Nguồn từ: Catarino P.A (2008), Graeme J.P (2012) [26],[28]
1.2.2. Cỏc nhúm hạch tại phổi
Được xỏc định N1 nằm ở vựng rốn phổi và trong phổi, cỏc hạch nằm ngoài màng phổi trung thất và nằm trong lỏ tạng của màng phổi (Hỡnh 1.11).
- Nhúm hạch số 10: Thuộc vựng rốn phổi cú 10R và 10L
+ Nhúm 10R: Gồmnhững hạch nằm ở giới hạn từ bờ trờn của chỗ phõn chia PQ gốc với PQ thựy trờn phải, thuộc mặt trước PQ thựy trờn phớa ngoài màng phổi trung thất đến PQ trung gian.
+ Nhúm 10L: Những hạch nằm xung quanh khu vực từ chỗ phõn chia
Nhúm 7
chằng động mạch phổi, nạo vột hạch nhúm này thường khú hơn do sự che khuất của ĐMC và ĐM phổi, vỡ vậy nếu hạch đó phỏ vỡ vỏ xõm lấn mạch mỏu thỡ khụng nờn lấy bỏ triệt đểgõy nguy hiểm.
- Nhúm hạch số 11: Là nhúm hạch liờn thựy phổi, nằm giữa PQ thựy trờn và PQ thựy giữa - dưới ở trờn PQ Nelson cả bờn phải và bờn trỏi, nằm ở giữa cỏc rónh liờn thựy thuộc vựng rốn phổi, cú 11R và 11L.
Với nhúm 10 và 11 khi thấy khú khăn cú thể làm sinh thiết tức thỡ để định hướng đi tiếp, tổn thương để lại cần cú kế hoạch húa xạ trị bổ trợ, trong 60 - 70% cỏc trường hợp hạch để lạiđỏp ứng tốt với húa xạ trị [29].
Hỡnh 1.11. Hỡnh ảnh hạch nhúm 10 và nhúm 12 trờn phim chụp CT
Nguồn từ: Graeme J.P (2012), Bựi Anh Thắng (2010) [28],[30]
- Nhúm hạch số 12: Những hạch thuộc phạm vi thựy phổi, nằm ở phần xa của PQ thựy, cú 12R và 12L. Khi cắt thựy phổi sẽ lấy theo cả nhúm này, vỡ vậy việc nạo vột thường thuận lợi, khả năng lấy bỏ triệt để cao 95% đõy là nhúm hạch hiện diện thường xuyờn trờn 90% trong UTP [28] (Hỡnh 1.11).
- Nhúm hạch số 13: Những hạch nằm ở PQ phõn thựy, xếp vào nhúm hạch ngoại vi xa của phổi, việc nạo vột triệt để cựng thựy phổi tổn thương dễ dàng thuận lợi đạt 100% và cú tiờn lượng tốt [31].
- Nhúm hạch số 14: Nằm ở PQ hạ phõn thựy trở ra xa, xếp vào nhúm ngoại vi, khi thực hiện phẫu thuật cắt thựy phổi sẽ lấy theo cả nhúm 13 và 14.
Hạch nhúm 7 10R 10L ạ 12R Khối u
Cỏc nhúm hạch ở vị trớ phớa dưới cú đường bạch huyết đổ về nhúm hạch dưới carina, rồi đổ về nhúm hạch cạnh khớ quản phải, chỳng cú những đường bạch huyết thụng với nhúm hạch tương ứng đối bờn bởi mạng lưới bạch huyết quanh khớ quản và thụng lờn phớa trờn tới vựng thượng đũn. Vỡ vậy một UTP trỏi cú thể di căn hạch thượng đũn phải.
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1.3.1. Lõm sàng
Biểu hiện lõm sàng của UTP thường õm thầm, nghốo nàn và khụng đặc hiệu, khoảng 15% số bệnh nhõn được phỏt hiện khi chưa cú TCLS. Cỏc dấu hiệu lõm sàng được chia làm 6 nhúm chớnh [32].
1.3.1.1. Cỏc triệu chứng cơ năng (triệu chứng phế quản)
- Ho kộo dài là triệu chứng hay gặp nhất, cú thể ho khan, ho khạc đờm trắng, hoặc đờm xanh gặp từ 45 - 75%.
