Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.3. Cỏc bước tiến hành
2.2.3.1. Thăm khỏm lõm sàng, cận lõm sàng trước phẫu thuật
- Tỏc giả trực tiếp thăm khỏm và hỏi bệnh ghi đầy đủ họ tờn, tuổi bệnh nhõn, địa chỉ, số hồ sơ, số điện thoại liờn lạc vào mẫu hồ sơ nghiờn cứu đó được lập sẵn.
- Tiền sử bệnh
- Thăm khỏm lõm sàng kỹ, ghi lại chi tiết sự xuất hiện của cỏc triệu chứng lõm sàng.
- Đỏnh giỏ chỉ số toàn trạng của bệnh nhõn dựa vào thang điểm Karnofsky hoặc chỉ số PS(Bảng 5.1 xem ở phần phụ lục).
- Cỏc xột nghiệm CLS chuẩn bị cho một cuộc mổ như CTM, chức năng đụng mỏu, sinh húa mỏu đỏnh giỏ chức năng gan thận, chỉ điểm khối u, điện tim, soi phế quản, tế bào học khối u, mụ bệnh học trước mổ nếu cú.
- Cỏc bệnh nhõn đều được chụp xạ hỡnh xương, MRI nóo, siờu õm ổ bụng để đỏnh giỏ di căn xa.
- Chức năng thụng khớ phổi: Tất cả những bệnh nhõn trước phẫu thuật đều phải được đo kiểm tra chức năng thụng khớ phổi cú kết quả tốt, VC > 80%; FEV1 > 80%; chỉ số Tiffeneau (FEV1/FVC) > 75%; MVV > 60%.
- Chẩn đoỏn hỡnh ảnh: Cỏc bệnh nhõn được chụp Xquang ngực thẳng- nghiờng, chụp CLVT lồng ngực hoặc MRI để đỏnh giỏ tổn thương trước phẫu thuật, từ đú cung cấp đầy đủ cỏc thụng tin giỳp phẫu thuật viờn xỏc định những thuận lợi, khú khăn và dự định kế hoạch cho một cuộc mổ gồm:
+ Kớch thước, vị trớ khối u trờn phim thuộc thựy phổi nào trung tõm hay ngoại vi, khả năng xõm lấn cỏc cấu trỳc xung quanh như màng tim, cỏc mạch mỏu lớn, thần kinh, thực quản, cơ hoành, thành ngực (Hỡnh 2.1).
Cắt phổi hỡnh chờm Cắt phõn thựy phổi
Cắt thựy phổi Cắt một lỏ phổi
Hỡnh 2.1. Sơ đồ dự kiến cỏc phương phỏpcắt phổi trước mổ
+ Đặc điểm khối u trờn phim như tỷ trọng, sự ngấm thuốc cản quang + Vị trớ, số lượng và kớch thước cỏc nhúm hạch vựng xuất hiện, để đỏnh giỏ khả năng nạo vột hạch trong phẫu thuật.
- Từ cỏc dữ liệu LS và CLS trờn sơ bộ đỏnh giỏ xếp loại giai đoạn TNM trước mổ theo bảng phõn loại của UICC và AJCC 2009 (Bảng 1.1).
2.2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhõn cho phẫu thuật
- Bệnh nhõn được chuẩn bị trước mổ: giải thớch kỹ, vệ sinh sạch sẽ toàn thõn đặc biệt là vựng ngực, cạo lụng nỏch, an thần, thụt thỏo.
- Kỹ thuật gõy mờ bằng ống nội khớ quản hai nũng (ống Robert Shaw hoặc ống Carlens) để cú thể làm xẹp toàn bộ bờn phổi tổn thương, tạo điều kiện thuận lợi cho thao tỏc kỹ thuật mổ. Nhưng vẫn phải đảm bảo thụng khớ tốt cho bờn phổi lành hoạt động, đủ cung cấp ụ xy kộo dài suốt cuộc mổ.
- Tư thế bệnh nhõn nằm nghiờng 90º về phớa bờn phổi lành, kờ một gối được cuộn trũn dưới mỏm xương bả vai, tay bờn phổi tổn thương đưa cao lờn phớa đầu treo vào một giỏ đỡ nhằm làm gión rộng cỏc khe liờn sườn bờn lồng ngực định can thiệp. (Hỡnh 2.2)
Hỡnh 2.2. Tư thế bệnh nhõn và đường mở ngực qua khe sườn 5-6
(Nguồn từ bệnh nhõn Lờ Chớ L 61T - SHS:478711)
2.2.3.3. Kỹ thuật mổ và nạo vột hạch
- Phẫu thuật viờn đứng sau lưng bệnh nhõn, hai bỏc sĩ phụ đứng đối diện với phẫu thuật viờn.
- Đường mở ngực kinh điển là đường mở sau bờn vào khoang lồng ngực qua khe sườn 5 - 6 từ bờ trờn xương sườn rạch vào màng phổi thành một lỗ nhỏ để khụng khớ vào ổ ngực từ từ cho phổi xẹp xuống. Đõy là đường mở thuận lợi tiếp cận gần nhất rốn phổi để kiểm soỏt được cỏc thành phần quan trọng như động mạch phổi, cỏc tĩnh mạch phổi, cỏc phế quản trung tõm và đỏnh giỏ hệ thống hạch cũng như khả năng nạo vột chắc chắn nhất cỏc nhúm hạch lympho và hệ bạch huyết bao quanh cấu trỳc rốn phổi chặng N1 và cỏc nhúm hạch trung thất ở chặng N2.
- Sau khi xong thỡ mở ngực phẫu thuật viờn đỏnh giỏ tỡnh trạng chung của tổn thương bằng quan sỏt mắt thường và bằng tay sờ nắn xỏc định tỡnh trạng khoang màng phổi, vị trớ, kớch thước khối u, tớnh chất khối u cứng chắc hoặc mềm, khả năng xõm lấn xung quanh như xõm lấn lỏ tạng màng phổi, xõm lấn qua rónh liờn thựy sang thựy phổi bờn cạnh, xõm lấn vào cỏc cấu trỳc quan trọng mạch mỏu, thần kinh, màng tim, cơ hoành, TM chủ trờn.
- Đỏnh giỏ cỏc tổn thương phối hợp khỏc như lao, nhõn di căn cựng thựy, khỏc thựy hoặc những di căn nhỏ ở màng phổi nếu cú mà cỏc xột nghiệm CLS, CT, MRI trước đú bỏ sút.
- Tiếp theo là phần đỏnh giỏ tổn thương rất quan trọng là sự di căn hạch vựng gồm: vị trớ, số lượng, kớch thước cỏc hạch, sự xõm lấn vỏ và xõm lấn dớnh cỏc cấu trỳc mạch mỏu xung quanh. Từ đú xỏc định khả năng nạo vột của từng nhúm, cú tham khảo kết quả của phim CT hoặc MRI trước mổ.
- Sau khi đó cú đầy đủ những thụng tin chung nhất về tổn thương thỡ sẽ quyết định phương ỏn điều trị hợp lý cụ thể cho từng trường hợp như: Phẫu thuật cắt 1 thựy phổi, cắt 2 thựy, hoặc cắt toàn bộ một lỏ phổi, kốm theo chiến thuật nạo vột với từng nhúm hạch vựng cụ thể.
Dựng 2 Pinces tam giỏc đưa vào sỏt rónh liờn thựy nõng nhẹ hai mộp nhu mụ của thựy phổi lờn, đưa kẹp phẫu tớch búc tỏch vào cỏc rónh liờn thựy phổi
từng mạch, đưa Clamps loại thớch hợp vào kẹp cỏc mạch mỏu chi phối như cỏc ĐM,TM của thựy phổi bị tổn thương sau đú cắt mạch mỏu và buộc, hoặc khõu lại bằng chỉ chuyờn dụng mạch mỏu Prolốne, Premielốns số 3.0 - 4.0 - 5.0 tựy theo độ lớn của mạch mỏu định kiểm soỏt. Phẫu tớch bộc lộ phế quản thựy, cắt và khõu kớn mỏm phế quản thựy bằng chỉ PDS 3.0 - 4.0, trong quỏ trỡnh phẫu tớch cú thể lấy bỏ luụn những nhúm hạch thuộc chặng N1 nằm xen kẽ cỏc mạch mỏu của rốn phổi (Hỡnh 2.3).
Phẫu tớch phế quản sau khi đó cắt động mạch Phẫu tớch một phế quản
Hỡnh 2.3. Kỹ thuật phẫu tớch mạch mỏu và phế quản cắt thựy phổi
Nguồn từ: Bựi Cụng Toàn (2008) [39]
+ Với những hạch nhúm 12, 13, 14, nằm ở cuống phế quản thựy, phõn thựy và dưới phõn thựy, thường xuyờn hiện diện trong UTP, kỹ thuật nạo vột ba nhúm này như nhau, thường thuận lợi hơn, được lấy bỏ cựng với thựy phổi tổn thương thành một khối. Trong một số trường hợp hạch nhúm 12 cú thể được phẫu tớch lấy bỏ từng hạch khi chỳng nằm xen kẽ cỏc ĐM, TM của thựy phổi, để giải phúng thắt cỏc mạch mỏu chi phối thựy phổi (xếp vào một nhúm hạch nghiờn cứu) (Hỡnh 2.4).
+ Với nhúm hạch số 11 là nằm ở liờn rónh, thường xuyờn hiện diện trong cỏc bệnh về phổi núi chung và UTP núi riờng, chỳng nằm ngay trong rónh liờn
thựy, trờn cỏc ĐM thựy dưới và giữa, kỹ thuật nạo vột thường thuận lợi, khả năng lấy bỏ triệt để cao (xếp vào một nhúm hạch nghiờn cứu).
+ Với nhúm hạch số 10 kỹ thuật nạo vột sẽ khú khăn hơn vỡ nằm ở trung tõm thuộc PQ gốc, cỏc hạch này thường liờn tục với nhúm hạch dưới Carina, cú thể gõy tai biến chảy mỏu (xếp vào một nhúm hạch nghiờn cứu riờng). Nếu hạch chưa phỏ vỡ vỏ, phẫu tớch cũn thuận lợi thỡ lấy bỏ triệt để, nếu hạch to dớnh chặt vào mạch mỏu hoặc đó phỏ vỡ vỏ xõm lấn xung quanh, phẫu tớch thấy khú khăn thỡ sẽ lấy một mảnh làm sinh thiết tức thỡ, nếu kết quả trả lời hạch (−) thỡ dừng lại ở chặng này khụng cần nạo vột tiếp. Nếu kết quả là hạch (+) tức hạch di căn của ung thư thỡ cố gắng lấy bỏ tối đa nếu cú thể, tổn thương cũn để lại sẽ được đỏnh dấu Clip để cú kế hoạch xạ trị bổ trợ.
Hỡnh 2.4. Khối u phổi giai đoạn T1 và cỏc hạch 10, 11, 12 được nạo vột
(Nguồn từ bệnh nhõn Nguyễn Văn Th 50T - SHS:528011)
- Với cỏc nhúm hạch trung thất: Nạo vột hạch trung thất được thực hiện sau khi đó cắt bỏ được thựy phổi tổn thương an toàn, đúng kớn mỏm PQ và nạo vột được hết cỏc nhúm hạch cú khả năng di căn ở chặng N1 rốn phổi và thựy phổi, tỡnh trạng bệnh nhõn ổn định cú thể tiếp tục cuộc phẫu thuật. Cần phải cú phương ỏn tiếp cận hợp lý với từng trường hợp cụ thể. (Hỡnh 2.5).
+ Nhúm hạch số 1: Trong UTP nếu đó di căn tới nhúm hạch này thỡ tiờn lượng xấu, bởi đõy là nhúm hạch nằm ở xa và cao sỏt nền cổ, việc nạo vột là
vụ cựng khú khăn, vỡ vậy với nhúm hạch này lấy tối đa cỏc hạch nếu cú thể và gửi làm sinh thiết tức thỡ ngay, nếu kết quả (−) thỡ khụng cần phải nạo vột tiếp, nếu (+) thỡ tựy điều kiện cho phộp (xếp vào một nhúm nghiờn cứu).
+ Nhúm hạch số 2, 3, 4: Trờn lõm sàng thường ba nhúm hạch này hay xuất hiện cựng và liờn tục với nhau, đụi khi khú cú thể phõn biệt rạch rũi từng nhúm một, kỹ thuật phẫu tớch giống nhau thường thuận lợi nhưng khả năng di căn ở mỗi nhúm khỏc nhau (xếp từng nhúm nghiờn cứu riờng) vỡ vậy nhúm hạch này cần phải nạo vột triệt để. Với cỏc nhúm hạch 2, 3, 4 bờn trỏi thường nạo vột khú hơn do sự che khuất của quai ĐM chủ, ĐM phổi và những nhỏnh của chỳng. Nếu những hạch to đó phỏ vỡ vỏ cú thể xõm lấn vào TM chủ trờn, khớ quản hoặc thực quản, khi thực hiện thao tỏc kỹ thuật cần hết sức chỳ ý đề phũng, trỏnh những biến chứng cú thể xảy ra.
+ Nhúm hạch số 5 - 6 (xếp vào một nhúm hạch nghiờn cứu): Nhúm hạch này chỉ cú ở trung thất bờn trỏi. Trong UTP của phổi trỏi thường hay di căn vào nhúm hạch này, cần lấy bỏ triệt để cả nhúm số 5 và 6. Trong một số trường hợp xuất hiện nhiều hạch to đường kớnh trờn 2 cm liờn tục với nhau tạo block và xõm lấn xung quanh vào ĐM chủ, ĐM phổi, thần kinh hoành, thần kinh thanh quản quặt ngược trỏi, thỡ việc lấy bỏ là rất khú khăn và cú thể xảy ra tai biến như chảy mỏu, hoặc làm đứt dõy thần kinh hoành gõy suy hụ hấp , đứt dõy thần kinh thanh quản quặt ngược trỏi gõy khàn tiếng sau mổ. Vỡ vậy khả năng nạo vột gặp khú khăn, lấy bỏ tối đa cỏc hạch này nếu cú thể và làm sinh thiết tức thỡ ngay để định hướng khả năng vột tiếp, nếu để lại tổn thương cần đỏnh dấu clip để xỏc định trường chiếu xạ trị sau này.
+ Nhúm hạch số 7: Trong UTP cả phổi phải và trỏi hay di căn vào nhúm hạch này thường cú nhiều hạch hiện diện cú thể dớnh với nhau tạo block và liờn quan với nhúm hạch phế quản gốc hai bờn, khả năng nạo vột hạch khú khăn nhưng đa số nạo vột được sạch sẽ bảo đảm tớnh triệt để.
+ Nhúm hạch số 8 - 9: nhúm hạch này nằm dọc theo đoạn 1/3 dưới thực quản và dõy chằng tam giỏc của phổi, phẫu tớch thường thuận lợi và khả năng lấy bỏ triệt để cao, ớt khi gặp tai biến (được xếp vào một nhúm nghiờn cứu).
Hỡnh 2.5. Khối u phổi giai đoạn T2 cỏc hạch trung thất được nạo vột
(Nguồn từ bệnh nhõn Lờ Chớ L 61T - SHS:478711)
- Sau khi cắt bỏ được thựy phổi bị tổn thương và nạo vột sạch hết cỏc nhúm hạch vựng ở cỏc chặng N1 và N2, cầm mỏu kỹ, tiến hành lau rửa sạch khoang màng phổi bằng dung dịch NaCl 0,9%, đặt 2 sonde dẫn lưu silicon số 30F hoặc 32F để dẫn lưu khớ và dịch tiết trong khoang màng phổi, đúng thành ngực kết thỳc phẫu thuật chuyển bệnh nhõn ra hậu phẫu để chăm súc điều trị hồi sức tớch cực (cỏc sonde dẫn lưuđược hỳt liờn tục dưới ỏp lực -20cm H2O).
2.2.3.4. Xử lý bệnh phẩm sau phẫu thuật
- Bệnh phẩm tươi sau phẫu thuật bao gồm thựy phổi hoặc lỏ phổi bị tổn thương và cỏc nhúm hạch, sẽ được chớnh phẫu thuật viờn phẫu tớch để riờng từng hạch, từng nhúm hạch vào một khay đựng bệnh phẩm chuyờn biệt cú chia thành cỏc ngăn, ngăn to nhất đựng khối u, cỏc ngăn nhỏ cũn lại được đỏnh số thứ tự theo cỏc nhúm hạch.
- Kiểm tra lại bệnh phẩm cắt ngang qua thiết diện lớn nhất của khối u, đo chớnh xỏc kớch thước khối u và kớch thước của từng hạch theo cỏc chiều (lấy chiều cú đk lớn nhất) đếm số lượng hạch, nhận dạng đặc điểm hạch của từng
nhúm. Cỏc dữ liệu được ghi lại cụ thể vào bảng nghiờn cứu lập sẵn trong hồ sơ kể cả những hạch đó gửi làm sinh thiết tức thỡ. Sau đú chuyển bệnh phẩm tới khoa Giải phẫu bệnh để xử lý làm tiờu bản (Hỡnh 2.6).
Hỡnh 2.6. Bệnh phẩm được sắp xếp kiểm tra trước khi làm giải phẫu bệnh
(Nguồn từ bệnh nhõn Nguyễn Đỡnh Nh 55T - SHS:647511)
- Tại khoa Giải phẫu bệnh, tất cả bệnh phẩm gồm khối u và cỏc hạch được cố định trong Formol 10%, đỳc Farafin, cắt nhuộm Hematoxyclin và Eosin (HE) làm tiờu bản. Được cỏc nhà giải phẫu bệnh cú kinh nghiệm đọc và phõn tớch dưới kớnh hiển vi, một sốtrường hợpkhú xỏc định type mụ bệnh thỡ nhuộm húa mụ miễn dịch để cú chẩn đoỏn chớnh xỏc. Phõn loại mụ bệnh và độ mụ học theo WHO 1999 gồm cỏc type chớnh sau: UTBM vảy; UTBM tuyến; UTBM tế bào lớn; UTBM cỏc loại khỏc(Phõn loại ở phần 1.3.2.3).
2.2.3.5. Theo dừi xử lý bệnh nhõn sau phẫu thuật
Căn cứ vào tớnh triệt để của phẫu thuật, mụ bệnh học, xỏc định được di căn của từng hạch, từng nhúm hạch sẽ xỏc định được chớnh xỏc giai đoạn bệnh và sắp xếp lại giai đoạn bệnh theo TNM so với trước mổ để cú biện phỏp điều trị bổ trợ cụ thể cũng như tiờn lượng đối với từng bệnh nhõn:
+ Với nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IA, IB: Cho bệnh nhõn xuất viện điều trị nõng cao thể trạng theo đơn, hẹn 3 thỏng một lần tỏi khỏm kiểm tra định kỳ, một số trường hợp giai đoạn IB đặc biệt cú nguy cơ như độ biệt húa thấp (G3- G4), xõm lấn ĐM phổi, đk khối u > 4cm xõm lấn màng phổi tạng, khụng nạo vột hạch mang tớnh hệ thống, bệnh nhõn trẻ tuổi cú thể húa trị bổ trợ. Khi bệnh nhõn quay lại khỏm định kỳ, thăm khỏm bệnh toàn diện làm cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ sức khỏe chung và sự phục hồi của bệnh nhõn, nếu cú dấu hiệu tỏi phỏt thỡ sẽ được nhập viện trở lại và lờn kế hoạch điều trị bổ trợ húa trị hoặc xạ trị hoặc kết hợp húa xạ trị tựy từng trường hợp cụ thể.
+ Với nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IIA, IIB: Sau phẫu thuật tiếp tục húa trị bổ trợ, cũn nếu bệnh nhõn cú những yếu tố khụng thuận lợi như vột hạch khụng triệt để, hạch đó phỏ vỡ vỏ, nhiều hạch, diện cắt (+) thỡ húa xạ trịđồng thời sau đú hoỏ trị bổ trợ tiếp. Kết hợp xạ trị bổ trợ vào diện u với liều xạ 60 - 70 Gy và hạch với liều 50 - 55 Gy, hoặc húa trị bổ trợ từ 4 - 6 đợt với phỏc đồ cú Platin (Cisplatin; Carboplatin) và liều xạ trị cụ thể căn cứ vào tớnh triệt để của phẫu thuật, thể trạng bệnh nhõn và type mụ bệnh học. Trong quỏ trỡnh điều trị bệnh nhõn được theo dừi sỏt đỏnh giỏ sự đỏp ứng, cỏc tỏc dụng phụ, tỡnh trạng sức khỏe chung từ đú cú cỏi nhỡn toàn diện về chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn cũng như kết quả của điều trị. Sau khi bệnh nhõn hoàn thành phỏc đồ điều trị, cho xuất viện và hẹn khỏm định kỳ 3 thỏng một lần.
+ Với nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn IIIA: Nếu phẫu thuật đạt triệt căn thỡ húa trị trước xạ trị sau. Nếu phẫu thuật khụng đạt triệt căn như diện cắt (+), nạo vột hạch khụng triệt để thỡ húa xạ trị đồng thời bao gồm:
T1-2N2M0 cỏc trường hợp cụ thể giống như IIA và IIB
T3N0-1M0xạ trị trước, húa trị sau
T3N2M0 cần phải đỏnh giỏ kỹ xem xột khả năng di căn hạch cũng như
khả năng nạo vột hạch, nếu phẫu thuật đạt được triệt căn thỡ húa xạ trị kết hợp bổ trợ, nếu khụng đạt triệt căn thỡ húa xạ trị đồng thời.