1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý gan mật Giải phẫu gan-mật:
2.2. Thăm khám cận lâm sμng gan-mật:
2.2.1. Chức năng tạo mật:
+ Xét nghiệm máu:
- Định l−ợng bilirubin: bilirubin toμn phần của ng−ời Việt Nam từ 15,1-17,6mmol/l. Bilirubin gọi lμ bilirubin tự do không qua thận. Bilirubin trực tiếp gọi lμ bilirubin kết hợp (bilirubin kết hợp với acid glucoronic nhờ men glucoronin-trans ferase).
- Phosphastase kiềm (bình th−ờng 98-279 U/l ở 370C). + Xét nghiệm dịch mật với mục đích:
- Xem xét bμi tiết của mật A, B, C. - Xét nghiệm albumin.
- Xét nghiệm tế bμo. - Cấy vi trùng nếu cần.
2.2.2. Chức năng chuyển hoá:
+ Chức năng taọ đ−ờng: nghiệm pháp galactose:
Cho bệnh nhân uống 40g galactose + 200 ml n−ớc vμo sáng sớm sau khi lấy hết n−ớc tiểu. Lấy n−ớc tiểu sau khi uống 2h, 8h, 24h. Bình th−ờng: mẫu 1 cịn một ít galactose, 2 mẫu sau khơng có galactose.
Nếu suy gan:
- Galactose ra n−ớc tiểu nhiều.
- Viêm gan cấp: mẫu đầu có 30-70g/l mẫu sau ít hơn, hai mẫu sau (-) (khơng có galactose).
- Xơ gan: mẫu đầu hơi tăng, các mẫu sau đều có galactose. + Chức năng chuyển hoá đạm:
- Điện di protein: bình th−ờng albumin 35-50g/l. Globulin 1 : 5,3 1,7.
2 : 7,8 3. Beta : 11,7 2,3. Gama: 18,8 4,7. A/G = 1,6 (từ 1,3-1,8). - Điện di miễn dịch: 5 loại:
Bình th−ờng: IgA 10%; IgG 85%, IgM 50%, cịn IgD vμ IgE < 1%. Khi có bệnh gan có thay đổi số l−ợng vμ tỷ lệ.
+ Các phản ứng lên bơng:
- Gros: bình th−ờng< 1,7ml dung dịch Hayem (1%). - Maclagan dung dịch thymol, độ pH 7,8.
Bình th−ờng: 0-10 đơn vị Vernes, hoặc 1-5 đơn vị Maclagan. Suy gan: Maclagan 40 đơn vị Vernes, hoặc 10 đơn vị Maclagan. + Chức năng tạo urê:
Tỷ lệ: Nitơ niệu
------------------ = 0,81- 0,85 Nitơ toμn phần
Tỷ lệ nμy giảm nhiều do suy gan
Amoniac máu: 100ml máu động mạch 70-140g (ph−ơng pháp Selligson) (18,7- 52,7mmol) tăng nhiều trong hôn mê gan.
+ Thăm dị chức năng chuyển hố lipid: Tỉ số: Cholesterol ester hoá
---------------------- = 50-60% Cholesterol toμn phần
Tỉ số nμy giảm khi suy gan.
Bình th−ờng cholesterol toμn phần 156 20 mg/100 ml huyết thanh Cholesterol ester 103 17 mg/100 ml huyết thanh.
+ Thăm dị chức năng với cơ chế đơng máu:
- Máu đơng bình th−ờng 8-12 phút, suy gan > 14 phút. - Fibrinogen: bình th−ờng 10,2-13,5mol/l, suy gan giảm.
- Tỷ lệ prothrombin: bình th−ờng 80-100%, giảm: xơ gan, K gan
Test Kohler: tiêm vitamin K 30mg, tính tỷ lệ prothrombin 24 giờ, nếu prothrombin tăng gặp trong tắc mật vμng da.
2.2.3. Chức năng chống độc vμ giữ chất mμu:
- Nghiệm pháp hồng Bangan (rose de bengale): tiêm tĩnh mạch hồng Ban gan 2% liều 1,5mg/1kg cơ thể. Sau 45 phút lấy 10ml máu có sẵn kalioxalat, quay ly tâm máu trong 30 phút vμ so sánh với huyết t−ơng mẫu.
Bình th−ờng nồng độ chất mμu có trong máu < 0,003g/l. Nếu suy gan nồng độ 0,005g/l, nếu 0,009 suy gan nặng.
- Nghiệm pháp B.S.P (Bromo-Sulfon-Phtalein):
Tiêm tĩnh mạch BSP dung dịch 5% với liều 5mg/1kg cơ thể, tiêm chậm lấy máu ở tay đối diện sau 15 phút, 45 phút.