- Ho khạc đờm lẫn mỏu, thường cú dõy mỏu đỏ lẫn đờm hoặc đờm màu dỉ sắt, hoặc đờm lờ lờ mỏu cỏ gặp 15 - 50%, ớt khi ho ra nhiều mỏu.
- Đau ngực gặp 27 - 49% cảm giỏc đau nhúi hoặc đau tức trong ngực, cú thể đau nhẹ, đau mơ hồ lỳc cú lỳc khụng làm bệnh nhõn ớt chỳ ý tới.
- Khú thở gặp 9% - 38% thường khú thở xuất hiện từ từ tăng dần, cú thể tắc nghẽn phế quản lớn với hội chứng wheezing [32],[33].
1.3.1.2. Hội chứng nhiễm trựng
Bệnh cú thể kết hợp với viờm phổi, xẹp phổi, ỏp xe phổi, biểu hiện bằng bệnh cảnh nhiễm trựng, khú thở khũ khố, sốt cao dao động, ho ra mủ, chất hoại tử mựi hụi thối.
1.3.1.3. Cỏc triệu chứng thực thể do sự thõm nhiễm tại chỗ của khối u
Cỏc dấu hiệu này thường thấy ở giai đoạn muộn cú thể gặp cỏc hội chứng xõm lấn, chiếm từ 2 - 10% [34].
- Xõm lấn TMC trờn: phự ỏo khoỏc, tuần hoàn bàng hệ vựng cổ ngực,
- Hội chứng Pancost - Tobias: Khối u đỉnh phổi chốn ộp đỏm rối TK cỏnh tay đau nhức vai ngực lan dọc xuống xương cỏnh tay, tờ bỡ rối loạn cảm giỏc dọc mặt trong cỏnh tay, ứ chệ mỏu ở tay gõy căng tớm, gặp 5% [35].
- Chốn ộp TK giao cảm cổ hội chứng Claude - Bernard - Horner
- Chốn ộp TK giao cảm lưng tăng tiết mồ hụi 1/2 người bờn tổn thương - Chốn ộp TK hoành gõy nấc nhiều liờn tục, khú thở do liệt cơ hoành - Chốn ộp TK thanh quản quặt ngược trỏi gõy khàn tiếng, giọng đụi - Chốn ộp thần kinh phế vị, thực quản, ống ngực
- Xõm lấn màng tim, màng phổi gõy tràn dịch, thường là dịch mỏu
1.3.1.4. Cỏc triệu chứng toàn thõn
Gồm cỏc triệu chứng toàn thõn như chỏn ăn, mệt mỏi, sỳt cõn, sốt nhẹ do tăng chuyển húa và tiờu hao năng lượng gặp khoảng 30 - 57% [25],[36].
1.3.1.5. Cỏc hội chứng cận ung thư
Cỏc hội chứng cận u là tập hợp cỏc triệu chứng gõy ra bởi cỏc chất được sản sinh từ khối u, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và thường biểu hiện ở da, hệ thần kinh, xương khớp và nội tiết, gặp khoảng 15% [32]:
- HC Piere - Marie: đầu chi phỡ đại, múng tay khum, sưng đau cỏc khớp nhỡ, dày màng xương, cú giỏ trị chẩn đoỏn cao, xỏc định trờn 70%.
- HC Schwart - Barter do khối u tiết cỏc peptide giống ADH - HC giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống ACTH
- HC tăng canxi mỏu do khối u tiết ra peptide cú hoạt tớnh giống PTH - HC vỳ to ở nam giới do tiết ra chất cú hoạt tớnh giống Gonadotropine - HC thần kinh tự miễn (Lambert - Eaton) cú bệnh cảnh giả nhược cơ - HC cận UT huyết học: Tăng bạch cầu trung tớnh, ỏi toan, tăng tiểu cầu gõy huyết khối tĩnh mạch do khối u tiết ra chất giống LPF.
