Tỷ lệ di căn (%) Tờn tỏc giả, cỡ mẫu Hạch đk ≤ 10 mm Hạch đk 11-20 mm Hạch đk > 20 mm Mc Kenna R.J (2006); n=1100 [122] 40 68 100 Rusch V.W (2007); n=230 [123] 15 - 20 70 100 Lound M.C (2009); n=57 (gồm 414 hạch) [124] 12,3 24,6 - 61,4 75,4 Takamoshi K (2010) n=140 (với hạch chặng N2) [125] 8 30 60 Tadasu Kohno (2012) n=160 [126] 15 61,2 94 Mai Trọng Khoa (2013) n=33 (PET/CT gồm 73 hạch) [43] 8,2 61,6 100 Nguyễn Khắc Kiểm (2015) n=282 (gồm 3492 hạch) 23,7 41,4 - 72,4 100
Lờ Sỹ Sõm (2006) với nhúm 35 BN được phẫu thuật thấy hạch rốn phổi N1đk ≤ 10 mm tỷ lệ di căn 21,1%; hạch 11 - 20 mm là 42,1%. Với hạch trung thất N2≤ 10 mm di căn 15,8%; hạch 11 - 20 mm là 47,4%, trong nhúm nghiờn cứu khụng thấy hạch đk > 20 mm, vỡ tỏc giả phẫu thuật nội soi nờn đó loại ra nhưng BN cú hạch to phỏt hiện trờn CT khả năng nội soi lấy bỏ hạn chế [121]. So sỏnh với cỏc tỏc giả ở bảng 4.2 về tỷ lệ hạch di căn thỡ kết quả của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Mc Kenna R.J (2006); Ruseh V.W (2007); Tadasu Kohno (2012). Nhưng cao hơn so với Lound M.C (2009); Takamoshi K (2010); Mai Trọng Khoa (2013) là do phương phỏp đỏnh giỏ di căn hạch của cỏc nghiờn cứu trờn dựa vào sự tiờn đoỏn hạch (+) của PET/CT với tỷ lệ bắt xạ phụ thuộc nhiều vào kớch thước của tổn thương, vỡ vậy những tổn thương nhỏ sẽ bắt xạ kộmcho tỷ lệ (+) thấp.
4.3.3. Liờn quan kớch thước khối u với di căn hạch
Kết quả từ bảng 3.8 cho thấy nhúm u đk ≤ 30 mm cú tỷ lệ di căn hạch thấp 31,5%; nhúm u cú đk >30 - 50 mm cú tỷ lệ di căn hạch vựng cao nhất 43,2%; số lượng hạch nạo vột được cũng cao nhất với 1500 hạch, nhưng tỷ lệ hạch di căn khụng cao hơn nhiều so với 2 nhúm cũn lại, dao động từ 35,1% - 40,9%. Túm lại đk khối u ≤ 30 mm ớt cú khảnăng di căn hạch, khi khối u phỏt triển đk > 30 mm cho khả năng di căn hạch cao hơn, nhưng khụng tăng đồng hành theo độ lớn của khối u (p=0,0018).
Theo Bựi Chớ Viết (2011) phẫu thuật 104 BN cũng cú nhận xột tương tự khối u đk ≤ 30 mm tỷ lệ di căn hạch là 23,1%; u đk 31- 50 mm di căn hạch là 40,9%; khối u to đk > 50 mm di căn hạch cũng chỉ là 40,4% [109].
Luketich J.D và CS (1996) đó phẫu thuật ở giai đoạn sớmkhối u nhỏ (đk ≤ 30 mm) ghi nhận khối u đk ≤ 10 mm thỡ tỷ lệ di căn hạch vựng là 0%; u đk từ 11- 20 mm và đk > 20 mm di căn hạch vựng tương ứng là 17% và 38%. Tỏc giả kết luận cần cắt thựy phổi chuẩn nạo vột hạch khu vực cho những khối u đk > 20 mm, vớinhững khối u < 10 mm cú thể cắt phổi giới hạnđể tiết kiệm nhu mụ cho những BN chức năng thụng khớ phổi thấp [127].