Bình th−ờng sau 15 phút BSP < 25% Sau 45 phút BSP < 5%
Nếu suy gan nồng độ BSP trong máu tăng cao.
- Nghiên cứu thời gian xuất hiện BSP trong mật theo ph−ơng pháp Metzer-Lyon: Thông tá trμng khi mật C chảy tiêm BSP vμo tĩnh mạch nh− trên, hút mật C vμo ống nghiệm theo từng phút (trong ống nghiệm đã có Na 10%). Khi mật C có BSP có mμu tím đỏ.
Bình th−ờng:
. BSP xuất hiện trong mật 5-15 phút.
. Nếu quá 20 phút có thể có tắc mật khơng hoμn toμn.
. Nếu xuất hiện quá sớm nghĩ đến xơ gan hoặc viêm gan có vμng da. Xét nghiệm nμy phân biệt giữa vμng da do tắc mật vμ vμng da do viêm gan.
2.2.4. Thăm dò sự hủy hoại tế bμo gan:
Khi tế bμo gan bị hủy hoại thì một số enzym có nhiều trong gan đổ vμo máu lμm tăng nồng độ enzym trong máu.
+ Ocnicetin-cacbamyl-tranferase (OCT)
Lμ enzym tham gia tạo ure của khâu citrulin ocnitin của chu trình Krebs, enzym nμy chủ yếu có trong gan, có ít ở dạ dμy, thận, tim.
Bình th−ờng OCT: 168/100ml. Viêm gan tăng rất cao.
Trong vμng da tắc mật không cao.
+ Transaminase lμ enzym giúp chuyển vận nhóm amin của những acide amin sang những cetonic tạo nên sự chuyển hoá giữa protein vμ glucid. Có hai loại đ−ợc chú ý:
- SGOT (Serin Glutamo-Oxalo-Transaminase). - SGPT (Serin Glutamo-pyruvic-Transaminase).
Viêm gan virus cấp SGPT tăng cao, có khi gấp hμng trăm lần, SGOT cũng tăng nh−ng ít hơn, chỉ trong nhồi máu cơ tim SGOT tăng cao.
+ Ng−ời ta cịn có thể thăm dị enzym socbiton dehydrogenase (SDH) lμ enzym xúc tác phản ứng. Enzym nμy cũng tăng lên trong tổn th−ơng nhu mô gan, không tăng trong vμng da tắc mật.
2.2.5 Thăm dò miễn dịch học:
+ Anpha feto -protein (AFP) lμ loại protein tổng hợp tại gan giai đoạn bμo thai đ−ợc Peterson phát hiện năm 1944. Khi thai nhi ra đời thì gan khơng tổng hợp nữa. Ng−ời ta thấy AFP xuất hiện trở lại trong một số bệnh gan ở mức độ cao, nhất lμ ung th− gan nguyên phát. Phát hiện bằng hai ph−ơng pháp:
- Ph−ơng pháp điện di miễn dịch.
- Ph−ơng pháp phóng xạ miễn dịch: có mức độ chính xác cao hơn. Bình th−ờng nồng độ AFP từ 3,4ng/ml-10ng/ml.
. Ung th− gan nguyên phát có thể tăng lên từ 400-500ng/ml, có khi lớn hơn 100ng/ml.
. Xơ gan còn bù: 0,34ng/ml. . Xơ gan mất bù: 18- 195ng/ml
. Viêm gan virus mạn tăng 10-138ng/ml.
+ Các kháng thể: trong viêm gan mạn tiến triển, xơ gan mật ngun phát có cơ chế tự miễn. Vì vậy có thể lμm các xét nghiệm sau:
- Kháng thể kháng ty lạp thể. - Kháng thể kháng cơ trơn.
- Xét nghiệm tìm kháng nguyên kháng thể:
Kháng nguyên Australia (HBsAg), HBc, Hbe của virus nhóm B Xét nghiệm kháng thể kháng virus A, C,D,E.
+ Xét nghiệm điện di miễn dịch:
- IgG, IgM tăng trong viêm gan mạn tiến triển. - Trong xơ gan do r−ợu IgA tăng.
- Viêm gan mạn ổn định chỉ có IgG tăng.
2.2.6. Các ph−ơng pháp thăm dị hình thái gan-mật:
+ Ph−ơng pháp X quang:
- Chiếu chụp X quang không chuẩn bị gan vμ túi mật ít giá trị, một số tr−ờng hợp thấy bờ d−ới gan (bệnh nhân gầy), thấy một số hình tăng lắng đọng calci ở đ−ờng mật, túi mật, kén sán...
