Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI
1.5.1. Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư phổi
Vào những năm 1903 - 1908 Lenhartz và Sauerbruch đó đề xuất phẫu thuật cắt bỏ khối u phổi, tuy nhiờn chưa cú giải phỏp cụ thể để kiểm soỏt tràn khớ màng phổi khi ngực hở.
Năm 1910 khỏi niệm cắt thựy phổi được đề cập. Đến 1915 Sauerbruck đó PT cắt thựy phổi thành cụng, nhưng kỹ thuật này cũng chưa được ỏp dụng rộng rói vỡ tỷ lệ nhiễm trựng viờm mủ màng phổi, tử vong cũn cao.
Năm 1922 Lilienthan bỏo cỏo cắt phổi nhiễm trựng mủ cú tỷ lệ chết cao, nhiễm trựng 1 thựy chết 42%, nhiễm trựng 2 thựy chết 70%.
Năm 1923 Graham đó mụ tả việc cắt phổi dựng dõy sắt hàn đỏ lấy đi tổ chức phổi bị bệnh. Năm 1929 Burnn cắt phổi dựng garo buộc quanh rốn phổi để kiểm soỏt chảy mỏu.
Năm 1932 Churchill lần đầu tiờn phẫu tớch cuống phổi trong phẫu thuật và như vậy sau nhiều năm kỹ thuật phẫu tớch riờng rẽ từng thành phần của rốn phổi dựa trờn cấu trỳc giải phẫu đó được hỡnh thành.
Năm 1933 Evarts Graham và Singer đó thực hiện cắt một lỏ phổi điều trị UTP lần đầu tiờn, kết quả 11 BN cắt toàn bộ lỏ phổi đều bị chết, 6 BN cắt thựy sống thờm được từ 1 đến nhiều năm, trong đú cú 1 BN là bỏc sĩ Gilmor sống và làm việc được 29 năm (chết ngày 03.03.1963). Sự kiện này là dấu mốc cho lịch sử phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật cắt phổi như là một cỏch thức lựa chọn cho điều trị UTP.
Năm 1939 Ochsner và Debakey đó tổng hợp 86 trường hợp cắt phổi trờn toàn thế giới với tỷ lệ tử vong là 64%.
Năm 1943 Maurer, Sauvage và Mathey đó cắt phổi phải bằng kỹ thuật buộc và khõu riờng từng thành phần giải phẫu của cuống phổi.
Năm 1950 Churchill và CS đó bỏo cỏo cắt thựy phổi hiệu quả và an toàn hơn cắt một lỏ phổi. Cũng trong cựng thời gian này lại cú một hướng nghiờn
cứu mới về cắt tiết kiệm nhu mụ phổi, năm 1947 Price Thomas đó thực hiện ca đầu tiờn cắt phõn thựy phổi trờn BN UTP [9],[11],[15],[16].
Kể từ thời điểm này cú nhiều nghiờn cứu trờn những khuynh hướng mới đó làm diện mạo của phẫu thuật lồng ngực phong phỳ hơn Allison, Bjork (1952); Paulson và Shaw (1959); Price Thomas (1960); Portenmamn (1964); Naruke và Kawakami (1977); Bennett và Smith (1978). Tuy nhiờn tỷ lệ chết và biến chứng vẫn cao mà nguyờn nhõn chủ yếu là nhiễm trựng viờm mủ màng phổi, rũ phế quản, suy hụ hấp [31],[85].
Trong thời gian qua, với sự phỏt triển của gõy mờ hồi sức, trang thiết bị hiện đại, dược học…cỏc kỹ thuật cũng dần được hoàn thiện và chuẩn húa làm cho cuộc mổ trở lờn hiệu quả và an toàn hơn, giảm một cỏch cú ý nghĩa tỷ lệ chết do phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong giảm từ 10 - 20% xuống cũn 3%, tỷ lệ mở ngực thăm dũ giảm từ 25% xuống cũn 5% [34],[86].
1.5.2. Một số nghiờn cứu về phẫu thuật nạo vột hạch trờn thế giới
Năm 1994 Izbicki J.R đó nghiờn cứu trờn những bệnh nhõn được phẫu thuật cắt thựy phổi nạo vột hạch cỏc chặng N1 N2khụng hệ thống, nghĩa là chỉ lấy những hạch quan sỏt thấy trong phẫu thuật, thấy tỷ lệ sống 5 năm tương ứng là 17% và 6,8% so với nhúm hạch N0 là 49,5% [87].
Burt M (1996) đó nghiờn cứu mối liờn quan giữa tuổi, giới, xõm lấn lỏ tạng, tỏc giả cho rằng đú khụng phải là yếu tố tiờn lượng độc lập của sống thờm. Thời gian sống thờm khỏc nhau cú ý nghĩa giữa sự di căn vào cỏc nhúm hạch N1 của phổi, hạch ở ngoại vi cú tiờn lượng tốt hơn hạch ở trung tõm. Nếu nhúm hạch nằm ở trong thựy phổi (+) thỡ tỷ lệ sống 5 năm cú thể đạt 40%, nhưng nếu nhúm hạch nằm ở rốn phổi (+) thỡ tiờn lượng xấu hơn, tỷ lệ sống 5 năm giảm xuống cũn 29% mặc dự cả hai nhúm này đều thuộc N1 [11].
