Nguồn từ: Mai Trọng Khoa (2013) [43] e. Xạ hỡnh bằng mỏy SPECT
Xạ hỡnh phổi với Tc99m - MIBI giỳp phỏt hiện cỏc tổn thương ở phổi từ rất sớm nhờ việc bắt phúng xạ của khối u với độ chớnh xỏc 91,4%, tuy nhiờn trờn mỏy SPECT chỉ cung cấp một cỏch tương đối về vị trớ và đặc điểm của tổn thương [43].
Xạ hỡnh xương giỳp đỏnh giỏ được toàn bộ hệ thống xương của cơ thể
1.3.2.2. Cỏc phương phỏp thăm dũ xõm nhập lấy bệnh phẩm
a. Nội soi phế quản ống mềm
Nội soi PQ bằng ống mềm dưới ỏnh sỏng trắng hoặc ỏnh sỏng huỳnh quang quan sỏt trực tiếp được tổn thương, xỏc định được vị trớ tổn thương trờn cõy PQ dưới dạng u sựi hoặc loột, thõm nhiễm, chớt hẹp… Qua nội soi, tiến hành cỏc kỹ thuật chải rửa niờm mạc PQ, sinh thiết khối u, sinh thiết kim nhỏ xuyờn thành PQ, làm chẩn đoỏn tế bào học, mụ bệnh học với độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT (Hỡnh 1.15).
Nội soi PQ sử dụng Video scope phúng đại, nhuộm màu giỳp quan sỏt dễ hơn, nhờ vậy phỏt hiện tổn thương từ rất sớm với độ chớnh xỏc 95% [45].
Khối u
Hạch
Nhược điểm của nội soi PQ là với những khối u ở ngoại vi phổi thỡ ống soi khụng thể tiếp cận được, giỏ trị chẩn đoỏn thấp chỉ đạt 50 - 60% [Error!
Reference source not found.].
Hỡnh 1.15. Hỡnh ảnh nội soi phỏt hiện u sựi trong lũng phế quản
Nguồn từ: Wiese T (2005) [45]
b. Nội soi phế quản ảo bằng CT đa đầu dũ (Virtual bronchoscopy)
Bao gồm chụp CT lồng ngực bằng mỏy đa đầu dũ với cỏc lớp cắt mỏng, sau đú tỏi tạo lại hỡnh ảnh 3D mụ phỏng chi tiết từng nhỏnh của cõy PQ và nhớ chớnh xỏc vị trớ khối u nằm ở nhỏnh PQ nào.
Siờu õm nội soi PQ: Sử dụng đầu dũ siờu õm trong đường thở để thăm khỏm cấu trỳc tổn thương qua đú cú thể sinh thiết.
Kết hợp CT đa đầu dũ dẫn đường để siờu õm nội soi đưa đầu dũ đến sinh thiết xuyờn thành PQ lấy bệnh phẩm. Phương phỏp này cú thể thăm dũ được những khối u cú đk < 1cm và tiếp cận được tới PQ cấp 6 - 8 (bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng được làm phương phỏp khuếch đại chuỗi PCR). Theo Hirohisa Yoshizawa và CS (2012) nội soi PQ ảo cú độ nhạy chẩn đoỏn hạch trung thất là 87% độđặc hiệu 100% trong khi nội soi thường chỉđạt 68% [47].
c. Phẫu thuật nội soi chẩn đoỏn
Là phương phỏp can thiệp phẫu thuật để thăm dũ khoang màng phổi và
từ 2 - 3 mm ở ngoại vi phổi, khoang màng phổi và trung thất như cỏc nốt, nhõn di căn nhỏ màng phổi, hạch rốn phổi và hạch trung thất...
d. Nội soi trung thất
Sử dụng ống nội soi cứng qua hừm ức vào thăm dũ hệ thống hạch trung thất, cú thể tiếp cận được cỏc hạch trung thất từ nhúm 1 - 9, cú thể lấy được cả hạch nhúm 10, là phương phỏp cú giỏ trị chẩn đoỏn cao.
e. Sinh thiết xuyờn thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tớnh
Cú thể tiến hành được với hầu hết cỏc khối u ở phổi, đặc biệt ưu thế với cỏc khối u ở ngoại vi, những vị trớ mà nội soi PQ khụng với tới, sinh thiết lấy bệnh phẩm làm mụ bệnh học, tế bào, học sinh học phõn tử cú giỏ trị chẩn đoỏn cao với độ chớnh xỏc 96,7% (Hỡnh 1.16).
