Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
1.4.1. Vai trũ của phẫu thuật
Áp dụng phỏc đồ điều trị của NCCN và UICC, phẫu thuật là phương phỏp được lựa chọn đầu tiờn và cơ bản, thực hiện ở giai đoạn sớm (gđ I, II, IIIA). Phẫu thuật chuẩn được khuyến cỏo là cắt thựy phổi nạo vột hạch vựng hệ thống theo bản đồ ở cỏc chặng N1, N2. Mục đớch là loại bỏ triệt để khối u và cỏc hạch di căn trong lồng ngực, ngăn chặn xõm nhiễm cục bộ và di căn xa, làm giảm bớt hoặc mất cỏc triệu chứng lõm sàng phỏt sinh do khối u gõy ra, tạo điều kiện thuận lợi cho cỏc phương phỏp điều trị bổ trợ khỏc [28],[61].
1.4.1.1. Cỏc phương phỏp phẫu thuật
* Cắt theo giải phẫu chuẩn: Phẫu thuật đạt yờu cầu là lấy bỏ tồn bộ khối u rộng rói tới giới hạn thớch hợp trong khi bảo tồn tối đa tổ chức phổi cũn chức năng. Đường mở ngực cần phải đạt yờu cầu tiếp cận gần nhất, thuận lợi nhất rốn phổi để kiểm soỏt cỏc mạch mỏu, phế quản và đỏnh giỏ hệ thống hạch cũng như khảnăng nạo vột hạch chắc chắn nhất. Cỏc nhúm hạch lympho và hệ bạch huyết bao quanh cấu trỳc rốn phổi N1 và cỏc nhúm hạch trung thất N2được nạo vột sạch.
- Cắt một thựy phổi: Là cắt theo giải phẫu chuẩn của thựy phổi, phẫu tớch theo rónh liờn thựy tới sỏt rốn phổi, kiểm soỏt cỏc ĐM, TM, PQ thựy phổi đó dựđịnh. Áp dụng khi khối u cũn nằm khu trỳ trong một thựy giải phẫu.
- Cắt hai thựy phổi: Là cắt theo giải phẫu cả hai thựy phổi khi tổn thương xõm lấn qua rónh liờn thựy sang thựy phổi kế cận. Áp dụng cho bờn phổi phải bao gồm cắt thựy trờn hoặc thựy dưới cựng với thựy giữa.
- Cắt phổi: Là cắt toàn bộ một lỏ phổi theo phõn chia của ĐM phổi chớnh, cắt TM phổi trờn và TM phổi dưới, cắt PQ gốc đến sỏt mức carina.
* Cắt khụng theo giải phẫu chuẩn (cắt khụng điển hỡnh):
- Cắt phõn thựy phổi
- Cắt gúc nhu mụ phổi (cắt Wedge)
- Cắt rỡa: Cắt quanh khối u với diện cắt an toàn R0
Hiện nay cỏc phương phỏp cắt phổi khụng điển hỡnh ớt được ỏp dụng do khụng đảm bảo được tớnh triệt căn của phẫu thuật và tỷ lệ tỏi phỏt cao. Chỉ ỏp dụng trong một số ớt cỏc trường hợp chức năng thụng khớ phổi thấp, giai đoạn sớm khi kớch thước u ≤ 1 cm ở ngoại vi chưa xõm lấn nhu mụ xung quanh, tổn thương cú độ biệt húa cao hoặc khối u phổi thứ phỏt, vỡ vậy vấn đề nạo vột hạch khụng được đề cập.
* Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thựy phổi nạo vột hạch:
Hiện nay phẫu thuật nội soi lồng ngực cú hỗ trợ của video (Video - Assisted - Thoracic - Sugery: VATS) cú thể thực hiện được cắt phổi lớn như cắt thựy phổi, cắt một lỏ phổi kốm theo nạo vột hạch vựng triệt căn. Cỏc kỹ thuật đó và đang cú những thành tựu nhất định, ngày càng phỏt triển thay thế dần cỏc phẫu thuật mổ mở kinh điển, cú thể thực hiện được 45 - 60% số BN cú chỉ định mổ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một tiến bộ quan trọng của ngành phẫu thuật lồng ngực [62],[63].
1.4.1.2. Chiến lược nạo vột hạch theo giai đoạn ung thư
a. Nạo vột hạch điều trịởgiai đoạn IA, IB
Phẫu thuật triệt căn đơn thuần cắt bỏ thựy phổi bị tổn thương, vấn đề nạo vột hạch vựng cú những quan điểm khỏc nhau, một số quan điểm cho rằng ở giai đoạn này hạch N0 thỡ khụng cần thiết phải nạo vột gõy nặng nề.
