(Nguồn từ bệnh nhõn Nguyễn Đỡnh Nh 55T - SHS:647511)
- Tại khoa Giải phẫu bệnh, tất cả bệnh phẩm gồm khối u và cỏc hạch được cố định trong Formol 10%, đỳc Farafin, cắt nhuộm Hematoxyclin và Eosin (HE) làm tiờu bản. Được cỏc nhà giải phẫu bệnh cú kinh nghiệm đọc và phõn tớch dưới kớnh hiển vi, một sốtrường hợpkhú xỏc định type mụ bệnh thỡ nhuộm húa mụ miễn dịch để cú chẩn đoỏn chớnh xỏc. Phõn loại mụ bệnh và độ mụ học theo WHO 1999 gồm cỏc type chớnh sau: UTBM vảy; UTBM tuyến; UTBM tế bào lớn; UTBM cỏc loại khỏc(Phõn loại ở phần 1.3.2.3).
2.2.3.5. Theo dừi xử lý bệnh nhõn sau phẫu thuật
Căn cứ vào tớnh triệt để của phẫu thuật, mụ bệnh học, xỏc định được di căn của từng hạch, từng nhúm hạch sẽ xỏc định được chớnh xỏc giai đoạn bệnh và sắp xếp lại giai đoạn bệnh theo TNM so với trước mổ để cú biện phỏp điều trị bổ trợ cụ thể cũng như tiờn lượng đối với từng bệnh nhõn:
+ Với nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IA, IB: Cho bệnh nhõn xuất viện điều trị nõng cao thể trạng theo đơn, hẹn 3 thỏng một lần tỏi khỏm kiểm tra định kỳ, một số trường hợp giai đoạn IB đặc biệt cú nguy cơ như độ biệt húa thấp (G3- G4), xõm lấn ĐM phổi, đk khối u > 4cm xõm lấn màng phổi tạng, khụng nạo vột hạch mang tớnh hệ thống, bệnh nhõn trẻ tuổi cú thể húa trị bổ trợ. Khi bệnh nhõn quay lại khỏm định kỳ, thăm khỏm bệnh toàn diện làm cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ sức khỏe chung và sự phục hồi của bệnh nhõn, nếu cú dấu hiệu tỏi phỏt thỡ sẽ được nhập viện trở lại và lờn kế hoạch điều trị bổ trợ húa trị hoặc xạ trị hoặc kết hợp húa xạ trị tựy từng trường hợp cụ thể.
+ Với nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IIA, IIB: Sau phẫu thuật tiếp tục húa trị bổ trợ, cũn nếu bệnh nhõn cú những yếu tố khụng thuận lợi như vột hạch khụng triệt để, hạch đó phỏ vỡ vỏ, nhiều hạch, diện cắt (+) thỡ húa xạ trịđồng thời sau đú hoỏ trị bổ trợ tiếp. Kết hợp xạ trị bổ trợ vào diện u với liều xạ 60 - 70 Gy và hạch với liều 50 - 55 Gy, hoặc húa trị bổ trợ từ 4 - 6 đợt với phỏc đồ cú Platin (Cisplatin; Carboplatin) và liều xạ trị cụ thể căn cứ vào tớnh triệt để của phẫu thuật, thể trạng bệnh nhõn và type mụ bệnh học. Trong quỏ trỡnh điều trị bệnh nhõn được theo dừi sỏt đỏnh giỏ sự đỏp ứng, cỏc tỏc dụng phụ, tỡnh trạng sức khỏe chung từ đú cú cỏi nhỡn toàn diện về chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn cũng như kết quả của điều trị. Sau khi bệnh nhõn hoàn thành phỏc đồ điều trị, cho xuất viện và hẹn khỏm định kỳ 3 thỏng một lần.