Cỏc tỏc giả Đài Loan Pei Ying Lin và CS (2010) đó thực hiện hồi cứu trờn 932 BN trong 3 năm, mục tiờu của nghiờn cứu là khảo sỏt mối liờn quan giữa kớch thước khối u với di căn hạch vựng của hai loại thường gặp là UTBM tuyến và UTBM vảy. Nghiờn cứu cho thấy khi đk khối u > 25 mm ở loại UTBM tuyến thỡ khả năng di căn hạch cao là 80% trong khi nhúm UTBM vảy thỡ đk khối u > 40 mm mới tăng khả năng di căn hạch (p=0,001) [128].
Asamura H và CS (2010) với những khối u ở giai đoạn T1 đk ≤ 20 mm tỏc giả khuyến cỏo khụng cần thiết phải nạo vột hạch chặng N2 vỡ khụng cải thiện được thời gian sống thờm, chỉ giỳp lợi ớch duy nhất là xỏc định chớnh xỏc giai đoạn nhưng lại làm tăng nguy cơ biến chứng. Tuy nhiờn những BN
cú khối u đk từ 21- 30 mm tỷ lệ di căn hạch trung thất N2 là 16% cần phải nạo vột hạch hệ thống [24].
Nhỡn chung cỏc tỏc giả đều ghi nhận, kớch thước khối u cú liờn quan đến yếu tố di căn hạch, tuy nhiờn kớch thước khối u chưa đủ giỏ trị cao để tiờn lượng mức độ di căn hạch ở cỏc chặng khỏc nhau, nhưng kớch thước khối u (T) phản ỏnh một giai đoạn bệnh.
4.3.4. Sự xuất hiện cỏc nhúm hạch vựng thấy được trong phẫu thuật
Đỏnh giỏ khả năng xuất hiện của cỏc nhúm hạch vựng theo bản đồ là rất quan trọng, việc tỡm ra cỏc hạch hiện diện tại cỏc vị trớ của chỳng trờn bản đồ sẽ cú ý nghĩa định hướng chiến lược nạo vột hạch đối với từng trường hợp cụ thể, đồng thời nạo vột hạch lỳc này mang tớnh hệ thống và dự phũng cao.
Số liệu ở bảng 3.9 và 3.10 cho thấy cú 168 BN UTP phải và 114 BN UTP trỏi, thỡ cỏc nhúm hạch chặng N1 là nhúm 10, 11, 12, 13, 14 thường xuyờn thấy xuất hiện, chiếm từ 70% - 99,4%, đặc biệt với nhúm 12 sự xuất hiện ở 167/168 BN UTP phải và 112/114 BN UTP trỏi. Hạch trung thất chặng N2 thỡ hạch nhúm 7 xuất hiện 73,2%; hạch nhúm 5-6 xuất hiện 56,1%. Cả hai bờn phổi đều ớt thấy sự xuất hiện của cỏc nhúm hạch số 1 và số 3 trong phẫu thuật. Cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước đều khụng thấy nhắc tới vấn đề này mà thường chỉ thấy ghi nhận sự xuất hiện của hạch rốn phổi và trung thất núi chung (tức N1 N2) trờn cỏc xạ hỡnh, phim CT, PET/CT.
Cự Xuõn Thanh (2002) nghiờn cứu 140 BN đỏnh giỏ trờn phim CT trước phẫu thuật ghi nhận hạch rốn phổi N1 thấy 58,6%, hạch trung thất N2 thấy 50,7%, hạch đối bờn thấy 2,8% [95].
Hoàng Đỡnh Chõn (2004) cho thấy tỷ lệ xuất hiện hạch chung cả N1 và N2thấy được trong phẫu thuật là 41,3% [98].
Theo Remge M., Piertrman M.D (2010) nghiờn cứu 102 BN UTP trước phẫu thuật được chụp PET/CT để đỏnh giỏ di căn hạch thấy đa số khụng xuất
hiện hạch vựng (N0) chiếm 48%; xuất hiện hạch chặng N1 là 20,6%; chặng N2 là 28,5% và cú một phần nhỏ xuất hiện hạch chặng N3với 2,9% [129].