Ginsberg (1997); Sabiston D.C (1997) với quan điểm về nạo vột hạch ở chặng N2, nếu cắt thựy phổi và nạo vột hạch được thực hiện đến chặng hạch
N2 thỡ kớch thước hạch ớt ảnh hưởng đến thời gian sống thờm nhưng số lượng hạch thỡ ảnh hưởng rất rừ. Nếu di căn 1 hạch hoặc 1 nhúm hạch đơn thuần cú tiờn lượng tốt hơn di căn nhiều hạch hoặc nhiều nhúm hạch, cụ thể biểu hiện bằng tỷ lệ tỏi phỏt sớm cao 73% nếu di căn nhiều nhúm hạch, nhưng thời gian sống 5 năm ớt cú sự khỏc biệt, dao động từ 25 - 30%. Nếu bệnh nhõn được phẫu thuật kết hợp xạ trị bổ trợ thỡ tỷ lệ tỏi phỏt khu vực giảm xuống cũn 20% nhưng tỏi phỏt xa vẫn cao 80% và vai trũ của cỏc biện phỏp bổ trợ cho giai đoạn IIIA với cỏc di căn hạch N1, N2trở lờn rừ ràng hơn [9],[15].
Kaiser L.R., Shrager J.B. (2004) nghiờn cứu 753 BN, phõn tớch mối liờn quan giữa tỷ lệ sống 5 năm với cỏc nhúm hạch N1, N2 tỏc giả phõn loại di căn vào 1 nhúm hạch, 2 nhúm hạch và 3 nhúm hạch bất kể là chặng hạch N1 hay N2 thỡ sống 5 năm tỷ lệ nghịch với số lượng nhúm hạch di căn, đặc biệt nếu di căn từ 3 nhúm hạch vựng trở lờn tiờn lượng rất xấu [88].
Warren (2005) nghiờn cứu 230 BN, cỏc chặng hạch N0, N1, N2 được nạo vột theo khả năng dưới định hướng của phim CT, tỏc giả cho biết với T3N0 tỷ lệ sống 5 năm đạt tới 33% cũn với T3N1- 2 là 0% (p < 0,01). Tỏc giả nhận định di căn hạch là yếu tố tiờn lượng xấu ảnh hưởng đến sống thờm [89].
Oda M (2008) đó tổng kết từ 889 BN được phẫu thuật cắt thựy phổi nạo vột hạch hệ thống, phõn tớch chi tiết hơn mối liờn quan giữa tỷ lệ sống thờm với sự di căn vào từng nhúm hạch và giai đoạn ung thư theo TNM, tỏc giả kết luận tiờn lượng bệnh cú liờn quan chặt chẽ với yếu tố di căn hạch và yếu tố di căn hạchphản ỏnh một giai đoạn bệnh [90].
Gần đõy nghiờn cứu của Khan B và Mushtap M (2010) cho rằng nếu BN chỉ cú một nhúm hạch N1 di căn thỡ cú tiờn lượng tốt hơn những BN cú nhiều nhúm hạch N1 di căn, thời gian sống 5 năm tương ứng là 48% so với 35%. Tương tự những BN cú một nhúm hạch N2 di căn thỡ cú tiờn lượng tốt hơn những BN cú nhiều nhúm hạch N2 di căn, thời gian sống 5 năm tương ứng là 34% so với 20% [91].
1.5.3. Cỏc nghiờn cứu về phẫu thuật điều trịung thư phổi ở Việt Nam
Năm 1959 Hồng Đỡnh Cầu đó phẫu thuật cắt thựy phổi điều trịUTP đầu tiờn tại Bệnh viện Phổi trung ương đặt nền múng cho nghành phẫu thuật lồng ngực Việt Nam. Những năm tiếp theo UTP đó được điều trị phẫu thuật ở nhiều trung tõm trong cả nước như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quõn Y 103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bỡnh Dõn, Bệnh viện K, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện trung ương quõn đội 108, Bệnh viện trung ương Huế...với những kỹ thuật mổ ngày càng phỏt triển và tiến bộ mang lại kết quả khả quan.
Cho đến nay cỏc nghiờn cứu về phẫu thuật UTP đó được thực hiện khỏ nhiều, cỏc tỏc giả thường tập trung vào nghiờn cứu kết hợp phẫu thuật, xạ trị, húa trị hoặc phẫu thuật với mụ bệnh học và chẩn đoỏn hỡnh ảnh… như Nguyễn Việt Cồ (1994); Hoàng Đỡnh Chõn (1996); Tụ Kiều Dung (1996); Trần Văn Ngọc (1998); Phựng Thị Phương Anh (1999); Cự Xũn Thanh (2002); Nguyễn Hồi Nam (2003); Đồng Lưu Ba (2004); Lờ Sỹ Sõm (2009); Dương Thanh Luận (2009); Bựi Chớ Viết (2011); Nguyễn Thị Lờ (2012); Lờ Tuấn Anh (2012); Nguyễn Thị Kim Oanh (2013)… đó nghiờn cứu phẫu thuật và di căn hạch vựng trong UTP, chủ yếu 2 nhúm hạch chung là hạch rốn phổi và hạch trung thất với phương thức phẫu thuật, mụ bệnh, kớch thước u, giai đoạn bệnh. Nhưng chưa cú nghiờn cứu nào đi sõu vàođỏnh giỏ chi tiết về nạo vột hạch vựng hệ thống theo bản đồ, xỏc định mối liờn quan và nhận định nạo vột của từng nhúm hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU