1. Hẹp valve 2 lá
Là bệnh tim mắc phải thường gặp ở nước ta, 50% là do thấp tim, các nguyên nhân khác là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái. Nữ/Nam = 8/1. Bình thường diện tích lổ van từ 4 đến 6cm2 , áp lực mao mạch phổi < 10mmHg. Hẹp nhẹ khi diện tích (S) 2cm2 < S < 4cm2 , áp lực mao mạch phổi từ 10-17mmHg. Hẹp trung bình khi: 1cm2 ≤ S < 2cm2, áp lực mao mạch phổi ≥18mmHg. Hẹp nặng khi diện tích van < 1cm2, áp lực mao mạch phổi > 35mmHg.
Trên hình ảnh X quang bệnh van tim này cĩ biểu hiện sự giãn ra của nhĩ trái chiếm ưu thế hơn cả, nhưng dấu hiệu này khơng phải lúc nào cũng phát hiện được, vì chưa làm thay đổi bĩng tim.
1.1 Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nhẹ
- Bĩng tim chưa thấy thay đổi gì. Cĩ thể thấy được nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh đơi bờ ở cung dưới phải.
- Phân bố mạch máu phổi cũng chưa thấy thay đổi.
- Do vậy,X quang tim-phổi bình thường khơng loại trừ được Hẹp van hai lá. 1.2. Hình ảnh X quang hẹp trung bình
- Cung giữa trái nỗi, nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau.
- 1/3 giữa thực quản bị đẩy ra sau, trên phim nghiêng trái, chếch trước phải. - Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích.
- Ứ trệ tuần hồn phổi kiểu ngược chiều: rốn phổi 2 bên giãn, tái phân bố tuần hồn phổi. - Thất phải tăng gánh, cung dưới phải giãn, đường kính mD ↑, khoảng sáng trước tim bị mất. 1.3. Hình ảnh X quang hẹp nặng
- Càng ngày nhĩ trái càng to ra, cĩ thể vượt ra ngồi bờ nhĩ phải. - Cung động mạch phổi cũng to ra do tăng áp trong buồng thất phải.
- Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên trái, ngay dưới cung động mạch phổi. - Cung thất trái cũng cĩ thể biểu hiện là một đường thẳng hoặc lồi ra ngồi, gọi là hiện tượng
hai lá hố bờ trái. Hiện tượng này cĩ dấu hiệu phối hợp là nốt động mạch chủ (ĐMC) nhỏ lại
do giảm lượng máu về thất trái. Nếu quai ĐMC giãn to, cần phải chú ý xem cĩ kết hợp thêm bệnh khác như hẹp van ĐMC, Hở van ĐMC.
- Tĩnh mạch Azygos giãn (>7mm).
- Phế quản gốc trái bị đẩy lên cao trên phim thẳng, bị đẩy ra sau tạo ra “dấu chân bước (Walking man sign) trên phim nghiêng trái.
- Thất phải lớn cũng rõ hơn, gây nâng mõm tim lên cao và xố mất khoảng sáng trước tim. Hình ảnh ít gặp là vơi hĩa van hai lá (40%), vơi hố vịng van (10%) và ở thành Nhĩ (T).
Hình 8. Hình ảnh X quang hẹp van hai lá trung bình - nặng
1.4. Tăng tuần hồn phổi thụ động (Tăng tuần hồn phổi hậu mao mạch)
- Tái phân phối mạch máu phổi xuất hiện sớm khi áp lực tâm trương >12mmHg.
- Xuất hiện các đường Kerley A,B,C,D khi áp lực tâm trương >18mmHg. Thường thấy nhất là Kerley B do ứ trệ, phù phổi mơ kẽ. Phù phổi phế nang.
- Ở người hẹp van 2 lá lâu năm, 1/3 giữa và 1/3 dưới cĩ những đốm mờ Hemosiderine do Hb thốt ra ngồi Hồng cầu (1/3 dưới nhiều hơn 1/3 giữa).
2. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá cĩ thể do đứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng Marfan, bệnh cơ tim giãn.
2.1. Hở van nhẹ
- Nhĩ trái cịn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường.
- Do đĩ cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường khơng loại trừ được hở 2 lá. 2.2. Hở van nặng
- Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao.
- Nếu so sánh với Hẹp 2 lá, thì Nhĩ trái to hơn nhiều, cĩ khi vượt ra ngồi bờ của Nhĩ phải, cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to tồn bộ.
- Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim. Dấu hiệu Hoffman Rigler dương tính.
- Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm. - Cung ĐMP nỗi.
- Tái phân phối tuần hồn phổi.
3. Bệnh van 2 lá (hẹp và hở)
3.1 Hình ảnh X quang
Hẹp hoặc hở đơn thuần ít cĩ mà thường phối hợp vơí nhau. Trên hình ảnh là sự tổng hợp các hình ảnh trên.
- Bĩng tim giãn cả 4 buồng. Sự giãn ra của tim do sự tác động của ứ trệ tuần hồn phổi phối hợp rối loạn chức năng tim trái. Bĩng tim hình tam giác mang những nét dặc thù của tim hai lá :
- Nhỉ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở cung bên phải . Ta cũng cĩ thấy được hình ảnh đơi bờ xuyên qua bĩng mờ của tim .