Như vậy kết quả từ cỏc nghiờn cứu về sự xuất hiện của hạch vựng bằng cỏc phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh thường cho kết quả thấp hơn khi phẫu thuật. Theo Dusmet M và Golstraw P (2008) nghiờn cứu chi tiết về hiện tượng chuyển giai đoạn hạch trước và sau phẫu thuật (stage migration) hay hiệu ứng Will Roger. Tỡnh trạng chuyển giai đoạn là hệ quả khụng thể trỏnh khỏi của việc xếp hạng chi tiết hơn, sự chuyển đổi là hiển nhiờn trong bất kỳ nghiờn cứu nào cho kết quả phẫu thuật chi tiết về giai đoạn hạch trong UTP. Trong nghiờn cứu của ễng đó chứng minh từ 264 BN được xếp giai đoạn T1N0 trước mổ lờn tới 349 BN được xếp hạch N0 sau mổ, với nhúm T3N0 tăng từ 109 lờn 147 BN sau mổ. Vỡ vậy tỷ lệ sống thờm 5 năm cũng sẽ thay đổi giữa cỏc nhúm BN cTNM và pTNM [130].
4.3.5. Tỷ lệ di căn vào từng nhúm hạch theo bản đồ
Di căn hạch phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đú ở mỗi bờn phổi cú sự khỏc nhau do cấu tạo giải phẫu của hệ bạch huyết ở hai bờn. Với UTP bờn phải (Bảng 3.11) 168 BN tổng số nạo vột được 2156 hạch, tỷ lệ hạch di căn chung là 35,6% trong đú cỏc nhúm hạch chặng N1 cú tỷ lệ di căn xấp xỉ nhau từ 38,0% - 42,7%, cao nhất là hạch nhúm 12R. Hạch chặng N2 di căn từ 23,5% - 35%, trong đú nhúm 3R cú tỷ lệ di căn cao nhất 47,6%; nhúm hạch số 7 (dưới Carina) cú số lượng hạch nhiều nhất, thường xuyờn hiện diện nhưng tỷ lệ hạch di căn khụng cao chỉ 26,3%. Với UTP bờn trỏi (Bảng 3.12)
cho thấy 114 BN tổng số nạo vột được 1336 hạch, ớt hơn bờn phổi phải nhưng tỷ lệ hạch di căn chung lại cao hơn là 42,4% trong đú chặng hạch N1 thỡ tỷ lệ di căn hạch nhúm 10L cao nhất 54,3%. Chặng hạch N2 thỡ nhúm 2L và 3L tỷ lệ di căn cao từ 66,7% - 100%; nhúm hạch 5-6 cú số hạch xuất hiện nhiều nhất, thường xuyờn nhất nhưng tỷ lệ di căn khụng cao 32,9%. Nhúm hạch số 7 cú tỷ lệ di căn 35,1%; nhúm 8L- 9L cú tỷ lệ di căn rất thấp 2,5%.
Bựi Chớ Viết (2011) thấy tỷ lệ di căn cỏc nhúm hạch chung là 46,2%, trong đú di căn hạch nhúm 12 là 29,2%; hạch nhúm 11 là 4,2%; hạch nhúm 10 là 22,9%; hạch nhúm 5-6 là 10,4%; hạch nhúm 2, 3, 4 là 8,3%; hạch nhúm 8-9 là 12,5%; hạch nhúm 7 là 12,5% [109]. Tỷ lệ di căn hạch trong nghiờn cứu này thấp hơn kết quả của chỳng tụi, mặt khỏc khụng thấy tỏc giả nhắc tới số lượng hạch cụ thể của từng nhúm.
Nghiờn cứu của Bilaceroglu S (2008) dựa trờn 138 BN cho thấy tỷ lệ di căn nhúm 2R, 3R, 4R là 65,2%, hạch di căn nhúm 10R là 71%; 10L là 62,3%; 12R là 63% và 12L là 66% [131]. Tỷ lệ di căn nhúm hạch trong nhiờn cứu đều cao, vỡ đõy là nghiờn cứu thực hiện qua nội soi phế quản sinh thiết chẩn đoỏn mụ bệnh học và xỏc định giai đoạn vỡ vậy tỏc giả nhằm vào những hạch cú khả năng di căn caođể simh thiết.
Hiện nay chưa thấy cú nghiờn cứu nào ghi nhận chi tiết về di căn hạch của từng bờn phổi theo bản đồ trong phẫu thuật. Một số cỏc nghiờn cứu bỏo cỏo di căn hạch chặng N1 và N2 một cỏch chung nhất, hoặc mụ tả về một nhúm hạch nào đú bằng cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh hay nội soi PQ. Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận UTP trỏi cú khả năng di căn hạch cao hơn UTP phảilà 42,4% so với 35,6%.
