Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. HỆ BẠCH HUYẾT CỦA PHỔI VÀ XÁC ĐỊNH BẢN ĐỒ HẠCH
1.2.1. Cỏc nhúm hạch trung thất
1.2.1.1. Nhúm hạch trung thất trờn
Được xỏc định N2 nằm trong khoang màng phổi trung thất bao gồm cỏc nhúm hạch sau:
- Nhúm hạch số 1: Hạch trung thất trờn cựng, nằm cao nhất (ỏp dụng cả bờn phải và bờn trỏi) là những hạch nằm phớa trờn một đường nằm ngang ở bờ trờn của thõn tĩnh mạch vụ danh, nơi mà nú đi lờn sang bờn trỏi vũng ra phớa trước khớ quản ở đường giữa của khớ quản, phớa trờn nhúm hạch này cú đường
Hỡnh 1.5. Bản đồ hạch vựng rốn phổi và trung thất
Nguồn từ: Mountain Clifton.F (2009) [18],[20]
1 Nhúm hạch TT trờn cựng
(Highest Mediastinal)
2 Nhúm hạch cạnh khớ quản trờn
(Upper Paratracheal)
3 Nhúm hạch trước TMC và sau KQ
(Pre-vascular and Retrotracheal)
4 Nhúm hạch cạnh KQ dưới
(Lower Paratracheal including Azygos Nodws) Nhúm hạch TT trờn (Superior Mediastinal Nodes)
N2 = single digit, ipsilateral
N3 = single digit, contralateral or supraciavicular
Nhúm hạch cửa sổĐM chủ (Aortic Nodes)
5 Nhúm hạch dưới ĐMC
(Subaortic A-P window)
6 Nhúm hạch cạnh ĐMC
(Para-aortic - ascending aorta or phrennic)
Nhúm hạch TT dưới (Inferior Mediastinal Nodes) 7 Nhúm hạch dưới Carina
(Subcarinal)
8 Nhúm hạch cạnh TQ
(Paraesophageal - below carina)
9 Nhúm hạch dõy chằng phổi (Pulmonary Ligament) 10 Nhúm hạch rốn phổi (Hilar) 11 Nhúm hạch liờn thựy phổi (Interlobar) 12 Nhúm hạch thựy phổi (Lobar) 13 Nhúm hạch phõn thựy phổi (Segmental) 14 Nhúm hạch hạ phõn thựy phổi (Subsegmental) Hạch N1 (N1 Nodes) Hạch N2 (N2 Nodes)
Ranh giới giải phẫu của N1 với N2 bởi Màng phổi trung thất N1 N2 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN HẠCH ĐƯỜNG PHÂN CHIA RANH GIỚI GIỮA CÁC NHểM HẠCH A B 2,5 cm
Hỡnh 1.6. Bản đồ phõn chia ranh giới giữa cỏc nhúm hạch
bạch huyết liờn thụng với nhúm hạch thượng đũn. Thường trong UTP ớt di căn tới nhúm hạch số 1 (tỷ lệ dưới 3%), nếu đó di căn tới nhúm này thường cú cả hạch thượng đũn sờ thấy trờn lõm sàng vỡ vậy cú tiờn lượng xấu, đõy là nhúm hạch nằm ở xa việc nạo vột nhúm hạch này là vụ cựng khú khăn, do vị trớ giải phẫu nhúm hạch này nằm ở sõu và cao sỏt nền cổ. Cỏc tỏc giả cho rằng lấy tối đa cỏc hạch nếu cú thể [21] (Hỡnh 1.7).
Hỡnh 1.7. Hỡnh ảnh hạch nhúm 1 trờn phim CT
Nguồn từ: Dennis A.W (2005) [21]
- Nhúm hạch số 2: Hạch cạnh khớ quản trờn, nằm dọc hai bờn khớ quản cú 2R và 2L (Hỡnh 1.8).
+ Nhúm 2R: Gồm những hạch nằm bờn phải của đường giữa khớ quản ở giao điểm của bờ dưới thõn động mạch cỏnh tay đầu phải với khớ quản, phớa trờn là giới hạn đường dưới của nhúm 1.
+ Nhúm 2L: Gồm những hạch nằm bờn trỏi của đường giữa khớ quản, giới hạn trờn một đường nằm ngang vẽ tiếp tuyến bờ trờn quai động mạch chủ, phớa dưới đường biờn của cỏc hạch nhúm 1. Trong 90% cỏc trường hợp di căn hạch nhúm 2 cú thể nạo vột được thành cụng [22].
- Nhúm hạch số 3: Những hạch nằm ở phớa trước và sau khớ quản, hạch nằm ởđường giữa được xem là cựng bờn, cú nhúm 3A và 3P (Hỡnh 1.8).
Hỡnh 1.8. Hỡnh ảnh hạch nhúm 2, 3, 4 trờn phim CT
Nguồn từ: Harvey I. Pass (2010) [22]
+ Nhúm 3A: Những hạch nằm ở mặt trước của khớ quản, dọc theo mặt sau và trước TMC trờn.
