ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.2. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
4.2.1. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 1.Giai đoạn
4.2.1.3. Đáp ứng với điều trị hóa chất trước phẫu thuật
Cho tới nay không có một tiêu chuẩn thống nhất nào để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị của u nguyên bào thận dựa trên thể tích khối u. Các tiêu chí áp dụng cho một số u đặc khác như u nguyên bào thần kinh, sarcoma cơ vân không phù hợp với u nguyên bào thận . Chúng tôi chia mức độ thay đổi thể tích khối u làm 3 nhóm: thể tích giảm > 50%, dưới 50% và thể tích tăng. Chúng tôi chọn mốc 50% thể tích là vì trong nghiên
cứu của chúng tôi, cũng như của SIOP, mức độ thể tích khối u giảm trung bình là khoảng 50% nên chúng tôi chia ra 2 nhóm có mức độ giảm trên và dưới so với mức trung bình. Ngoài ra, chúng tôi cũng chia làm 2 nhóm là tăng và giảm thể tích để so sánh đơn giản hơn và tương tự với 1 nghiên cứu mà SIOP đã tiến hành(Ora và cộng sự) .
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích trung bình của khối u trước đợt điều trị hóa chất trước phẫu thuật là 318,8 cm3 và sau đó là 166,8 cm3 và mức giảm trung bình là 47,7%. Mức độ giảm thể tích rất có ý nghĩa thống kê khi so sánh thể tích của khối u trong từng trường hợp (p=0,0001) và so sánh thể tích trung bình các khối u (p=0,0007). Số liệu của SIOP từ các nghiên cứu trước cho thấy họ có thể tích trung bình các khối u lớn hơn chúng tôi: từ 405-470cm3 trước và 200-250 cm3 sau đợt điều trị hóa chất trước phẫu thuật. Tuy vậy chúng tôi và SIOP (Graf và cộng sự) cùng có mức giảm thể tích trung bình các khối u là khoảng 50% .
Chúng tôi có 86,5% khối u có thể tích giảm đi sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, như vậy có thể nói đại đa số có đáp ứng với đợt điều trị này về phương diện làm giảm thể tích khối u. Tuy vậy tỉ lệ này của chúng tôi còn thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu SIOP 93-01 với khoảng 95%
khối u giảm thể tích .
Tỉ lệ khối u có thể tích tăng lên sau đợt điều trị hóa chất trước phẫu thuật của chúng tôi là 13,5%, cao hơn khá nhiều so với SIOP (Ora và cộng sự- kết quả của phác đồ SIOP 93-01) nhưng vẫn còn thấp hơn nhiều so với kết quả của Bogaert tại Bỉ với 29,4% bệnh nhân có khối u tăng thể tích với mức tăng trung bình là 42,8% . Điểm quan trọng là mẫu bệnh nhân của chúng tôi (37) và tác giả Bogaert (17 bệnh nhân) rất nhỏ so với số bệnh nhân của SIOP (1090 bệnh nhân) .
Sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật thể tích các khối u giảm có ý nghĩa thống kê, khi so sánh từng trường hợp và thể tích trung bình, tính theo từng giai đoạn và từng nhóm nguy cơ mô bệnh học (trừ nhóm nguy cơ
cao khi so sánh từng trường hợp). Tuy vậy sự khác biệt về mức độ giảm thể tích giữa các nhóm giai đoạn và nhóm nguy cơ mô bệnh học không có ý nghĩa thống kê. SIOP cũng có kết quả tương tự như chúng tôi là các khối u có mô bệnh học nhóm nguy cơ trung bình và cao không có sự khác biệt về giảm thể tích khối u .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mức độ thể tích khối u giảm sau đợt điều trị hóa chất không có liên quan đến tính chất mô bệnh học của khối u cũng như giai đoạn bệnh sau đợt điều trị này. SIOP (Godzinski và cộng sự) cũng có kết quả tương tự khi ghi nhận không có sự liên quan về mức độ giảm thể tích khối u và tình trạng di căn hạch (giai đoạn III) . Do chẩn đoán hình ảnh trước điều trị hóa chất không phân biệt được khối u ở các giai đoạn I-III với nhau nên không thể đánh giá được sự liên quan giữa giai đoạn trước điều trị, sau điều trị và mức độ giảm của thể tích khối u, tuy vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, khối u ở các giai đoạn I,II và III sau đợt điều trị hóa chất không có sự khác biệt về mức độ giảm thể tích so với trước khi điều trị.