4.3.6. Liờn quan vị trớ khối u với di căn hạch theo bản đồ
Khối u thựy trờn phổi phải: Trong nghiờn cứu cú 72 BN u thựy trờn phổi phải nạo vột được tổng số 935 hạch (Bảng 3.13) cho thấy tỷ lệ di căn hạch chung của tất cả cỏc nhúm là 29,9% trong đú N1 là 37,7% và N2 là 19,2%. Di căn hạch theo bản đồ thỡ tỷ lệ di căn hạch cao nhất ở nhúm hạch 12R, 13R, 14R với 39,9%; ở nhúm số 3R, 4R là 42,3%; ớt di căn hạch nhúm 7 với 15,9% và khụng thấy di căn hạch nhúm 8-9R (p=0,0001).
Khối u thựy trờn phổi trỏi: Cú 59 BN u thựy trờn phổi trỏi nạo vột được 721 hạch (Bảng 3.16) cho thấy tỷ lệ di căn hạch chung cao là 42,7% trong đú
N1 là 46,5% và N2 là 35,4%. Di căn hạch theo bản đồ thỡ nhúm hạch 12L, 13L, 14L là 49,2%; tỷ lệ di căn cao nhất ở nhúm số 3L, 4L là 100%; nhúm hạch 5-6 và nhúm 7 cú số lượng hạch nhiều, tỷ lệ di căn lần lượt là 41,7% và 44,8%; khụng thấy di căn hạch nhúm số 1 và 8-9L (p=0,01).
Khối u thựy dưới phổi phải: Cú 76 BN u thựy dưới phổi phải nạo vột
được 1003 hạch, đõy là thựy phổi cú nhiều hạch nhất (Bảng 3.15) cho thấy tỷ lệ di căn hạch chung là 40,9% trong đú N1 là 44,6% và N2 là 33,2%. Di căn hạch theo bản đồ thỡnhúm hạch 10R với 52,4%; nhúm số 3R, 4R là 55,6% và 41,3%; ghi nhận di căn hạch nhúm 8-9R là 25% (p=0,0001).
Khối u thựy dưới phổi trỏi: Gồm 55 BN với tổng số hạch là 615 chiếc
(Bảng 3.17) cho thấy tỷ lệ di căn hạch chung là 42,1% trong đú chặng N1 là 52,4% và N2 rất thấp là 13,0%. Di căn hạch theo bản đồ thỡ cao nhất ở nhúm hạch 10L với 63,8%; nhúm số 2L là 50%; nhúm hạch 5-6 cú tỷ lệ thấp 13,6% và nhúm 8-9L rất thấp 4,9%.
Khối u thựy giữa phổi phải: Chiếm tỷ lệ thấp gồm 20 BN nạo vột được
218 hạch, đõy là thựy phổi cú ớt hạch nhất (Bảng 3.14) cho thấy tỷ lệ di căn hạch chung là 38,5% trong đú N1 là 39,2% và N2 là 37,6%. Di căn hạch theo bản đồ thỡ ở nhúm hạch 12R, 13R, 14R với 44,6%; nhúm số 3R, 4R là 57,1% và 61,5%; khụng thấy di căn hạch nhúm 1 và nhúm 8-9R (p=0,025).
Túm lại cỏc khối u thựy trờn, thựy giữa tỷ lệ di căn cao ở nhúm 3, 4 và nhúm hạch thựy phổi 12, 13, 14, khụng thấy di căn hạch nhúm 8-9. Cỏc khối u thựy dưới tỷ lệdi căn cao ở nhúm hạch phế quản gốc số 10, nhúm số 2, 3, 4. Cỏc nhúm hạch quan trọng thường xuyờn hiện diện với số lượng hạch nhiều trong UTP như nhúm 5-6, nhúm 7 thỡ tỷ lệ di căn chỉ ở mức trung bỡnh thấp từ 13,6% - 44,8%.
Tỏc giả Harvey I.Pass và CS (2010) đó phõn tớch một nghiờn cứu với số liệu từ 390 BN UTP xỏc định di căn hạch bỏo cỏo cho thấy [22]:
Khối u thựy trờn phổi phải tỷ lệ di căn hạch nhúm 2 là 21%; di căn hạch nhúm 3, 4 rất cao là 64%; di căn hạch dưới Carina nhúm 7 là 22%; di căn hạch nhúm 10, 11, 12 là 31%.