+ Nhúm 3P: Hạch nằm sau khớ quản phớa trước của đoạn thực quản trờn - Nhúm hạch số 4: Hạch cạnh khớ quản dưới nằm hai bờn của khớ quản cú 4R và 4L (Hỡnh 1.8).
+ Nhúm 4R: Gồm cỏc hạch nằm bờn phải của đường giữa khớ quản, giới hạn từ bờ trờn quai tĩnh mạch Azygos đến cạnh khớ quản ở bờ trờn PQ gốc và PQ thựy trờn phổi phải trong khoang màng phổi trung thất.
+ Nhúm 4L: Những hạch nằm bờn trỏi đường giữa khớ quản giới hạn bởi đường nằm ngang qua đỉnh quai ĐMC và bờ trờn của PQ thựy trờn trỏi, ở giữa eo ĐMC nằm trong khoang màng phổi trung thất, cú liờn quan một số hạch trước khớ quản 3A. Cỏc nhúm 2, 3, 4 cú đường bạch huyết thụng với cỏc nhúm hạch tương ứng bằng mạng lưới bạch mạch quanh khớ quản.
1.2.1.2. Nhúm hạch trung thất cửa sổ chủ phổi (Window A-P)
Được xỏc định N2 nằm trong khoang màng phổi trung thất (Hỡnh 1.9): - Nhúm hạch số 5: Cửa sổ A-P gồm những hạch dưới và cạnh ĐMCnằm cựng bờn với dõy chằng động mạch phổi đến eo ĐMC, hoặc từ động mạch
4R 3A
2R
4R 3A
phổi trỏi đến đầu gần của nhỏnh đầu tiờn của nú nằm trong khoang màng phổi trung thất. Nhúm này thường cú một hạch to gọi là hạch Engel hay chốn vào dõy thần kinh quặt ngược trỏi gõy khàn tiếng.
- Nhúm hạch số 6: Những hạch nằm cạnh và phớa trước ĐMC lờn, chỗ tỏch ra của ĐM cỏnh tay đầu, ở dướiđường tiếp tuyến với bờ trờn quai ĐMC.
Nhúm 5 - 6 trong u thựy trờn phổi trỏi khả năng di căn là 80% và thường lấy bỏ được triệt để. Trong 10% xuất hiện nhiều hạch to đk > 2 cm xõm lấn tạo block, lấy bỏ khú khăn cú thể gõy chảy mỏu hoặc tổn thương dõy TK quặt ngược trỏi, tỷ lệ khàn tiếng 2,6% theo nghiờn cứu của Asamura H (2010). Vỡ vậy cần làm sinh thiết tức thỡ để định hướng khả năng nạo vột tiếp [23],[24].
Hỡnh 1.9. Hỡnh ảnh hạch nhúm 5 và 6 trờn phim CT
Nguồn từ: Cerfolio R.J (2007), Jame Abraham (2010) [23],[25]
1.2.1.3. Nhúm hạch trung thất dưới
Được xỏc định N2 gồm cỏc nhúm:
- Nhúm hạch số 7 (dưới Carina): Nằm dưới ngó ba khớ phế quản đố lờn màng tim ở mặt sau tõm nhĩ trỏi, nhưng khụng liờn quan với PQ thựy dưới. Nhúm hạch này thường cú những đường bạch mạch dẫn đến nhúm hạch cạnh khớ quản trỏi và phải, vỡ vậy một UTP bờn trỏi cú thể di căn vào hạch trung thất phải hoặc thượng đũn phải, khi nạo vột nhúm hạch này cú thể tai biến rũ thực quảngõy ỏp xe trung thất rất nặng nề, 90% BN tử vong [26] (Hỡnh 1.10).
ạ 2R Hạch nhúm 6 Nhúm 6 Nhúm 5
- Nhúm hạch số 8: Gồm những hạch cạnh thực quản được giới hạn từ thành sau bờn của thực quản đến cột sống kể cả bờn phải và bờn trỏi, nhưng khụng tớnh hạch dưới Carina, cú 8R và 8L.
- Nhúm hạch số 9: Nằm trong dõy chằng tam giỏc của phổi, những hạch ở thành sau và đoạn thấp của TM phổi dưới, ỏp dụng cho cả phổi phải và phổi trỏi, cú 9R và 9L. Cỏc nhúm 8 - 9 cú đường bạch mạch đổ vào nhúm 7.
Nhúm hạch số 8 - 9 phẫu tớch thường thuận lợi, khả năng lấy bỏ triệt để cao đạt 100%, ớt khi gặp tai biến, trong cỏc UTP ở thựy trờn rất hiếm khi di căn vào nhúm hạch này, chỉ từ 3- 5% [27].
Hỡnh 1.10. Hỡnh ảnh hạch nhúm 7 trờn phim CT
Nguồn từ: Catarino P.A (2008), Graeme J.P (2012) [26],[28]