Kết quả của chúng tôi, tuy là dựa trên số lượng bệnh nhân nhỏ 37, phù hợp với kết quả nghiên cứu của SIOP (Graf và cộng sự) khẳng định điều trị hóa chất trước phẫu thuật có tác dụng làm “giảm giai đoạn” của khối u nhưng không tìm thấy sự tương quan giữa mức độ giảm thể tích của khối u và tính chất mô bệnh học, thay đổi giai đoạn bệnh sau đợt điều trị này.
Chúng tôi cho rằng kết luận này hoàn toàn dễ hiểu vì khi khối u có đáp ứng với hóa chất thì không phải trường hợp nào thể tích khối u cũng thay đổi tương ứng với thể tích tế bào ung thư bị tiêu diệt. Khi phẫu tích khối u và ở trên phim CT cũng có thể thấy, trong khối u có nhiều chỗ hoại tử, không còn khối u nhưng những tổ chức hoại tử này vẫn chiếm thể tích rất lớn. Để tính được mức độ đáp ứng thực sự của đợt điều trị này, cần tính được thể tích các tế bào ung thư còn sống trước và sau đợt điều trị hóa chất trước phẫu thuật. Tuy vậy chỉ có thể tính được thể tích các tế bào
ung thư còn sống, mặc dù là rất khó, chứ không thể tính được thể tích tế bào ung thư trước khi điều trị.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ thay đổi thể tích khối u sau đợt điều trị hóa chất trước phẫu thuật và kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 5 trường hợp tăng thể tích khối u ban đầu sau điều trị hóa chất chỉ có 1 trường hợp được coi là tái phát (giai đoạn V không đồng thời) còn 4 trường hợp khác đều ổn định. Như vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận tăng thể tích khối u sau điều trị hóa chất là yếu tố tiên lượng độc lập như SIOP đã báo cáo (Ora và cộng sự) . Trong bài báo được công bố này, số liệu cho thấy các bệnh nhân có thể tích khối u tăng lên khi điều trị hóa chất trước phẫu thuật, có nguy cơ tái phát cao gấp 2 và nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần các trường hợp có thể tích giảm đi. Tuy nhiên kết quả điều trị cụ thể (tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh và tỉ lệ sống thêm toàn bộ) của 2 nhóm không được nêu ra và các tác giả cũng không thông báo sự khác biệt về kết quả điều trị của 2 nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa thống kê hay không . Hiện tại, nhóm nghiên cứu ung thư thận của hội ung thư nhi khoa Đức đang nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa thể tích các tế bào dòng tế bào mầm sau điều trị và kết quả điều trị. Nghiên cứu hồi cứu cho thấy các trường hợp có thể tích dòng tế bào mầm sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật lớn hơn 20cm3 có tiên lượng xấu hơn những trường hợp có thể tích dưới 20cm3 . SIOP đang tiến hành nghiên cứu tiến cứu để xác định xem mức độ giảm thể tích khối u có phải là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị độc lập không.
Nghiên cứu của chúng tôi trước đây cũng cho thấy thể tích khối u ban đầu không có sự liên quan đến giai đoạn bệnh. Cụ thể là các trường hợp có khối u nhỏ, không thăm khám được trên lâm sàng lại có tỉ lệ giai đoạn III, IV cao hơn và tỉ lệ giai đoạn I, II thấp hơn so với các trường hợp có khối u lớn, thăm khám được trên lâm sàng. Tuy sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê nhưng cũng khẳng định rằng thể tích khối u không có sự liên quan đến giai đoạn bệnh.