- Chụp gan sau bơm hơi vμo ổ bụng (khoảng 500-100ml) quan sát mặt trên gan sát cơ hoμnh qua hình ảnh liềm hơi nhận định mặt gan: phẳng, gồ ghề, mấp mơ, viêm dính gan với cơ hoμnh không thấy liềm hơi trên cơ hoμnh.
- Chụp tĩnh mạch lách cửa có thuốc cản quang (dùng loại cản quang đμo thải qua thận): chọc kim vμo lách ở x−ơng s−ờn 8, bơm thuốc cản quang chụp hμng loạt phim sau 2, 5, 10, 35, 40 phút phát hiện sự di chuyển của máu trong tĩnh mạch cửa. Đánh giá bệnh lý tĩnh mạch cửa: tắc hẹp, khối u, chèn ép...
- Chụp động mạch gan, động mạch thân tạng. - Chụp túi mật vμ đ−ờng mật:
Chụp túi mật: uống viên cản quang có chứa iode (orxoilic bilitrasta với liều 3-3,5g hoặc xôlevit 5-6g), uống vμo tối hơm tr−ớc theo dõi sau 24giờ.
Bình th−ờng: sau 10-15 giờ trên X quang đã nhìn rõ túi mật chứng tỏ chức năng cô đặc túi mật tốt.
- Tiêm tĩnh mạch các chất cản quang đμo thải qua thận (visotrast) nồng độ từ 30- 40 ml. Bình th−ờng sau 5-10 phút thấy rõ ống mật trong gan, ngoμi gan vμ túi mật.
+ Chụp mật-tụy ng−ợc dòng qua nội soi dạ dμy-tá trμng mềm nhìn bên, luồn catheter vμo núm ruột tá bơm chất cản quang có iod qua ống mật chủ vμ ống tụy rồi chụp X quang phát hiện bệnh lý đ−ờng mật, tụy. Năm 1968 Mc. Cune lμ tác giả công bố kết quả ph−ơng pháp nμy lần đầu tiên .
+ Chụp đ−ờng mật qua da (Đỗ Xuân Hợp 1946). + Chụp cắt lớp vi tính (compute tomographye: CT).
Ph−ơng pháp nμy cho biết kích th−ớc gan, tình trạng nhu mơ gan vμ đ−ờng mật, đặc biệt phát hiện khối u hoặc các vùng tổn th−ơng qua sự khác nhau về tỷ trọng nh− áp xe gan, ung th− gan, u máu trong gan, xơ gan...
2.2.7. Đồng vị phóng xạ:
Chụp nhấp nháy phóng xạ gan đ−ợc ghi bằng máy phóng xạ di chuyển trên diện tích của gan. Sau tiêm chất đồng vị phóng xạ vμo tĩnh mạch, dựa trên cơ sở tổ chức liên võng nội mô của gan hấp thu các đồng vị phóng xạ hồng bangan, 131I, 99Tc . Hình gan thể hiện qua các chất đánh dấu vμo gan bằng những vạch đen hoặc mμu có mμu sắc khác nhau.
Ng−ời bình th−ờng ranh giới rõ, phân bố lan toả vμ đều đặn các chất đồng vị phóng xạ trong gan.
+ Trên xạ hình gan: đánh giá kích th−ớc, vị trí, ranh giới của gan trên ổ bụng. + Đánh giá sự phân bố phóng xạ trên gan đều hay khơng đều. Khơng đều gặp trong viêm gan, xơ gan. Có khoảng lạnh (ổ khuyết) gặp trong những khối u hoặc áp xe, nang n−ớc ở gan... Vì vùng nμy khơng có hấp thu phóng xạ do khơng có nhu mơ gan.
+ Ngoμi ra cịn đánh giá tình trạng tuần hoμn của máu ở gan trên cơ sở theo dõi thời gian tích tụ tối đa máu ở gan, th−ờng lμ sau 16-22 phút vμ sau 24 giờ trong gan cịn lại khơng q 2,5% chất phóng xạ đã đ−a vμo gan.
- Dựa trên tính chất nμy đánh giá chức năng hấp thu, bμi tiết của sự l−u thông đ−ờng mật.
2.2.8. Siêu âm:
Nhờ siêu âm xác định đ−ợc:
+ Hình thể, kích th−ớc của gan, túi mật, đ−ờng dẫn mật, lách vμ các mạch máu trong ổ bụng.