Với cỏc khối u ở trung tõm thỡ sinh thiết xuyờn thành ngực làm tăng tỷ lệ tai biến tràn mỏu, tràn khớ màng phổi, ho ra mỏu lờn tới 21,4% [22].
Hỡnh 1.16. Hỡnh ảnh sinh thiết khối u phổi dưới hướng dẫn của CT
Nguồn từ: Harvey I. Pass (2010) [22]
1.3.2.3. Xột nghiệm tế bào học và mụ bệnh học
- Chọc hỳt kim nhỏ tại khối u, hạch thượng đũn, hạch nỏch, dịch màng phổi, màng tim, tại cỏc vịtrớ di căn khỏc như gan, xương, mụ mềm...
- Tế bào học chải và dịch rửa PQ qua nội soi cú độ nhạy khoảng 70% - Trong một sốtrường hợp tiến hành kỹ thuật "khối tế bào" (cells block) từ dịch màng phổi, dịch phế quản, giỳp tăng độ nhạy, độđặc hiệu và độ chớnh xỏc của chẩn đoỏn.
- Mụ bệnh học là chẩn đoỏn quyết định, cú độ nhạy, độ đặc hiệu cao với ưu thế cú cả tế bào, cấu trỳc mụ, giỳp chẩn đoỏn chớnh xỏc trờn 98% [48].
Phõn loại mụ bệnh học: Theo phõn loại của WHO và UICC 1999, chia ra 2 nhúm chớnh: UTBM tế bào nhỏ và UTBM khụng tế bào nhỏ.
- UTBM vảy (Carcinom vảy chiếm 29%): được chia ra cỏc type dạng nhỳ; tế bào sỏng; tế bào nhỏ; dạng đỏy (Hỡnh 1.17).
- UTBM tuyến (Carcinom tuyến chiếm 35 - 40%): tuyến chựm nang; tuyến nhỳ; tuyến tiểu PQ phế nang; tuyến khụng nhầy; tuyến nhầy; tuyến type TB trung gian; tuyến dạng đặc cú chế nhày; tuyến hỗn hợp (Hỡnh 1.17).
- UTBM tế bào lớn (Carcinom tế bào lớn chiếm khoảng 11%): Thần kinh nội tiết; TK nội tiết tổ hợp: dạng đỏy; dạng lympho; dạng tế bào sỏng; loại tế bào lớn với phenotype dạng võn (Hỡnh 1.17).
- UTBM loại kết hợp tuyến - vảy và cỏc UTBM biến thể khỏc (chiếm khoảng 5 - 12%).
- UTBM tế bào nhỏ (Carcinom tế bào nhỏ khoảng 10 - 12%): Tế bào lỳa mạch; tế bào đa diện; loại tổ hợp.
Phõn độ mụ học: Xỏc định mức độ biệt húa của khối u (Grade) gồm Gx: Khụng thể đỏnh giỏ được độ mụ học
G1: Độ biệt húa cao
G2: Độ biệt húa trung bỡnh G3: Độ biệt húa kộm
G4: Khụng biệt húa
Độ biệt húa càng cao thỡ tiờn lượng càng tốt, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ với UTP cú độ biệt húa cao là 40%; biệt húa vừa 20%; kộm biệt húa 7% [49].
Húa mụ miễn dịch: Kỹ thuật nhuộm húa mụ miễn dịch giỳp phõn biệt xỏc định rừ type mụ bệnh học trong một số trường hợp tổn thương khụng điển hỡnh hoặc khú xỏc định type.
Ung thư biểu mụ vảy xõm nhập Ung thư biểu mụ tế bào lớn
Ung thư biểu mụ tuyến nhỳ Ung thư biểu mụ tuyến nhày
Hỡnh 1.17. Hỡnh ảnh mụ bệnh học ung thư phổi
Nguồn từ: Tạ Văn Tờ (2008) [38]
1.3.2.4. Sinh học phõn tử
Phõn tớch đột biến gen EGFR, ALK, cỏc kỹ thuật: Phản ứng khuyếch đại chuỗi (Polymerase Chain Reaction - PCR); giải trỡnh tự chuỗi DNA (DNA sequencing); Pyrosequencing; ScorpionsARM. Đột biến được xỏc định gồm đứt đoạn, chuyển đoạn, đột biến điểm tại cỏc Exon 18, 19, 20, 21.