- HC da liễu: Acanthosis nigrican, viờm da cơ, dày sừng da - HC sốt: Sốt nhẹ do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u TNF
1.3.1.6. Cỏc triệu chứng di căn xa
Ung thư phổi cú thể di căn đến tất cả cỏc cơ quan, tỷ lệ di căn tựy thuộc vào độ ỏc tớnh của từng type mụ bệnh học và tựy giai đoạn. Với UTBM tế bào nhỏ gặp từ 74 - 96%, UTBM vảy 25 - 54%, UTBM tuyến 50 - 82%, UTBM tế bào lớn 48 - 86%, cỏc cơ quan thường gặp như [37],[38]:
- Di căn hạch thượng đũn, hạch nỏch
- Di căn nóo gõy hội chứng tăng ỏp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trỳ - Di căn xương đựi, xương cột sống gõy đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới - Di căn gan, hạch ổ bụng, thượng thận, phổi đối bờn...
1.3.2. Cỏc phương phỏp cận lõm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
a. Chụp X-quang lồng ngực thẳng - nghiờng
Được sử dụng thường quy trong chẩn đoỏn UTP và cú giỏ trị phỏt hiện cao, cú thể phỏt hiện cỏc khối đơn độc cú kớch thước từ > 1cm. Trờn phim cú thể cho biết tổn thương liờn quan đến cỏc cấu trỳc xung quanh như xõm lấn trung thất, màng tim hoặc tràn dịch màng phổi. Tuy nhiờn để đỏnh giỏ thật chớnh xỏc và đầy đủ thỡ cũn hạn chế, X-quang lồng ngực chẩn đoỏn UTP cú độ nhạy 58,5% đối với UTBM tuyến ngoại vi và 78,6% với cỏc type khỏc, tỷ lệ dương tớnh giả khoảng 5% [39] (Hỡnh 1.12).
Hỡnh 1.12. Khối u phổi trờn phim X-quang ngực thẳng - nghiờng
Nguồn từ:
b. Chụp cắt lớp vi tớnh (Computed Tomography - CT)
Phương phỏp chụp CT với cỏc lớp cắt mỏng trờn cỏc mỏy được trang bị đa dóy đầu dũ (64 -128 - 256 dóy). Phõn tớch mang tớnh chất giải phẫu dựa trờn kết quả CT xoắn ốc, mỗi lớp cắt dày 5mm thậm chớ 3mm, tỏi tạo 2mm với bước nhảy di chuyển bàn qua vựng khối u và cỏc vựng lõn cận cho phộp phỏt hiện tổn thương cú kớch thước từ 3mm trở lờn. Chụp CT cú giỏ trị chẩn đoỏn với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% và độ chớnh xỏc 98%, CT cú ý nghĩa quan trọng giỳp đỏnh giỏ khả năng phẫu thuật [40] (Hỡnh 1.13).
Hỡnh 1.13. Đỏnh giỏ khối u phổi xõm lấn trung thất của CTđa dóy
Nguồn từ: Harvey I. Pass (2010) [22]
Giỏ trị của CT đỏnh giỏ khối u nguyờn phỏt: Xỏc định kớch thước, vị trớ, mật độ và tớnh chất ngấm thuốc cản quang của khối u. Chẩn đoỏn chớnh xỏc khối u cú đường kớnh ≤ 3cm với độ tin cậy 80 - 96%. Đỏnh giỏ xõm lấn trung thất với khả năng đạt 56 - 89%, đỏnh giỏ xõm lấn thành ngực T3 với độ nhạy độ đặc hiệu từ 40 - 90%, từ đú phõn loại khối u T1, T2, T3, T4 [30],[41].
Giỏ trị của CT đỏnh giỏ di căn hạch: Quan sỏt được kớch thước, vị trớ hạch, tớnh chất ngấm thuốc cản quang, biết được khả năng di căn của từng nhúm hạch với độ nhạy từ 50 - 75%, độđặc hiệu 77 - 90% [42].
CT đỏnh giỏ di căn xa: Như di căn tại phổi biểu hiện bằng cỏc nốt cựng bờn hoặc đối bờn, di căn ngồi phổi như nóo, gan, thượng thận, xương…
Diện xõm lấn trung thất
Diện xõm lấn trung thất
c. Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn (Magnetic Resonance Imaging)
MRI đúng vai trũ quan trọng trong cỏc tổn thương ở lồng ngực, với ưu điểm vượt trội là độ tương phản cao trong đỏnh giỏ mụ mềm với hỡnh ảnh đa diện, đỏnh giỏ mạch mỏu mà khụng bịảnh hưởng của bức xạ ion húa.