Quan điểm tớch cực mà điển hỡnh là trường phỏi Nhật Bản cho rằng xỏc định di căn hạch trước mổ chủ yếu dựa vào CT, MRI, PET/CT những hạch cú
đk ≤ 1cm thường hay bị bỏ sút hoặc được dự bỏo là hạch (−), nhưng trờn thực tế những hạch này khi được phẫu thuật nạo vột sạch sẽ, làm mụ bệnh học thấy 7 - 15% là những hạch (+). Vỡ vậy cần chủ động nạo vột hạch một cỏch bài bản và hệ thống mang tớnh triệt căn, đồng thời nạo vột hạch ở đõy cũn cú ý nghĩa dự phũng cao [64],[65],[66].
Giai đoạn IA (T1ab N0) diện cắt (−) R0 cho ra viện và theo dừi sỏt là đủ khụng cần phối hợp điều trị bổ trợ, nếu diện cắt (+) (R1, R2) thỡ hoỏ xạ trị hoặc xạ trị bổ trợ tại diện cắt.
Giai đoạn IB (T2a N0) diện cắt (−) R0cũng thường được theo dừi sỏt là đủ, húa trị bổ trợ được khuyờn dựng khi cú cỏc nguy cơ cao như: Mụ bệnh cú độ biệt hoỏ thấp (G3, G4), xõm lấn vào ĐM phổi, đk khối u > 4cm xõm lấn màng phổi tạng, Nx khụng đỏnh giỏ được tỡnh trạng hạch hoặc khụng nạo vột hạch mang tớnh hệ thống. Nếu diện cắt (+) xột khả năng mổ lại, nếu khụng mổ lại được hoỏ trị bổ trợ hoặc hoỏ xạ trịđồng thời với việc xạ trị tại diện cắt.
Theo cỏc nghiờn cứu giai đoạn I chiếm khoảng 20%, phẫu thuật cắt thuỳ phổi điển hỡnh với diện cắt R0 nạo vột hạch được thực hiện mang tớnh hệ thống đem lại kết quả tốt. Tỷ lệ sống 3 năm từ 75 - 80%, sống 5 năm 60 - 65%, cỏc biện phỏp điều trị bổ trợ húa xạ trị là khụng cần thiết. Cũng giai đoạn này nếu BN từ chối phẫu thuật 78% sẽ chết trước 5 năm [65],[67],[68].
b. Nạo vột hạch điều trịởgiai đoạn IIA, IIB (T1-2 N0-1 )
Phẫu thuật triệt căn phối hợp: Bao gồm cắt thựy phổi điển hỡnh hoặc cắt toàn bộ 1 lỏ phổi nạo vột hạch vựng triệt cănở cỏc chặng N1, N2 phối hợp húa trị và xạ trị bổ trợ nếu diện cắt (+) và hoặc cú di căn hạch.
Giai đoạn IIA, IIB (T1ab-2ab N1; T2b N0) phẫu thuật cắt thựy phổi nạo vột hạch hệ thống được khuyến cỏo, nghĩa là chủ động tỡm và nạo vột hạch theo bản đồở tất cả cỏc nhúm, kể cả những hạch ≤ 5mm đó được CT dự bỏo là (−). Nếu diện cắt R0và đó được nạo vột hạch triệt căn ở tất cả cỏc chặng N1, N2 thỡ
sau phẫu thuật tiếp tục húa trị bổ trợ. Cũn nếu bệnh nhõn cú những yếu tố khụng thuận lợi như vột hạch khụng triệt để, hạch đó phỏ vỡ vỏ, nhiều hạch, diện cắt tiếp cận thỡ húa xạ trị đồng thời sau đú hoỏ trị bổ trợ tiếp. Nếu diện cắt (+) thỡ xột khả năng mổ lại hoỏ trị bổ trợ nếu cú thể, hoặc hoỏ xạ trị đồng thời sau đú hoỏ trị bổ trợ tiếp [61].
c. Nạo vột hạch điều trịở giai đoạn IIB (T3 N0) và IIIA
Giai đoạn IIB (T3 N0) và IIIA(T3 N1): Khối u T3 xõm lấn thành ngực, cơ hoành, gần PQ gốc hoặc xõm lấn phế mạc trung thất (chiếm khoảng 3 - 5%), phẫu thuật cú ý nghĩa cải thiện chức năng và giảm đau do xõm lấn. Cắt bỏ thựy phổi tổn thương và cắt rộng mảng thành ngực hoặc phế mạc trung thất, màng tim bị xõm lấn. Nạo vột triệt để cỏc hạch khu vực chặng N1, N2 cho dự là hạch được PET/CT dựbỏo (−), nhưng ởgiai đoạn này nạo vột hạch làm mụ bệnh học cú thể thấy 20% cỏc hạch trờn là (+). Sau phẫu thuật nếu diện cắt PQ và hoặc diện cắt thành ngực (−), thỡ hoỏ xạ trị kết hợp nhưng xạ trị trước hoỏ trị sau, cũn nếu diện cắt (+) thỡ húa xạ trị đồng thời sau đú húa trị bổ trợ tiếp [56],[61]. Tỷ lệ sống 2 năm từ 50 - 70% và sống 5 năm là gần 40% ở những BN phẫu thuật đạt triệt căn sau đú hoỏ xạ trị bổ trợ, tỏi phỏt trờn 50% sau 5 năm nếu cú di căn hạch N1, N2 [69],[70].