Ung thư biểu mụ tuyến hoặc tế bào lớn xỏc định đột biến gen EGFR cú tỷ lệ dương tớnh cao từ 25 - 62%, đột biến ALK cú tỷ lệ thấp ≈ 5 - 8%. Ung thư biểu mụ vảy tỷ lệđột biến gen EGFR thấp khoảng 5,4% [50],[51].
1.3.2.5. Cỏc chất chỉđiểm sinh học và xột nghiệm khỏc
- CEA (Carcino Embryonic Antigen): Trong UTP, CEA thường tăng cú ý nghĩa, nghiờn cứu của Tomita M và CS (2005) cho thấy hàm lượng CEA
tăng cú sự khỏc biệt giữa giai đoạn I và III, những BN cú nồng độ CEA tăng cao trước phẫu thuật thỡ cú tiờn lượng xấu, đặc biệt là UTBM tuyến [52].
- SCC (Squamous Cell Carcinoma): Độ nhạy của SCC trong UTP khụng cao, từ 25 - 60% và rất thấp ở UTBM tuyến của phổi <5% [50].
- Cyfra 21-1 (Fragmens of Cytokeratin 19): Tăng trong UTP, ung thư bàng quang xõm lấn tiến triển. Độ nhạy của Cyfra 21-1 đạt từ 55 - 83% tựy theo từng type mụ bệnh học và kớch thước khối u [52].
- Pro-GRP (Pro - Gastrin Releasing Peptide): Tăng cao cú ý nghĩa trong UTP tế bào nhỏ. Độ nhạy từ 40 - 65% ở giai đoạn khu trỳ và 75 - 85% ở giai đoạn lan tràn, Pro-GRP cú độ nhạy cao hơn NSE [50].
- NSE cú giỏ trị trong UTP tế bào nhỏ với độ nhạy 60% ở giai đoạn khu trỳ và 79% ở giai đoạn lan tràn [50].
Siờu õm tổng quỏt: Siờu õm ổ bụng giỳp chẩn đoỏn phỏt hiện tổn thương di căn gan, hạch ổ bụng, tuyến thượng thận...
1.3.3. Chẩn đoỏn xỏc định ung thư phổi
Chẩn đoỏn UTP cần phải thăm khỏm lõm sàng một cỏch tỉ mỉ phối hợp với cận lõm sàng, trong đú lõm sàng cú tớnh chất gợi ý, CLVT, MRI cú giỏ trị định hướng chẩn đoỏn xỏc định và chẩn đoỏn giai đoạn bệnh.
Mụ bệnh học cú ý nghĩa chẩn đoỏn quyết định, bệnh phẩm lấy được qua nội soi PQ, sinh thiết kim xuyờn thành ngực, mụ bệnh học sau mổ.
1.3.4. Chẩn đoỏn giai đoạn ung thư phổi
1.3.4.1. Vai trũ của xỏc định giai đoạn bệnh
Đỏnh giỏ giai đoạn bệnh một cỏch chớnh xỏc là vụ cựng quan trọng, việc đỏnh giỏ giai đoạnhạchtrước phẫu thuật cú nhiều bất cập do tổn thương ở sõu trong lồng ngực, cỏc phương tiện tiếp cận chẩn đoỏn khú khăn, đỏnh giỏ giai đoạn trước phẫu thuật chỉ mang tớnh tạm thời. Cỏc bệnh nhõn được sắp xếp ở giai đoạn I, II, IIIA sẽ được phẫu thuật cắt thựy phổi nạo vột hạch làm chẩn
Với nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IIIB và IV thỡ khụng cũn chỉ định phẫu thuật. Trờn lõm sàng nếu N3 là hạch ngoại vi, hạch thượng đũn, làm mụ bệnh học xỏc định giai đoạn thường dễ dàng. Nhưng nếu N2, N3 là hạch trung thất, rốn phổi cựng bờn hoặc đối bờn thỡ xỏc định giai đoạn bệnh lỳc này sẽ khú khăn. Vỡ vậy nhiều nghiờn cứu thường tập chung đi sõu vào phõn tớch và ỏp dụng cỏc phương tiện hiện đại cú độ chớnh xỏc cao, nghiờn cứu dựa trờn những mẫu lớn để cú một kết quả chớnh xỏc nhất.