Trong UTP, MRI cú giỏ trị chẩn đoỏn cao đặc biệt đỏnh giỏ xõm lấn, xỏc định cỏc di căn xa như gan, tuyến thượng thận với giỏ trị cao hơn CLVT với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 93%. Đỏnh giỏ di căn nóo với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99%. Tuy nhiờn MRI trong cỏc bệnh lý nhu mụ phổi cũn nhiều hạn chế do chuyển động sinh lý của phổi và hiện tượng khụng đồng nhất tớn hiệu do cỏc phế nang phổi chứa khớ, độ phõn giải khụng gian hạn chế [41].
Hiện nay với cộng hưởng từ quang phổ MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) và CHT khuếch tỏn cú giỏ trị cao tương đương với PET.
d. Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/ CT)
PET là chụp xạ hỡnh cắt lớp bức xạ điện tử dương, sử dụng cỏc đồng vị phúng xạ cú gắn hoặc khụng gắn cỏc chất mang, cỏc chất này sẽ tập trung đặc hiệu tại cơ quan cần khảo sỏt, dựa trờn hoạt tớnh sinh học của tế bào ung thư là hấp thụ và chuyển húa Glucose cao hơn cỏc tế bào bỡnh thường. Việc ghi hỡnh dựa vào đo hoạt độ phúng xạ tại cỏc cơ quan đú qua hệ thống đầu dũ. PET/CT cựng một lỳc cung cấp cỏc thụng tin về chức năng liờn quan đến mức độ chuyển húa của tế bào qua việc bắt phúng xạ. Đồng thời cung cấp tổn thương về mặt hỡnh thể, vị trớ giải phẫu, liờn quan với cấu trỳc xung quanh [42].
Cỏc chất phúng xạ thường được sử dụng trong PET/CT là 18-FDG (Fluoro Deoxy Glucose), 13N, 11C, 15O…
Trong UTP, PET/CT cú giỏ trị chẩn đoỏn cao với độ nhạy 94,7%, cú khả năng phỏt hiện cỏc tổn thương đk < 1cm, phỏt hiện được cỏc hạch di căn với độ nhạy độ đặc hiệu là 79% và 91% so với 60% và 77% của CT. Với những khối u kớch thước 1 - 2 cm độ nhạy là 92% [43],[44] (Hỡnh 1.14).
Chụp PET/CT cú khả năng quột toàn thõn nờn phương phỏp này thớch hợp nhất đểđỏnh giỏ di căn ngoài phổi với độ chớnh xỏc từ 94 - 96% [42].
Hỡnh 1.14. Hỡnh ảnh của PET/CT chẩn đoỏn U phổi và hạch vựng
Nguồn từ: Mai Trọng Khoa (2013) [43] e. Xạ hỡnh bằng mỏy SPECT
Xạ hỡnh phổi với Tc99m - MIBI giỳp phỏt hiện cỏc tổn thương ở phổi từ rất sớm nhờ việc bắt phúng xạ của khối u với độ chớnh xỏc 91,4%, tuy nhiờn trờn mỏy SPECT chỉ cung cấp một cỏch tương đối về vị trớ và đặc điểm của tổn thương [43].
Xạ hỡnh xương giỳp đỏnh giỏ được toàn bộ hệ thống xương của cơ thể
1.3.2.2. Cỏc phương phỏp thăm dũ xõm nhập lấy bệnh phẩm
a. Nội soi phế quản ống mềm
Nội soi PQ bằng ống mềm dưới ỏnh sỏng trắng hoặc ỏnh sỏng huỳnh quang quan sỏt trực tiếp được tổn thương, xỏc định được vị trớ tổn thương trờn cõy PQ dưới dạng u sựi hoặc loột, thõm nhiễm, chớt hẹp… Qua nội soi, tiến hành cỏc kỹ thuật chải rửa niờm mạc PQ, sinh thiết khối u, sinh thiết kim nhỏ xuyờn thành PQ, làm chẩn đoỏn tế bào học, mụ bệnh học với độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT (Hỡnh 1.15).