+ Với nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IIIA: Nếu phẫu thuật đạt triệt căn thỡ húa trị trước xạ trị sau. Nếu phẫu thuật khụng đạt triệt căn như diện cắt (+), nạo vột hạch khụng triệt để thỡ húa xạ trị đồng thời bao gồm:
T1-2N2M0 cỏc trường hợp cụ thể giống như IIA và IIB
T3N0-1M0xạ trị trước, húa trị sau
T3N2M0 cần phải đỏnh giỏ kỹ xem xột khả năng di căn hạch cũng như
khả năng nạo vột hạch, nếu phẫu thuật đạt được triệt căn thỡ húa xạ trị kết hợp bổ trợ, nếu khụng đạt triệt căn thỡ húa xạ trị đồng thời.
Với nhúm T3N2M0 xột khụng cũn khả năng phẫu thuật, chỉ định húa xạ trị tiền phẫu, xột khả năng phẫu thuật sau, loại khỏi nhúm nghiờn cứu.
2.2.3.6. Đỏnh giỏ kết quảđiều trị
Cỏc BN sau khi hoàn tất cỏc phỏc đồ điều trị, phẫu thuật - húa trị - xạ trị sẽ được xuất viện, hẹn tỏi khỏm định kỳ 3 thỏng một lần trong năm đầu, 6 thỏng một lần trong năm tiếp theo. Trường hợp BN khụng quay lại khỏm hoặc khỏm định kỳ khụng đều sẽ được gọi điện thoại trực tiếp nhắc nhở quay trở lại, với BN mất thụng tin sẽ sử dụng thụng tin ở lần theo dừi cuối cựng.
Quy trỡnh khỏm định kỳ bao gồm:
- Thăm khỏm LS toàn diện, tỡnh trạng toàn thõn, tại chỗ vết mổ, phỏt hiện hạch thượng đũn, hạch nỏch nếu cú. Đỏnh giỏ sức khỏe hiện tại, chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn sau điều trị dựa vào thang điểm của Karnofsky và PS (Bảng 5.1 xem ở phần phụ lục).
- Cỏc xột nghiệm CLS, CT ngực, MRI nóo, siờu õm ổ bụng đỏnh giỏ gan thận hạch ổ bụng, xạ hỡnh xương, cỏc chất chỉ điểm khối u.
Thời gian sống thờm toàn bộ được xỏc định bắt đầu từ ngày phẫu thuật cho đến thời điểm theo dừi cú thụng tin cuối cựng hoặc ngày BN tử vong (đơn vị thỏng). Xỏc định cỏc giỏ trị trung vị tại cỏc mốc thời điểm 12 thỏng; 24 thỏng; 36 thỏng; 42 thỏng sau phẫu thuật.
Thời gian sống thờm khụng bệnh được xỏc định bắt đầu từ ngày phẫu thuật đến khi bệnh tỏi phỏt tại chỗ hoặc di căn hạch, di căn xa. Phỏt hiện thời điểm tỏi phỏt bằng khỏm LS, CLS và so sỏnh giữa cỏc lần khỏm định kỳ.
Phõn tớch mối liờn quan giữa sống thờm với một số yếu tố như tuổi, giới, giai đoạn bệnh, type mụ bệnh, di căn hạch, khả năng nạo vột hạch.
Chết do phẫu thuật là BN tử vong sau mổ đến trong vũng 1 thỏng đầu Biến chứng sau mổ: ghi nhận cỏc biến chứng sau mổ trong thời gian BN nằm viện như nhiễm trựng, viờm phổi, suy hụ hấp, rũ mỏm phế quản…
2.2.4. Xõy dựng cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu đỏp ứng cỏc mục tiờu
2.2.4.1. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu đỏp ứng mục tiờu thứ nhất
a. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn nghiờncứu
- Đặc điểm tuổi, giới
- Tiền sử nghiện thuốc lỏ, liờn quan thuốc lỏ theo giới
- Cỏc triệu chứng lõm sàng bao gồm: đau ngực, ho khan kộo dài, ho ra mỏu, khú thở, gầy sỳt cõn, sốt nhẹ và khụng cú triệu chứng lõm sàng.