Hệ thống xếp giai đoạn TNM trong UTPKTBN ban đầu được đề xuất bởi Bỏc sĩ Mountain Clifton F đó được AJCC thụng qua năm 1973, UICC - 1974. Năm 1985 AJCC và UICC cú bổ sung và sửa đổi dựa trờn một phõn tớch 3753 BN, phõn loại xuất hiện thờm phõn nhúm T4 và N3 [53].
Thỏng 6 năm 1997 phõn loại mới được sửa đổi dựa trờn 5319 BN tại trung tõm ung thư Anderson từ 1975 - 1988. Chia giai đoạn I thành Ia - Ib; giai đoạn II thành IIa - IIb. U nguyờn phỏt cú nhõn vệ tinh cựng thựy được đề cập và xếp vào T4, nhõn vệ tinh khỏc thựy cựng bờn xếp vào nhúm di căn M1.
U nguyờn phỏt (T - tumor)
Tx: Cú tế bào ung thư trong dịch PQ nhưng khụng thể tỡm được u T0: Khụng cú khối u nguyờn phỏt
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Khối u cú đường kớnh≤ 3cm chưa xõm lấn màng phổi tạng và khụng cú dấu hiệu xõm lấn tới PQ thựy khi nội soi PQ.
T2: Khối u cú đường kớnh > 3cm hoặc u với mọi kớch thước nhưng xõm lấn màng phổi tạng hoặc gõy viờm phổi, xẹp thựy phổi. Nội soi PQ khối u xõm lấn giới hạn ở PQ thựy hoặc PQ gốc nhưng cỏch Carina > 2cm, xẹp phổi và viờm phổi tắc nghẽn khu trỳ khụng ảnh hưởng tới toàn bộ phổi.
T3: Khối u với mọi kớch thước xõm lấn trực tiếp thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim nhưng chưa xõm lấn vàotrung thất. Nội soi PQ u xõm lấn PQ gốc cỏch Carina < 2cm nhưng chưa xõm lấn tới Carina.
T4: Khối u với mọi kớch thước xõm lấn trung thất, tim, mạch mỏu lớn, khớ quản, thực quản, thõn đốt sống hoặc xõm lấn tới Carina hoặc cú tế bào ỏc tớnh trong dịch màng tim, dịch màng phổi, hoặc cú u vệ tinh ở cựng thựy.
Hạch vựng (N - node)
N0: Khụng cú di căn hạch vựng
N1: Di căn hạch PQ thựy hoặc hạch rốn phổi cựng bờn, bao gồm cả sự xõm lấn trực tiếp của u nguyờn phỏt vào cỏc hạch này.
N2: Di căn hạch trung thất cựng bờn hoặc hạch dưới Carina hoặc cả hai N3: Di căn hạch trung thất đối bờn, hạch rốn phổi đối bờn, hạch cơ bậc thang cựng hoặc đối bờn, hoặc hạch thượng đũn.
Di căn xa (M - metastasis)
Mx: Khụng đỏnh giỏ được di căn xa M0: Khụng cú di căn xa
M1: Cú di căn xa bao gồm cả nhõn di căn khỏc thựy với u nguyờn phỏt
1.3.4.2. Những cập nhật mới về hệ thống xếp giai đoạn bệnh
Hiệp hội Phũng chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đó cập nhật và chỉnh sửa gần đõy nhất vào 12/2006 đến 6/2007 và xuất bản lần thứ 7 năm 2009. Việc chỉnh sửa lại được dựa vào LS, CLS, MBH và theo dừi qua 81015 BN trong đú 67725 BN UTPKTBN và 13290 BN UTP loại tế bào nhỏ, số liệu thu thập từ 46 nghiờn cứu trờn 19 Quốc gia. Mục đớch là sắp xếp lại cỏc giai đoạn bệnh cho phự hợp với lõm sàng và tỷ lệ sống cũn của BN đồng thời chỉ định cỏc phương phỏp điều trị thớch hợp, về cơ bản giống với bảng phõn loại trờn song cú một số những thay đổi sau [54],[55],[56].