Khối u T3 cú tổn thương vệ tinh ở cựng thuỳ phổi, phẫu thuật cắt bỏ được sẽ cú thời gian sống thờm tốt. Những bệnh nhõn này nờn được đỏnh giỏ giai đoạn cẩn thận để phỏt hiện hạch di căn kớn đỏo đặc biệt những hạch nhỏ ≤ 10mm và di căn xa [71].
Giai đoạn IIIA (T1-2 N2): Phẫu thuật cần cố gắng đạt được triệt căn cao, nạo vột hạch triệt đểđược thực hiện ở cỏc chặng N1, N2 một cỏch hệ thống sẽ làm giảm tỷ lệ tỏi phỏt. Sau phẫu thuật nếu diện cắt (−) thỡ húa trịtrước xạ trị sau. Nếu diện cắt (+) húa xạ trị đồng thời sau đú hoỏ trị bổ trợ tiếp. Ở giai đoạn này tỷ lệ sống thờm 5 năm cú thểđạt được 30% [72].
Giai đoạn IIIA (T3N2): Nếu cũn phẫu thuật được thỡ ỏp dụng như T3 đó trỡnh bày ở trờn. Với T3N2 khụng phẫu thuật được thỡ húa trị, xạ trị tiền phẫu với xạ trị 30 Gy hoặc húa trị 3 đợt, mục đớch làm tổn thương nhỏ lại khu trỳ, chuyển sang cú thể mổ được và nạo vột hạch thuận lợi hơn, sau đú tiếp tục húa xạ trị bổ trợ.
1.4.1.3. Tầm quan trọng của nạo vột hạch
Nhiều nghiờn cứu khẳng định rằng hạch di căn trong UTPKTBN cú ảnh hưởng rất lớn đến sự sống cũn của bệnh nhõn và là một tiờu chuẩn quan trọng để tiờn lượng bệnh với N0 > N1 > N2 > N3. Chỉđịnh phẫu thuật ởgiai đoạn hạch N0 và N1đó được khẳng định kết quả rừ ràng, việc nạo vột hạch mang tớnh hệ thống sẽ loại bỏ được hoàn toàn những hạch đó di căn và những hạch nguy cơ hoặc tiềm ẩn mối di căn cao mà cỏc xột nghiệm CLS bỏ sút. Ởgiai đoạn hạch N2là đề tài tranh luận của nhiều nhà phẫu thuật, với T1- 2N2đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu khẳng định tớnh hiệu quả của phẫu thuật. Với T3N2 trong một sốtrường hợp nhiều tỏc giả cho rằng nờn húa trị tiền phẫu [73],[74],[75].
Nhưng việc xỏc định hạch N2một cỏch chớnh xỏc trước mổ dựa vào CT, MRI, PET/CT… là chưa đủ, xỏc định chỉ cú giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh với độ tin cậy là khỏ thấp (độ nhạy, độ đặc hiệu,độ chớnh xỏc 50 - 75%), chỉ xỏc định chớnh xỏc bằng phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn khối hạch để làm mụ bệnh học. Hơn thế nữa cũng chỉ 25 - 32% trường hợp cú hạch N2 là cú thể phẫu thuật đạt triệt căn và hầu như chỉ xỏc định được hạch N2 nhờ mở ngực. Như vậy nạo vột hạch cú hai ý nghĩa, vừa mang tớnh điều trị triệt căn vừa chẩn đoỏn giai đoạn một cỏch chớnh xỏc [63],[76],[77].
Trong cựng một giai đoạn được phẫu thuật, vai trũ của nạo vột hạch triệt để rất quan trọng hơn là chỉ lấy một mẫu sinh thiết, bởi vỡ nếu khụng lấy bỏ được toàn bộ, những mụ hạch cũn sút lại của ung thư sẽ cú nguy cơ tỏi phỏt sớm. Trờn những bệnh nhõn được phẫu thuật nếu cú hạch di căn thỡ tỷ lệ sống
5 năm sẽ giảm xuống gần 50% so với những bệnh nhõn cú hạch nhưng khụng phải hạch di căn [78].
Giai đoạn I, II, IIIA khụng mổ được: Húa xạ trị đúng vai trũ cơ bản với cỏc phỏc đồ húa xạ trị triệt căn hoặc húa xạ trị tiền phẫu.