I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hơ hấp
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thơng dụng trong khảo sát hệ hơ hấp.
2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mơ tả trình tự đọc phim phổi
1. Phim phổi thơng thường
1.1. Sơ lược kỹ thuật
Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bĩng tia X và phim 1,5 m - 2m.
Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luơn luơn chụp phim nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì bĩng tim ít bị phĩng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ.
Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp:
+ Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều gĩc độ.
+ Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương địn, sườn che lấp + Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ + Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi
1.2. Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi * Phim phổi thẳng
Hồn tồn thẳng: bờ trong xương địn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến bờ ngồi thành ngực)
Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vịm hồnh.
Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực.
Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn: - Thấy mạch máu sau tim, sau gan.
- Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm). - Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đốn được các đốt sống ngực cịn lại.
Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng khơng đứng được phải chụp nằm, chất lượng kém, chỉ cĩ thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng.
* Phim phổi nghiêng
Nghiêng hồn tồn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hồn tồn (thấy rõ võ xương ức).
Hình 1. Sơ đồ phế huyết quản
1.3. Trình tự đọc phim phổi
Đọc phim phổi thẳng một cách cĩ hệ thống theo vịng xoắn 7 bước, tránh bỏ sĩt thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích
hợp.
Bước 1: thủ tục
(tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp)
Bước 2: phần mềm thành ngực
Bước 3: cơ hồnh và vùng dưới cơ hồnh Bước 4: xương lồng ngực
Bước 5: màng phổi
Bước 6: nhu mơ phổi và rốn phổi: so sánh hai
bên.
Bước 7: trung thất
Hình 3. Trình tự đọc phim phổi
Hình 2. Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi
Đọc phim phim phổi nghiêng:
- Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi - Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy
- Cơ hồnh - Khí quản 1. Vùng đỉnh phổi 2. Vùng nách 3. Vùng giữa 4. Vùng quanh rốn phổi 5. Vùng trên rốn phổi 6. Vùng cạnh tim 7. Vùng đáy phổi
- Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống ngực
1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường Bĩng mờ cơ ức địn chủm
Đường mờ trên xương địn Bĩng mờ cơ ngực lớn
Bĩng mờ vú và núm vú phụ nũ
Bĩng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi Vơi hĩa hạch cổ, vơi hĩa hạch nách
Bĩng sáng của hỏm trên xương ức
Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7
Vơi hĩa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi Dị dạng xương sườn chia đơi, dị dạng cầu xương sườn
Bĩng sáng khí quản và bĩng sáng ngả ba khí quản phế quản Rãnh thùy đơn
Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải
Hình súng 2 nịng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, cĩ trục song song chùm tia x
Dải xơ do tổn thương phổi cũ Vơi hĩa hạch rốn phổi
Vơi hĩa nốt lao nguyên thủy
Dày dính màng phổi: gĩc sườn hồnh tù, cơ hồnh dẹt Dính cơ hồnh: hình mái lều
Lớp mỡ gĩc tâm hồnh hai bên Bĩng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù gĩc tâm hồnh phải
Khi cĩ các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường.
Hình 4. Mạch máu ở rốn phổi
Tĩnh mạch đơn Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi
Hình 5. Các nhĩm hạch trung thất chính
1.5. Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi
Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường khơng thấy được trên phim phổi thường, trên phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) cĩ thể thấy một số ở đáy phổi. Các hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ... cĩ liên quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp. Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp cĩ thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT.
Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi.
Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết. Hình nĩn đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi. Đáy tiểu thùy cĩ dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm.
Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết. Trong vách này cĩ các tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch.
Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm cĩ động mạch trung tâm tiểu thùy. Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế nang. Mỗi tiểu thùy thứ cấp cĩ 3 - 5 phế nang. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi .
Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hơ hấp, thành cũng cĩ các phế bào tham gia trao đổi khí. Các tiểu phế quản hơ hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào. Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mơ phổi kể từ ống phế bào.
Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu từ động mạch phân thùy, chúng cĩ cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản.
Hình 6. Tiểu thuỳ phổi thứ cấp Miller