* Sự thay đổi trong phõn loại T
- T1được chia ra: T1ađường kớnh khối u ≤ 2 cm
- T2 được phõn chia thành: T2ađường kớnh khối u từ 3 cm đến ≤ 5 cm T2bđường kớnh khối u từ 5 cm đến ≤ 7 cm Việc chia ra thành T1a - T1b và T2a - T2b bởi qua theo dừi thấy tỷ lệ sống cũn của bệnh nhõn ở T1acao hơn T1b và T2acao hơn T2b.
- Cỏc khối u T2cú đk > 7 cm chuyển sang T3cũng bởi lý do tương tự - Cỏc nốt di căn cựng thựy theo phõn loại trước là T4 bõy giờ chuyển sang T3, cỏc nốt di căn khỏc thựy M1chuyển sang T4.
* Khụng cú sự thay đổi trong phõn loại N
* Sự thay đổi trong phõn loại M: M1 được chia thành M1a và M1b - Tràn dịch màng phổi, màng tim ỏc tớnh T4chuyển sang M1a - Cỏc nốt di căn riờng rẽ ở phổi đối bờn M1a
- Di căn cỏc cơ quan xa M1b
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn UTP theo hệ thống TNM của UICC-AJCC 2009
Giai đoạn T N M 0 Tis (tại chỗ) N0 M0 IA T1a,b N0 M0 IB T2a N0 M0 IIA T2b T1a,b T2a N0 N1 N1 M0 M0 M0 IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 T1-2-3 T4 N2 N0-1 M0 M0 IIIB T4 T1-2-3-4 N2 N3 M0 M0 IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1a,b
Nhúm nghiờn cứu lõm sàng Mayo (2008) đỏnh giỏ số liệu sống sút từ 495 BN được phẫu thuật triệt căn nạo vột hạch được thực hiện một cỏch bài
bản, thấy nhúm T1N0M0 cú 80% sống sau 5 năm, trong khi đú T2N0M0 chỉ khoảng 62% [57]. Tại Nhật Bản Watanabe Y và CS (2007) chứng minh sự khỏc biệt cú ý nghĩa về tỷ lệ sống 5 năm giữa nhúm T1N0M0 với T2N0M0 là 77,6% so với 60,1%. Nghiờn cứu này cũng chỉ ra sự khỏc biệt giữa cỏc BN cú khối u đk 3 - 5cm so với khối u > 5cm với tỷ lệ sống 5 năm lần lượt là 61% và 46%, tỏc giả nhấn mạnh sự tỏc động liờn tục của sự gia tăng kớch thước khối u đến sự sống cũn của BN. Như vậy việc phõn chia giai đoạn thành IA và IB làm nổi bật sự khỏc nhau về tiờn lượng giữa hai nhúm và đưa ra cỏc phương phỏp điều trị bổ trợ khỏc nhau giữa chỳng [58].
Trong nghiờn cứu của Naruke T (2005) theo dừi từ năm 1993 dựa trờn 2382 BN đó được phẫu thuật chuẩn cắt bỏ thựy phổi nạo vột hạch ở cỏc chặng N1, N2, theo dừi tỷ lệ sống thờm đó tổng kết ở bảng sau [59] (bảng 1.2).
Bảng 1.2. Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn UTPKTBN
0 I II IIIA IIIB IV TS
Số bệnh nhõn 3 796 304 719 233 327 2382 Sống 5 năm 68,5% 46,9% 35,7% 26,1% 9% 11,2%
Cú sự khỏc biệt giữa cỏc giai đoạn I, II và IIIA, tuy nhiờn khụng cú sự khỏc biệt giữa giai đoạn IIIB với giai đoạn IV. Nguyờn nhõn của sự khụng khỏc biệt giữa giai đoạn IIIB và giai đoạn IV, tỏc giả cho rằng cú sự sai lệch trong cỏch định nghĩa về T4 và M1.
Shimizu N và CS (2005) đó phõn tớch 42 bệnh nhõn cú tổn thương nhõn vệ tinh trong phổi cựng bờn đó được phẫu thuật cắt bỏ hồn tồn. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống 2 năm của những bệnh nhõn cú nhõn di căn cựng thựy tốt hơn nhõn di căn khỏc thựy với kết quả là 41,5% và 20% [60].