- Sự tăng áp của phổi và nhĩ trái cũng làm cho cung giữa trái nỗi rõ rệt .Ngồi ra cũng cĩ các triệu chứng phối hợp như :
- Giãn nhĩ phải. Nhĩ trái giãn ra sau thấy được trên nhiều tư thế thẳng, nghiêng, chếch. - Mở rộng gĩc chia khí phế quản, phế quản trái bị đẩy nằm ngang .
- Mờ ở vùng rốn hai bên do các huyết quản giãn to ra.
- Hình mờ lớn nhỏ ở nhu mơ phổi, đặc biệt ở hai đáy do ứ trệ tĩnh mạch và nhiễm hemosiderine. Mờ nốt lớn gọi là hình tủa bơng
- Xuất hiện đường Kerley . - Các đường kính gia tăng. - Mất khoảng sáng trước tim.
- Vơi hố ở van 2 lá và thành nhĩ trái.
Sau khi mổ bĩc tách van, áp lực ở động mạch phổi giảm đáng kể. Nhưng cung giữa trái thường khơng thay đổi mà chỉ thấy được nhịp đập.
3.2. Hình ảnh siêu âm
Hẹp van 2 lá: Thấy trực tiếp kích thước của lổ valve , xác định tính mềm mại của các van hay thâm nhiễm, sùi. Thấy nhĩ trái lớn hơn rõ, cĩ thể thấy được cục máu đơng ở trong buồng tim.
Hở van 2 lá đơn thuần: triệu chứng trực tiếp đáng tin cậy, cĩ thể thấy được dây chằng (tổ chức dưới van) bị đứt, tăng động thất trái, tăng thể tích thất trái.
Hình 9. Hình ảnh hẹp hở van hai lá
4. Hẹp và hở van động mạch chủ
Cả hai trường hợp, thất trái đều phải gắng sức để đẩy máu nhanh ra động mạch chủ . Do đĩ dày và giãn thất trái là nét tiêu biểu của bệnh này .
Nhìn chung ta cĩ thể thấy cung dưới trái nối rõ, cĩ khi hình cung trịn, điểm G nâng cao. Mõm tim dưới cơ hồnh .
Bờ phải khơng thay đổi ở giai đoạn mất bù thất trái giãn và đường kính mG tăng. Đường kính H tăng do mG tăng .
Tổn thương ở van động mạch chủ gây ra giãn cơ ở thất trái, do đĩ valve hai lá cũng bị ảnh hưởng, hậu quả làm tăng gánh tim phải .Vì vậy ở giai đoạn muộn hình ảnh tim cũng mang tính chất hai lá .
4.1. Hở van động mạch chủ
Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim. Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn thương, ĐMC bĩc tách, Viêm khớp dạng thấp.
Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương, tăng thể tích, lưu lượng gây giãn buồng thất trái. Giãn vịng van 2 lá, hở van 2 lá cơ năng giãn buồng nhĩ trái.
- Thất trái giãn hình trịn mõm tim dưới cơ hồnh trên phim thẳng, trên phim nghiêng trái và chếch trước phải thấy chèn ép một phần ba dưới thực quản.
- ĐMP khơng to, cĩ khi như lõm vào.
- ĐMC lên thường khơng giãn, nếu ĐMC lên giãn rõ,phải coi chừng cĩ kết hợp với Hẹp van ĐMC. Quai ĐMC hầu như khơng thay đổi.
- Siêu âm: Dấu hiệu gián tiếp đáng tin hơn là trực tiếp. Rung tâm trương của van hai lá giãn thất trái mà khơng dày thành , tăng động thất trái.
4.2. Hẹp động mạch chủ
Bình thường diện tích van ĐMC S = 2,5-3,5 cm2. Khi S < 0,7cm2 cĩ triệu chứng lâm sàng. Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC tăng gánh trái dẫn đến dày đồng tâm Thất trái.
- Bĩng tim bình thường hoặc ta cĩ thể thấy giãn doạn lên đmc, cung giữa phải xuất hiện ở trên phim thẳng.
- Bờ trái tim cĩ hình trịn do thất trái to đồng tâm. Cĩ thể thấy hình vơi hĩa của van động mạch chủ.
Cung dưới trái hình trịn do dày đồng tâm thất trái,chỉ số T/N # 0,55. ĐMC lên cong qua (P).
- Siêu âm: Khẩu kính động mạch chủ tăng, van dày lên đĩng mở chậm, vách thất trái dày, buồng thất trái giãn.
- Vơi hố ở van ĐMC (85% sau thấp tim). - Phối hợp:Hẹp van ĐMC+Hẹp van 2 lá.
Hình 10. Hở van động mạch chủ
Hình 11. Hẹp van động mạch chủ
4. Tổn thương van ba lá
Thuờng thứ phát, cĩ thể là tổn thương hai lá, cĩ thể rối loạn tuần hồn phổi. - Nếu tổn thương ở hai lá hình ảnh phim chủ yếu là bĩng tim hai lá.
- Mõm tim nâng cao do giãn thất phải.
- Cĩ khi thấy mạch đập kỳ tâm thu do tĩnh mạch chủ dãn ra.