nghiên cứu của chúng tôi.
Nếu các tỉ lệ này cao, mục đích cũng như ưu điểm của SIOP sẽ bị ảnh hưởng: nếu bệnh nhân không phải u nguyên bào thận mà lại điều trị hóa
chất trước, đợt điều trị này sẽ không có tác dụng gì và làm chậm việc điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân được phẫu thuật ngay thì đó là cách tiếp cận ngược với hướng cách tiếp cận của SIOP, mục đích làm đơn giản điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng. Trong các nghiên cứu của SIOP, tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật ngay khoảng 5%, thấp hơn nhiều so với chúng tôi . Lý do phẫu thuật ngay cũng khác chúng tôi: chủ yếu là ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Một số phải phẫu thuật cấp cứu do khối u vỡ hoặc tiến triển nhanh trong khi đang điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh cũng là thách thức rất lớn và là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng điều trị như chúng tôi đã phân tích ở trên. Các chuyên gia của SIOP cũng ghi nhận là để làm được theo các yêu cầu đó là rất khó khăn. Tuy vậy họ vẫn phải cố gắng khắc phục vì mục tiêu chung và cách làm là các trung tâm, bệnh viện gửi mẫu bệnh phẩm cho các chuyên gia của mình xem lại chẩn đoán, bao gồm cả giai đoạn và mô bệnh học. Các chuyên gia này làm việc chuyên sâu và ở mỗi nước lớn như Anh, Pháp hay Đức cũng chỉ có 1 người đảm nhiệm chính việc này, 1-2 cộng sự sẽ đảm nhiệm thay họ khi thật cần thiết. Cụ thể hiện tại ở Anh là GS Gordan Vujanic, ở Đức là GS Ivo Leuchner, GS Bengt Sandstedt đảm nhiệm cho Thụy điển và 1 số quốc gia khác. Báo cáo của họ tại hội nghị SIOP 2011 cho thấy mới có 77% các trường hợp được gửi đến để họ xem lại . Đánh giá khách quan thì các đồng nghiệp của chúng tôi chưa đạt tới khả năng như vậy trong công việc của mình. Trong tương lai, nếu áp dụng phác đồ SIOP ở các tỉnh thành phố khác của Việt Nam, ngoài Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, nơi các bác sĩ giải phẫu bệnh có rất ít kinh nghiệm đọc tiêu bản các bệnh ung thư trẻ em nói chung và u nguyên bào thận nói riêng, việc áp dụng phác đồ SIOP 2001 sẽ còn khó khăn hơn nữa.
SIOP có 1 ủy ban chuyên trách về các nước đang phát triển. Gần đây, ủy ban này có đưa ra hướng dẫn điều trị u nguyên bào thận tại những cơ sở có nguồn lực và phương tiện hạn chế ở các mức độ khác nhau: có thể không có bác sĩ giải phẫu bệnh và ung thư nhi khoa . Chúng tôi đã có dịp thảo luận với các đồng nghiệp Thụy điển về hướng dẫn này. Theo đó bệnh viện chúng tôi ở mức độ cao nhất về nhân lực và phương tiện của các nước đang phát triển. Chúng tôi cho rằng, tuy chưa thể đạt tới chất lượng của các bệnh viện thuộc SIOP nhưng hướng dẫn này không phù hợp với chúng tôi. Tác giả chính, Israel Trijn, một bác sĩ Hà Lan làm việc tại Malawi, đã đưa ra các đề xuất có lẽ là phù hợp với tình trạng ở đó: trẻ em đến muộn, tỉ lệ suy dinh dưỡng rất cao và trang thiết bị cũng như các bác sĩ chuyên khoa đều thiếu. Chế độ điều trị nhấn mạnh đến việc giảm liều thuốc cho trẻ suy dinh dưỡng, kéo dài thời gian điều trị hóa chất trước phẫu thuật so với phác đồ của SIOP với hy vọng khối u có thể nhỏ hơn nữa. Có lẽ hướng dẫn này là gợi ý để cân nhắc đối với các bệnh viện địa phương của nước ta nếu họ muốn bắt đầu điều trị u nguyên bào thận khi chưa có đủ cơ sở cần thiết. Tuy vậy, theo chúng tôi, nếu không chẩn đoán được giai đoạn và nhóm mô bệnh học thì sẽ rất khó khăn và bất lợi khi áp dụng phác đồ của SIOP. Đặc biệt là công việc của bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ khó khăn hơn như chúng tôi đã phân tích.