- Sự phõn bố giai đoạn bệnh: Gồm cỏc giai đoạn IA, IB, IIA, IIB, IIIA
b. Đặc điểm tổn thương bao gồm
- Sự phõn bố bệnh nhõn theo vị trớ tổn thương, được chia thành: + Khối u thựy trờn phổi phải
+ Khối u thựy dưới phổi phải + Khối u thựy giữa phổi phải + Khối u thựy trờn phổi trỏi + Khối u thựy dưới phổi trỏi
- Sự phõn bố bệnh nhõn theo kớch thước khối u được chia ra: đk khối u ≤ 30 mm; từ >30 - 50 mm; từ >50 - 70 mm; đk u > 70 mm.
- Mức độ xõm lấn của khối u ra tổ chứcxung quanh được đỏnh giỏ trong phẫu thuật bao gồm:
+ Khối u cũn nằm gọn trong nhu mụ phổi + U xõm lấn lỏ tạng màng phổi
+ U xõm lấn qua rónh liờn thựy sang thựy kế cận + U xõm lấn thành ngực, cơ hoành
+ U xõm lấn trung thất, màng tim
- Cỏc phương phỏp phẫu thuật gồm: Cắt một thựy phổi; cắt hai thựy phổi; cắt toàn bộ một lỏ phổi.
c. Xỏc định di căn hạch vựng
- Số lượng hạch vựng được nạo vột chia theo 2 nhúm chớnh là hạch rốn phổi N1 và hạch trung thất N2 với tổng số hạch nạo vột được.
- Tỷ lệ di căn hạch vựng chia ra hạch N1và hạch N2với tỷ lệ (+) và (−) - Kớch thước cỏc hạch được chia ra cỏc nhúm bao gồm: Hạch đk ≤ 10 mm; từ >10 - 15 mm; từ >15 - 20 mm và > 20 mm.
- Liờn quan giữa kớch thước hạch với khả năng di căn gồm kớch thước của 4 nhúm hạch trờn với (+) và (−).
- Sự xuất hiệncỏc nhúm hạch vựng của phổi phải và phổi trỏi: Được tớnh gồm tất cả cỏc hạch cú xuất hiện và thấy được trong phẫu thuật cả hạch (−) và (+) ở tất cả cỏc nhúm hạch từ nhúm số 1 đến nhúm số 14.
- Tỷ lệ di căn hạch theo bản đồ của phổi phải và phổi trỏi được tớnh riờng từng bờn và chia số nhúm cụ thể từ nhúm số 1 đến nhúm số 14 của từng bờn phổi với khả năng (+) và (−).
- Liờn quan giữa vị trớ khối u với di căn hạch theo bản đồ: Được chia thựy trờn - giữa - dưới của phổi phải và phổi trỏivới tỷ lệ di căn hạch từ nhúm số 1 - 14 được tớnh cụ thể ở từng thựy, gồm 5 thựy phổi đó chia ở trờn.
- Liờn quan giữa kớch thước khối u với di căn hạch: Gồm kớch thước của 4 nhúm u ở trờn với cỏc hạch (+) và hạch (−).
d. Phương phỏp nạo vột hạch theo bảnđồ
- Phương phỏp nạo vột hạch gồm: Nạo vột triệt để - nạo vột khụng triệt để - khụng vột được với cỏc nhúm hạch được chia ra từ nhúm số 1 đến nhúm số 14 của phổi phải và phổi trỏi.
- Liờn quan kớch thước hạch với khả năng nạo vột gồm 4 nhúm hạch được chiaở trờn với nạo vột triệt để - khụng triệt để - khụng nạo vột được.
e. Đặcđiểmmụ bệnh học sau mổ
- Đặc điểm phõn bố cỏc type mụ bệnh học: Được chia ra UTBM tuyến; UTBM vảy; UTBM tế bào lớn; UTBM cỏc loại khỏc.
- Liờn quan mụ bệnh với di căn hạch: Gồm 4 nhúm mụ bệnh học chớnh UTBM tuyến; UTBM vảy; UTBM tế bào lớn; UTBM cỏc loại khỏc với cỏc hạch (+) và hạch (−).
