phổi
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đốn được các hình ảnh của các buồng tim to.
2. Các biểu hiện mạch máu phổi trong bệnh tim trên phim X quang chuẩn.
1. Các buồng tim to
1.1. Thất trái to
Những nguyên nhân chủ yếu làm tăng gánh, làm giãn thất trái: giảm trương lực động mạch hoặc tổn thương ở van động mạch chủ, hở van 2 lá.
Phim ngực phổi thẳng:
- Hình ảnh sớm là dày thất trái:
Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mõm tim dưới cơ hồnh. Đường kính L kéo dài.
Giai đoạn này thường do viêm cơ tim. - Hình ảnh muộn là giãn thất trái.
Đường kính mG gia tăng.
Cung dưới trái hình trịn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ. Gọi là hình tim của động mạch chủ.
Chỉ số T/N > 0,6.
Đo trị số A:
Từ vị trí trên chỗ giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất trái 2cm ta kẻ 1 đường song song với mặt phẳng của thân đốt sống.
Khi A > 1,8cm Ỉ Thất trái to. Đo trị số B:
Từ vị trí giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất Trái ta kẻ 1 đường thẳng xuống vịm hồnh Trái.
Khi B < 0,75cm Ỉ Thất trái to.
Đánh giá dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng chuẩn.
Cĩ thể tính nhanh bằng cách tính dùng “khốc ngĩn tay” # 2 cm để đo khoảng cách này mà khơng cần dùng thước.
Bình thường AB/AC ≤ 0,42 1.2. Thất phải to
Những nguyên nhân làm dày, giãn thất phải. Do ứ trệ tiểu tuần hồn: hẹp van 2 lá, bệnh phổi mạn, thuyên tắc tĩnh mạch phổi, tổn thương van động mạch phổi đơn thuần.
Thất phải (TP) ở phía trước và dưới, khi to khĩ nhận biết hơn là thất trái trên phim chụp thẳng vì bĩng tim ít thay đổi. Ta cĩ thể thấy được:
- Xoay trục dọc L: Vách tự do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức. Khi TP giãn lớn, nĩ sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim. Trên mặt cắt ngang Cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ.
- Giãn chĩp động mạch phổi, cung giữa trái nỗi, xĩa gĩc lõm của cung giữa trái: Tiểu nhĩ trái dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái.
- Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau xương ức hay khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng.
- Trong bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn đẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh mỏm tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart).
- Rất khĩ chẩn đốn phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to đồng thời.
- Rốn phổi cĩ thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hoặc teo nhỏ trong trường hợp hẹp động mạch phổi bẩm sinh.
- Dấu hiệu kèm theo:
• Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá). • Vịm hồnh phải nâng cao.
1.3. Nhĩ trái to
Các nguyên nhân gây ra giãn nhĩ trái (NT): hẹp van 2 lá, trào ngược trong hở hai lá gây giãn thì tâm thu.
- Lúc đầu giãn NT chủ yếu phát triển ra sau: trên tư thế chếch trước phải (OAD), nghiêng trái ta thấy hình lồi ở bờ sau bĩng tim, chèn ép thực quản 1/3 giữa.
- Trên phim thẳng lúc này chưa thay đổi bĩng tim, ta chỉ thấy động mạch phổi bị đẩy ra một cách kín đáo biểu hiện cung giữa trái nỗi.
- Sau đĩ nhĩ trái to hơn, độ cản quang cao hơn, nếu chụp với tia cứng ta cĩ thể thấy một bĩng hình trịn hơi lệch về phía phải: hình ảnh 2 bờ (độ I).
- To hơn nữa nhĩ trái sẽ thấy được ở vùng rốn phải, tạo nên cung thứ ba bên bờ phải (độ II) và giai đoạn cuối NT to vượt qua bờ nhĩ phải (độ III).
- Cung giữa trái nỗi do hai nguyên nhân: nhĩ trái to làm đẩy động mạch phổi và bản thân động mạch phổi cũng giãn ra. Ngồi ra tiểu nhĩ trái to cịn tạo nên cung thứ 4 bên bờ trái.
- Giãn nhĩ trái ngày càng gia tăng làm thực quản bị đẩy lùi ra sau càng lúc càng rõ hơn. Mở rộng gĩc chia đơi khí phế quản trên phim thẳng, bình thường gĩc giữa hai phế quản: Nữ ≤ 600. Nam ≤ 700. Phế quản trái bị đẩy lên cao tạo nên “dấu chân bước – walking man sign” trên phim nghiêng.
- Ứ trệ tuần hồn phổi.
+ Mờ vùng rốn hai bên (động mạch phổi giãn). Dấu hiệu Wood Johnson (+) khi thân động mạch phổi phải >14 mm.
1.4. Nhĩ phải to
Nhĩ phải to thường thứ phát sau khi cĩ tổn thương ở các buồng tim khác. Tiêu chuẩn nhĩ phải to được tính như sau:
- Trên phim ngực thẳng:
A/B = ¼: Bình thường. (A: mD: nhĩ phải; B: đường kíng ngang của tim) A/B > 1/3: Nhĩ P to.
mD > 5,5 cm: Nhĩ P to (C đường kính nhĩ phải).
- Khơng bao giờ cĩ dấu hiệu giãn nhĩ phải đơn thuần mà luơn luơn cĩ các biểu hiện khác của bĩng tim kèm theo.
- Cung dưới phải nỗi (tương tự thất phải to).
- Chếch trước phải: Nhĩ P to về phía sau,che khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein. - Chếch trước trái: Tiểu nhĩ P to phình lên.
Các dấu hiệu phụ bao gồm: + Gan to đẩy vịm hồnh lên cao, + Tĩnh mạch chủ trên giãn, + Quai Azygos giãn (a > 7mm)
2. Các biểu hiện tuần hồn phổi trong bệnh tim
M. Simon đã xếp 3 hội chứng kinh điển:
- Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng: phổi mờ. - Hội chứng giảm tưới máu do giảm lưu lượng: phổi sáng.
- Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp. 2.1. Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng
Do tăng lưu lượng tuần hồn qua phổi đặc biệt ở đỉnh phổi, ta thấy: - Bình thường theo tỉ lệ phân bố mạch ở đỉnh bằng 0,5 mạch ở đáy phổi.
- Kích thước mạch máu ở đỉnh phổi gia tăng, ta cĩ tỉ lệ phân bố 1/1, đỉnh bằng đáy. - Gặp trong các bệnh tăng hoạt giáp, CIA, CIV...
2.2. Hội chứng giảm tưới máu - Mạch máu phân bố thưa, phổi sáng
- Ngoại vi cuả phổi khơng thấy mạch máu phân bố
- Phổi sáng 1 bên do giảm sản hoặc vơ sản động mạch phổi một bên, hoặc do hẹp phế quản gốc.
- Phổi sáng 2 bên do hẹp động mạch phổi đoạn phễu.
2.3. Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp - Thường gặp trong các bệnh van tim, suy tim đa số là một hình ảnh hỗn hợp, - Tăng áp hậu mao mạch = tĩnh mạch phổi trong hẹp van 2 lá.
- Tăng áp tiền mao mạch = động mạch phổi trong bệnh phổi mạn, tâm phế mạn. - Tăng áp hỗn hợp trong bệnh hẹp van 2 lá tiến triển.