+ Tình trạng tổ chức gan: nhu mơ gan vμ cấu trúc bất th−ờng trong nhu mô gan; tổ chức đặc, nửa đặc nửa lỏng. Có thể phát hiện đ−ợc u nang gan, áp xe gan vμ khối u ở gan từ 80-90% các tr−ờng hợp.
+ Chẩn đốn bệnh túi mật, vị trí, thμnh túi mật, đo kích th−ớc túi mật.
+ Kích th−ớc đ−ờng dẫn mật, ống mật chủ. Phát hiện đ−ờng dẫn mật trong gan giãn, sỏi mật, giun chui ống mật.
+ Thăm dò các mạch máu ở gan: đo kích th−ớc tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, phát hiện bất th−ờng của hệ thống mạch máu ở gan nh− giãn ngoằn ngoèo, tắc hẹp...
+ Siêu âm còn h−ớng dẫn chọc dò, sinh thiết vμo các vùng tổn th−ơng khu trú ở gan để xét nghiệm tế bμo học, mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định bệnh lý ở gan. Nhờ siêu âm dẫn đ−ờng điều trị: nh− chọc hút mủ áp xe, bơm ethanol vμo điều trị ung th− gan...
+ Nh−ợc điểm của ph−ơng pháp nμy: khi bụng có nhiều hơi, lớp mỡ d−ới da quá dμy thì cản trở sóng siêu âm lμm cho kết quả dễ sai lệch.
2.2.9 Ph−ơng pháp nội soi:
+ Soi ổ bụng; lμ ph−ơng pháp rất có giá trị chẩn đốn, nhìn tận mắt tổn th−ơng của gan, mật, mμng bụng, ruột vμ bệnh phụ khoa. Lμ ph−ơng pháp thăm dò chảy máu nên phải có chỉ định, chống chỉ định:
- Chỉ định:
. Soi ổ bụng cấp cứu trong tr−ờng hợp chấn th−ơng ổ bụng quyết định phẫu thuật.
. Bệnh lý gan-mật, lách, mμng bụng, nghi ngờ do lao mμng bụng, xơ gan, u gan, viêm gan mạn, bệnh lý túi mật, lách to...
- Chống chỉ định: . Cơ địa chảy máu
. Có thai.
. Thốt vị hoμnh, rốn, bẹn.
. Tình trạng bệnh q nặng khơng chịu đ−ợc thủ thuật. + Kết hợp các thủ thuật trong soi ổ bụng:
- Sinh thiết gan d−ới h−ớng dẫn của soi ổ bụng. - Chọc hút mủ áp xe gan d−ới nội soi.
- Cắt sợi dính giữa mμng bụng vμ các tạng trong ổ bụng gây đau.
- Phẫu thuật nội soi: cắt ruột thừa, cắt túi mật (hồi phục nhanh), ngμy nay ng−ời ta còn tiến hμnh cắt dạ dμy khâu lỗ thủng
- Nh−ợc điểm: bỏ sót tổn th−ơng trong lịng gan.
2.2.10. Ph−ơng pháp sinh thiết gan:
+ Sinh thiết gan vμ chọc hút gan bằng kim nhỏ trong khi soi ổ bụng hoặc d−ới sự h−ớng dẫn của siêu âm:
- Quan sát đ−ợc rõ vị trí chọc gây nguy hiểm nh− mạch máu lớn, túi mật. - Tránh đ−ợc các vị trí chọc gây nguy hiểm nh− mạch máu lớn, túi mật. + Sinh thiết gan mù:
- Trong bệnh nhu mơ gan lan toả nh− viêm gan mạn tính, thối hố mỡ gan, xơ gan.
- Bệnh gan do rối loạn chuyển hoá.
Nh−ợc điểm khi tổn th−ơng khu trú có thể chọc khơng đúng vị trí tổn th−ơng. Sinh thiết gan gửi lμm tế bμo học vμ mơ bệnh học có giá trị lớn trong chẩn đốn bệnh lý gan: viêm gan, xơ gan, ung th− gan
+ Chọc dịch cổ tr−ớng: - Chỉ định:
. Nghi ngờ có cổ tr−ớng.
. Cổ tr−ớng quá to cho thuốc lợi tiểu không kết quả. . Có khó thở.
. Chọc tháo dịch cổ tr−ớng để soi ổ bụng, thăm khám tạng. - Chống chỉ định:
. Bệnh nhân đang sốt cao.
. Suy tuần hoμn, suy hô hấp nặng. . Đang xuất huyết tiêu hoá. . Hoμng đản rõ rệt.
- Tai biến:
. Xuất huyết nội tạng. . Suy tim cấp.
Ph−ơng pháp thăm khám cận lâm sμng hệ tiêu hoá