- Liờn quan mụ bệnh học với tỏi phỏt
2.2.4.2. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu đỏp ứng mục tiờu thứ hai
a. Kết quả phẫu thuật
- Cỏc biến chứng phẫu thuật: Khụng biến chứng; Chảy mỏu, mổ lại; Rũ mỏm phế quản; Nhiễm trựng vết mổ, viờm phổi; Suy hụ hấp phải thở mỏy; mổ lại; Tử vong trong 24h đầu hoặc tử vong trong 1 thỏng đầu.
- Liờn quan di căn hạch với kết quả điều trị gồm: Khụng di căn hạch; di căn hạch N1; di căn hạch N2; di căn cả N1 và N2 với tỷ lệ khụng tỏi phỏt, tỏi phỏt và tử vong.
- Liờn quan phương phỏp nạo vột hạch với kết quả điều trị gồm: Nạo vột triệt để, khụng triệt để, khụng nạo vột được với kết quả tốt; trung bỡnh; kộm.
b. Thời gian sống thờm
- Thời gian sống thờm toàn bộ tại cỏc thời điểm 12, 24, 36, 42 thỏng - Thời gian sống thờm toàn bộ theo nhúm tuổi: Được chia 2 nhúm là BN ≤ 60T và BN > 60T.
- Thời gian sống thờm toàn bộ theo giai đoạn bệnh: Gồm cỏc giai đoạn I, II, IIIA tại cỏc thời điểm 12, 24, 36 thỏng.
- Thời gian sống thờm khụng bệnh tại cỏc thời điểm trờn
- Thời gian sống thờm khụng bệnh theo giai đoạn I, II, IIIA tại cỏc thời điểm 12, 24, 36 thỏng.
- Thời giansống thờm theo type mụ bệnhhọc
- Thời gian sống thờm toàn bộ theo cỏc chặng hạch: So sỏnh giữa cỏc nhúm N0; nhúm N1; nhúm N2 tại cỏc thời điểm 12, 24, 36 thỏng.
- Thời gian sống thờm toàn bộ theo số lượng hạch di căn gồm cỏc nhúm ≤ 5hạch (+); nhúm > 5 hạch (+).
- Thời gian sống thờm toàn theo kớch thước cỏc hạch gồm: Hạch ≤ 10mm; hạch từ >10 - 20mm và hạch > 20mm.
- Thời gian sống thờm toàn bộ theo số lượng hạch được nạo vột gồm nhúm < 10 hạch; nhúm ≥ 10 hạch.
- Thời gian sống thờm toàn bộ với phương phỏp nạo vột hạch gồm: Nạo vột triệt để; nạo vột khụng triệt để và khụng nạo vột được.
- Phõn tớch đơn biến và đa biến cỏc yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thờm toàn bộ và sống thờm khụng bệnh.
2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ Lí SỐ LIỆU
- Cỏc thụng tin được thu thập chi tiết lưu vào mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu đó được thiờt kế sẵn.
- Phương phỏp thu thập thụng tin:
+ Trực tiếp khỏm bệnh nhõn khi họ quay lại khỏm định kỳ + Gọi điện thoại hỏi trao đổi trực tiếp với BN hoặc người thõn + Viết thư tỡm hiểu kết quả điều trị theo mẫu thư lập sẵn
- Cỏc số liệu nghiờn cứu được mó húa phõn tớch và xử lý trờn mỏy tớnh bằng phần mềm SPSS 16.0.
- So sỏnh cỏc tỷ lệ, cỏc trị số trung bỡnh bằng test 2 cú ý nghĩa thống kờ với p 0,05.
- Phõn tớch thời gian sống thờm theo phương phỏp Kaplan - Meier - Phõn tớch cỏc yếu tố ảnh hưởng đến sống thờm:
+ Phõn tớch đơn biến: Sử dụng test Log-rank khi so sỏnh tỷ lệ sống thờm giữa cỏc nhúm.
+ Phõn tớch đa biến: Sử dụng phương phỏp hồi qui Cox với độ tin cậy 95% (p = 0,05).