Khối u thựy trờn phổi trỏi di căn hạch nhúm 2, 3 rất thấp chỉ 2%; di căn hạch nhúm 4 là 16%; di căn hạch nhúm 7 là 21%; đăc biệt di căn hạch nhúm 5-6 rất cao 90%; di căn hạch nhúm 10, 11, 12 là 36%.
Khối u thựy dưới phổi phải di căn hạch nhúm 3, 4 là 25%; nhúm 8-9 rất thấp chỉ 3%; đăc biệt di căn hạch dưới Carina nhúm 7 rất cao là 86%; di căn hạch nhúm 10, 12 là 48%.
Khối u thựy dưới phổi trỏi di căn hạch nhúm 3, 4 là 15%; di căn hạch nhúm 5-6 là 39%; di căn hạch nhúm 8-9 rất thấp chỉ 2%; di căn hạch dưới Carina nhúm 7 cao là 55%; di căn hạch nhúm 10, 11, 12 là 52%.
Khối u thựy giữa phổi phải di căn hạch nhúm 3, 4 cao 67%; di căn hạch nhúm 7 là 50%; di căn hạch nhúm 10 là 43%.
So với nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ sự phự hợp về tỷ lệ di căn với cỏc nhúm hạch chặng N1 và một số nhúm hạch chặng N2. Nhưng với nhúm 5-6 và nhúm 7 cú tỷ lệ di căn cao hơn chỳng tụi do trong nhúm nghiờn cứu tỷ lệ BN ở giai đoạn IIIA cao, đặc biệt với T3N2 những BN cú nhiều hạch to quan điểm tỏc giả vẫn đưa vào phẫu thuật nạo vột hạch sạch sẽ, húa xạ trị bổ trợ sau.
4.4. PHƯƠNG PHÁPNẠO VẫT HẠCH THEO BẢN ĐỒ
4.4.1. Phương phỏp nạo vột hạch
Kết quả ở bảng 3.18 với khối u phổi phải cú 168 BN thấy tỷ lệ nạo vột hạch triệt để ở tất cả cỏc nhúm đạt từ 90 - 100% (nạo vột triệt để chung 154/168 BN chiếm 91,7%). Cú 11 BN nạo vột khụng triệt để (6,5%) và 3 BN khụng nạo vột được (1,8%) ở cỏc vị trớ hạch khú do hạch phỏ vỡ vỏ xõm lấn hoặc loại hạch than tạo block. Tỷ lệ nạo vột hạch triệt để cao nhất ở nhúm 8-9 đạt 100%, thấp nhất ở nhúm 10 và nhúm 7 là 90,8% - 92,7% do hai nhúm này nằm sõu trong trung thất kỹ thuật nạo vột khú khăn hơn.
Khối u phổi trỏi (Bảng 3.19) gồm 114 BN thấy tỷ lệ nạo vột hạch triệt để tại một số trạm thấp hơn phổi phải, nhưng tỷ lệ nạo vột hạch triệt để chung cũng tương đương là 104/114 chiếm 91,2% (so với 91,7% của phổi phải). Nhúm 3L - 4L tỷ lệ đạt triệt để thấp là 66,7% - 75% cũng bởi lý do vị trớ giải phẫu do sự che lấp của quai ĐMC và ĐM phổi, nhúm 8-9 luụn thuận lợi đạt triệt để cao 100%. Cú 8 BN nạo vột khụng triệt để (7,0%) và 2 BN khụng nạo vột được (1,8%) ở cỏc vị trớ hạch nhúm 5-6, nhúm 7, nhúm 10 do hạch đó phỏ vỡ vỏ tạo block. Nhúm 7, nhúm 5-6 đạt triệt để từ 91,4- 95,3%.
Việc đỏnh giỏ di căn hạch tại thời điểm phẫu thuật ở cỏc giai đoạn I, II, IIIA cũn là một vấn đề tranh luận. Cỏc quan điểm tớch cực làm thay đổi thực hành lõm sàng từ việc chỉ lấy những hạch rốn phổi và hạch trung thất khi cú điều kiện thuận lợi hoặc chắc chắn là hạch (+) sang việc chủ động nạo vột hạch bài bản, nạo vột hạch một cỏch hệ thống hay chỉ lấy tối thiểu số lượng