4 cửa sổ chủ-phổi 5 ngả ba khí-phế quản 6 cạnh khí quản trái 7 cạnh tim 8 cạnh cột sống Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi và bạch mạch
1.6. Định khu phổi, phân thùy phổi
Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song song với chùm tia x nên dễ định vị.
Phổi phải cĩ 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy Phổi trái cĩ 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy. Phổi phải
+ Thùy trên:
Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 + Thùy giữa:
Phân thùy sau ngồi = PT 4 Phân thùy trước trong = PT 5 + Thùy dưới:
Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy cạnh tim = PT 7
Phân thùy trước nền = PT 8
Phân thùy cạnh nền = PT 9 Hình 7. Định khu phân thuỳ phổi phải
Phân thùy sau nền = PT10 Phổi trái
+ Thùy trên:
Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 Phân thùy trên = PT 4 Phân thùy dưới = PT 5 + Thùy dưới:
Phân thùy Fowler = PT 6
Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9
Phân thùy sau nền = PT 10 Định khu phân thuỳ phổi trái
Ghi chú: Cĩ một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung thất, tên các nhĩm hạch trung thất giữa các tác giả.
Hình 8. Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ)
1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản
1.7.1. Dấu hiệu bĩng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì khơng thấy ranh giới của nhau ví dụ
- cơ hồnh trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xố - xố bờ phải cung dưới của tim khi cĩ bĩng mờ của đơng đặc phổi thuỳ giữa - xĩa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng
Hình 9. Dấu hiệu bĩng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú
1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bĩng mờ trung thất nếu cĩ bờ trên phía trên xương địn khơng rõ nét, là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên của bĩng mờ trung thất phía trên xương địn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mơ phổi vùng đỉnh.
Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bĩng mờ trung thát sau B bĩng mờ trung thất trước
1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bĩng mờ ở đáy phổi nếu cĩ bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bĩng mờ này bị xố là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng.
Hình 11. Dấu hiệu ngực bụng A bĩng mờ trong lồng ngực B bĩng mờ trong ổ bụng
1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nĩ khác biệt hơn đậm độ mơi trường xung quanh và khi bờ cuả nĩ tiếp tuyến với chùm tia X. Ví dụ bĩng mờ của vú hoặc bĩng mờ núm vú cĩ bờ dưới rõ nét nếu cĩ giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia x.
1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bĩng mờ, cĩ bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này cĩ đoạn lồi cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u. Dấu hiệu này cĩ thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thơng thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính.
1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn cĩ thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bĩng mờ rốn phổi khơng quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu đi vào bĩng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi.
1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bĩng mờ trung thất, nếu cĩ rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ khơng quá 1cm là do bĩng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bĩng mờ này là do u trung thất.
Hình 12.Dấu hiệu hội tụ rốn phổi
1.7.8. Các đường trung thất trên phim phổi thẳng
Vài cấu trúc của trung thất cĩ dấu ấn lên phổi - màng phổi. Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: - thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc
- bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X + Đường trung thất trước (1) + Đường trung thất sau (2) + Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3) + Các đường mạch máu trên (4) (5) + Đường cạnh động mạch chủ (6) + Đường cạnh cột sống trái (7) + Đường cạnh thực quản (8)
+ Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9) 1.7.9. Hình ảnh quá sáng
lan tỏa hay khu trú. Bĩng sáng trịn hoặc giải sáng. 1.7.10. Hình ảnh bĩng mờ:
1.7.10.1. Hình dạng Hình 13. Các đường trung thất Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng trịn. Dạng tam giác
1.7.10.2. Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: cĩ dạng thùy, phân thùy? 1.7.10.3. Bờ: đều rõ, khơng đều rõ, bờ mờ
1.7.10.4. Đồng nhất hay khơng đồng nhất
1.7.10.5. Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hơ hấp thở vào, thở ra 1.7.10.6. Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch
2. Siêu âm
Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, khơng nhiễm xạ. SÂ khơng truyền được qua khí, nên vai trị rất hạn chế trong thăm khám hệ hơ hấp. Sau phim phổi thơng thường, cĩ thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hồnh, trung thất. SÂ cĩ vai trị quan trọng trong thăm khám tim.
2.1. Kỹ thuật
Các đầu dị siêu âm loại rẽ quạt cĩ tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10 MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hồnh, qua nhu mơ gan, qua nhu mơ lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dị dịch màng phổi.
SÂ qua hỏm trên xương ức cĩ thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ. 2.2. Bệnh lý màng phổi
2.2.1. Tràn dịch màng phổi
SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch cĩ hình ảnh rỗng âm trên cơ hồnh tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở gĩc sườn hồnh. Khi lượng dịch nhiều cĩ thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch.
SÂ cịn cĩ vai trị phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khĩ phân biệt trên phim phổi thơng thường.
Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dị.
2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc
Dày dính màng phổi sẽ khơng thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ khơng nhạy bằng phim phổi thơng thường hoặc phim Cắt lớp vi tính.
U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi. 2.3. Bệnh lý phổi
Khối u hoặc đám đơng đặc phổi sát thành ngực, cĩ thể thấy trên siêu âm nếu khơng bị ngăn cách bởi khí trong phổi, đơi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm.
2.4. Bệnh lý trung thất
Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: cĩ thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim... Tầng trên trung thất khĩ xem: cĩ thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn.
Tầng giữa trung thất khơng xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dị trong thực quản (7,5 MHz) xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ hồnh
SÂ cho thấy sự di động cơ hồnh theo nhịp thở. SÂ chẩn đốn được thốt vị và nhảo cơ hồnh khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đốn được u cơ hồnh.
3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên khơng thể thay thế được trong chẩn đốn bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu cĩ thể từ 1 - 10mm. Nhu mơ phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU.
Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực
Khí ≤ - 100 H
Phổi < - 750 H và > - 850 H
Mỡ > - 100 H và < - 10 H
Xương đặc > 100 H
Tiêm cản quang tĩnh mạch trong chụp cắt lớp vi tính phải cĩ sự chuẩn bị như chụp NĐTM. Đối với phản ứng khơng dung nạp thuốc cản quang: cần xem xét các yếu tố nguy cơ, trang bị phương tiện tại phịng chụp cắt lớp vi tính để phịng và xử trí ban đầu.
4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vơ hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu. Khơng thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cơ độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi khơng cho ngủ. Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng. Nhu mơ phổi bình thường khơng cho tín hiệu cộng hưởng từ nên khơng được khảo sát trên cộng hưởng từ.