Nội soi PQ sử dụng Video scope phúng đại, nhuộm màu giỳp quan sỏt dễ hơn, nhờ vậy phỏt hiện tổn thương từ rất sớm với độ chớnh xỏc 95% [45].
Khối u
Hạch
Nhược điểm của nội soi PQ là với những khối u ở ngoại vi phổi thỡ ống soi khụng thể tiếp cận được, giỏ trị chẩn đoỏn thấp chỉ đạt 50 - 60% [Error!
Reference source not found.].
Hỡnh 1.15. Hỡnh ảnh nội soi phỏt hiện u sựi trong lũng phế quản
Nguồn từ: Wiese T (2005) [45]
b. Nội soi phế quản ảo bằng CT đa đầu dũ (Virtual bronchoscopy)
Bao gồm chụp CT lồng ngực bằng mỏy đa đầu dũ với cỏc lớp cắt mỏng, sau đú tỏi tạo lại hỡnh ảnh 3D mụ phỏng chi tiết từng nhỏnh của cõy PQ và nhớ chớnh xỏc vị trớ khối u nằm ở nhỏnh PQ nào.
Siờu õm nội soi PQ: Sử dụng đầu dũ siờu õm trong đường thở để thăm khỏm cấu trỳc tổn thương qua đú cú thể sinh thiết.
Kết hợp CT đa đầu dũ dẫn đường để siờu õm nội soi đưa đầu dũ đến sinh thiết xuyờn thành PQ lấy bệnh phẩm. Phương phỏp này cú thể thăm dũ được những khối u cú đk < 1cm và tiếp cận được tới PQ cấp 6 - 8 (bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng được làm phương phỏp khuếch đại chuỗi PCR). Theo Hirohisa Yoshizawa và CS (2012) nội soi PQ ảo cú độ nhạy chẩn đoỏn hạch trung thất là 87% độđặc hiệu 100% trong khi nội soi thường chỉđạt 68% [47].
c. Phẫu thuật nội soi chẩn đoỏn
Là phương phỏp can thiệp phẫu thuật để thăm dũ khoang màng phổi và
từ 2 - 3 mm ở ngoại vi phổi, khoang màng phổi và trung thất như cỏc nốt, nhõn di căn nhỏ màng phổi, hạch rốn phổi và hạch trung thất...
d. Nội soi trung thất
Sử dụng ống nội soi cứng qua hừm ức vào thăm dũ hệ thống hạch trung thất, cú thể tiếp cận được cỏc hạch trung thất từ nhúm 1 - 9, cú thể lấy được cả hạch nhúm 10, là phương phỏp cú giỏ trị chẩn đoỏn cao.
e. Sinh thiết xuyờn thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tớnh
Cú thể tiến hành được với hầu hết cỏc khối u ở phổi, đặc biệt ưu thế với cỏc khối u ở ngoại vi, những vị trớ mà nội soi PQ khụng với tới, sinh thiết lấy bệnh phẩm làm mụ bệnh học, tế bào, học sinh học phõn tử cú giỏ trị chẩn đoỏn cao với độ chớnh xỏc 96,7% (Hỡnh 1.16).
Với cỏc khối u ở trung tõm thỡ sinh thiết xuyờn thành ngực làm tăng tỷ lệ tai biến tràn mỏu, tràn khớ màng phổi, ho ra mỏu lờn tới 21,4% [22].
Hỡnh 1.16. Hỡnh ảnh sinh thiết khối u phổi dưới hướng dẫn của CT
Nguồn từ: Harvey I. Pass (2010) [22]
1.3.2.3. Xột nghiệm tế bào học và mụ bệnh học
- Chọc hỳt kim nhỏ tại khối u, hạch thượng đũn, hạch nỏch, dịch màng phổi, màng tim, tại cỏc vịtrớ di căn khỏc như gan, xương, mụ mềm...
- Tế bào học chải và dịch rửa PQ qua nội soi cú độ nhạy khoảng 70%