2.4. VẤN ĐỀĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
Cỏc phương phỏp điều trị trong nghiờn cứu đó được ỏp dụng tại nhiều cỏc trung tõm phẫu thuật lớn ở nhiều nước trờn thế giới cho thấy tớnh hiệu quả cao. Mục đớch của nghiờn cứu nhằm đảm bảo tớnh triệt để của điều trị, làm giảm tỷ lệ tỏi phỏt, cải thiện triệu chứng, nõng cao chất lượng sống và kộo dài thời gian sống thờm cho BN.
Tất cả cỏc BN trong nghiờn cứu đều được giải thớch đầy đủ, rừ ràng về qui trỡnh điều trị, cỏc ưu nhược điểm của phương phỏp và rủi ro cú thể xảy ra, được BN và gia đỡnh đồng ý trước khi phẫu thuật. Cỏc thụng tin cỏ nhõn của BN được bảo mật thụngqua việc mó húa cỏc số liệu trờn mỏy tớnh.
Cỏc phương phỏp phẫu thuật đó được thụng qua hội đồng khoa học của Bệnh viện K.
SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU
IIA; IIB IIIA diện cắt (+) Húa - xạ trịđồng thời sau đú húa trị
bổ trợ tiếp Bệnh nhõn UTP khụng tế bào nhỏ
được chẩn đoỏn bằng CT; MRI; MBH
Giai đoạn
I; II; IIIA Giai đoạn IIIA: Húa trị tiền phẫu IIIA: Khụng mổđược IIIB và IV Loại khỏi nghiờn cứu PT cắt thựy phổi nạo vột hạch vựng - Làm MBH xếp loại chớnh xỏc gđ TNM - Xỏc định di căn hạch và PP nạo vột (Mục tiờu I) IA: T1abN0 IB: T2aN0 IB với nguy cơ cao IIA; IIB IIIA: T1-2N2 được PT triệt căn
IIB: T3N0 IIIA: T3N1-2 được PT triệt căn Ra viện, theo
dừi khỏm định kỳ
Húa trị
bổ trợ Húa - xtrị bổ trợạ trướXạc, Húa trị trị sau
Đỏnh giỏ kết quảđiều trị
- LQ di căn hạch, PP nạo vột với tỡnh trạng hiện tại - Thời gian sống thờm
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Qua nghiờn cứu 282 bệnh nhõn UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ thỏng 01/2011 đến thỏng 01/2013 chỳng tụi thu được cỏc kết quả sau.
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU
Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi và giới
Giới Tuổi Nam Nữ Chung n (%) n (%) n (%) ≤ 30 2 (66,7) 1 (33,3) 3 (1,1) 31 - 40 8 (53,3) 7 (46,7) 15 (5,3) 41 - 50 26 (63,4) 15 (36,6) 41 (14,5) 51 - 60 111 (81,0) 26 (19,0) 137 (48,6) 61 - 70 69 (88,9) 8 (10,4) 77 (27,3) ≥ 71 8 (88,9) 1 (11,1) 9 (3,2) Tổng 224 (79,4) 58 (20,6) 282 (100) Nhận xột: - Tuổi trung bỡnh của nhúm BN nghiờn cứu là 56,2 ± 8,59; BN trẻ nhất là 27 tuổi, cao tuổi nhất là 76 tuổi. - Phần lớn là BN ở nhúm tuổi trờn 50T, từ 51 - 70 tuổi chiếm 75,9% trong đú nhúm tuổi trung niờn 51 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 48,6%.
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột: Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, nữ giới ớt gặp, tỷ lệ nam/nữ = 4/1.
Biểu đồ 3.2. Liờn quan nghiện thuốc lỏ theo giới
Nhận xột:
- Trong nhúm NC chủ yếu là BN nghiện thuốc lỏ: 199 BN chiếm 70,6%. - Tỷ lệ nam giới nghiện thuốc lỏ cao hơn chiếm 87,9%; nữ giới nghiện thuốc lỏ chỉ chiếm 3,4%.
Bảng 3.2. Cỏc triệu chứng lõm sàngTriệu chứng lõm sàng Số BN Tỷ lệ (%) Triệu chứng lõm sàng Số BN Tỷ lệ (%) Khụng cú triệu chứng lõm sàng 43 15,2 Đau tức ngực 159 56,4 Ho khan, ho khạc đờm 149 52,8