Chương 4 BÀN LUẬN
3.3. Hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP
mạch máu não của CTA.
(Nguồn: Nguyễn Hữu Ch., 77T; Nam; Liệt dây VII trung ương phải, rối loạn ngôn ngữ vận động do NMN cấp bán cầu trái giờ thứ 6, hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái/tăng huyết áp; nồng độ apoA-I = 1,23g/l;
nồng độ apoB = 1,72g/l; tỷ số apoB/apoA-I = 1,4; Số bệnh án BH-37956)
Hình 3.4. Hình ảnh NMN diện rộng vùng trán thái dương đỉnh phải do tắc đoạn M1 động mạch não giữa phải. Ổ nhồi máu gây hiệu ứng choán
chỗ nhẹ. NMN ổ khuyết vùng đỉnh trước trái của MRI.
(Nguồn: Phan Thị M., 65T; Nữ; Liệt nửa người trái do NMN diện rộng bán cầu não phải; nồng độ apoA-I = 1,28g/l; nồng độ apoB = 1,78g/l; tỷ số
Hình 3.5. Tắc hồn tồn M1 động mạch não giữa trái; Hẹp gốc động mạch cảnh chung trái 35%; Hẹp 70% V1 động mạch đốt sống trái của
CTA. (Nguồn: Đặng Đức Nh.; 80T; Nam; Liệt nửa người phải do tắc
hoàn toàn động mạch não giữa bên trái đoạn M1 ngày thứ 2/tăng huyết áp,
nghiện rượu; nồng độ apoA-I = 1,4g/l; nồng độ apoB = 1,62g/l; tỷ số apoB/apoA-I = 1,16; Số bệnh án BH - 16877)
4.1. Đặc điểm chung
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1.1. Phân bố theo giới tính
Kết quả bảng 3.1, biểu đồ 3.1 cho thấy: tỷ lệ về giới tính nam (nữ) của nhóm chứng, nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ lần lượt theo thứ tự đó là 67,5% (32,5%); 80,82% (19,18%) và 76,47% (23,53%). Khác biệt về tỷ lệ nam (hoặc nữ) giữa 3 nhóm khơng có YNTK với p > 0,05. Trong cả 3 nhóm, nam giới chiếm đa số so với nữ giới theo tỷ số 2,08/1; 4,2/1 và 3,3/1.
Tác giả Nguyễn Văn Chương và cs nghiên cứu tại khoa Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 trong 5 năm (7/2001 - 6/2006) trên 753 bệnh nhân nhồi máu não với 437 nam (58,03%) và 316 nữ (41,97%). Tỷ số nam/nữ là 1,38/1 [73].
Nghiên cứu hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong phác đồ điều trị tổng hợp nhồi máu não cấp và bán cấp của tác giả Nguyễn Văn Thơng, Nguyễn Hồng Ngọc từ 1/2003 - 12/2005, trong đó nam giới chiếm 72,7% và nữ giới là 27,3%, tỷ số nam/nữ là 2,7/1 [74].
Năm 2020, Rizwan Kalani và cs nghiên cứu nồng độ apoA-I, apoB của 156 bệnh nhân NMN cấp tính, gồm XVĐM lớn, bệnh tim mạch, tắc máu nhỏ. Trong đó, nam giới chiếm tỷ lệ 69,2% và tỷ số nam/nữ 1,25/1 [51]. Năm 2013
tại Ấn Độ, hiS l p a s r e e A S nghiên cứu nồng độ apoA-I, apoB và lipid trên 50
bệnh nhân có độ tuổi từ 40 - 72 và tỷ số nam/nữ là 34/16 (2,13/1) [6].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài khi bệnh nhân nam chiếm đa số trong các bệnh nhân NMN. Tuy nhiên, tỷ số bệnh nhân nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tơi (4,2/1 ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn; 3,3/1 ở nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ) cao hơn so với các tác giả khác, có thể do nghiên
cứu được tiến hành tại bệnh viện quân đội với nam giới là chủ yếu; do sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu; do ảnh hưởng của các đặc điểm tâm sinh lý, các yếu tố nguy cơ hay gặp hơn ở nam giới như hút thuốc lá, nghiện rượu, chế độ ăn, bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động mạch….
4.1.2. Phân bố theo tuổi
Bệnh nhân nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn có tuổi trung bình là 63,7512,64, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ có độ tuổi trung bình là 63,7512,65. Các bệnh nhân có độ tuổi từ 50 - 70 chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm theo thứ tự trên là 65,75% và 62,75% (bảng 3.2, biểu đồ 3.2). Tuổi trung bình và tỷ lệ các nhóm tuổi các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi tương đồng với kết quả của các tác giả trong nước và nước ngoài.
Trong nghiên cứu năm 2012 của tác giả Nguyễn Hồng Ngọc, bệnh nhân nhồi máu não có tuổi trung bình 67,24 ± 12,2; độ tuổi từ 50 - 69 chiếm tỷ lệ 45,3% [75]. Tuổi trung bình của các bệnh nhân nhồi máu não theo tác giả Phan Việt Nga và Nguyễn Thị Thanh Nhàn là 67,46 ± 11,02; độ tuổi 50 - 69 chiếm 46,4% [76].
Theo S hi l p a s r e e AS và cs năm 2018, các bệnh nhân nhồi máu não có
tuổi trung bình 61,9 ± 7,1 và độ tuổi từ 40-72 [6]. 156 bệnh nhân trong nghiên cứu của Rizwan Kalani và cs năm 2020 có tuổi trung bình 60,6 ± 12,1 [51].
4.1.3. Phân bố theo BMI
Khơng có sự khác biệt về BMI trung bình, cũng như tỷ lệ bệnh nhân gầy, bình thường, thừa cân, béo phì giữa 3 nhóm (nhóm chứng, nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhồi máu não do tắc mạch nhỏ). Tỷ lệ bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 30) ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn là 0,7% còn ở nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ là 2%. Tỷ lệ bệnh nhân gầy theo thứ tự trên là 5,5% và 6,9%. BMI trung bình của 2 nhóm theo thứ tự trên là 22,63 2,70 và 22,80 2,96 (bảng 3.3).
Các số liệu về BMI trong nghiên cứu của chúng tơi có sự khác biệt so với một số tác giả khác. Theo tác giả Nguyễn Minh Hiện, Trần Thanh Tâm: 60,6% bệnh nhân có BMI từ < 18,5 - 22,9; 33,3% bệnh nhân có BMI từ 23 - 25 và 6,1% có BMI > 25 [77].
Năm 2018 tại Brazil, Suemoto và cs thực hiện đề tài “Các phép đo hình thái xơ vữa động mạch ngồi sọ và trong sọ: nghiên cứu khám nghiệm tử thi trong cộng đồng”. Trong đó, BMI của 661 bệnh nhân là 23,2 ± 4.4 [21].
BMI của các bệnh nhân trong nghiên cứu của Qian Y và cs năm 2013 là 24,4 3,1; tính riêng của nhóm ICAS là 24,5 3,1 so với nhóm khơng tắc
trong sọ là 24,5 3,2 với p = 0,76. Số bệnh nhân có BMI 25kg/cm2 của cả 2 nhóm có tỷ lệ là 41,2% và 39,6% [78].
Sự khác nhau giữa các kết quả nghiên cứu là do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu và cách thức phân loại.
4.1.4. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu
Nhằm làm rõ sự tương đồng giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu, chúng tơi đã tiến hành so sánh đặc điểm một số bệnh lý nền và một số chỉ số sinh hóa máu, kết quả được trình bày ở bảng 3.4, trong đó: tỷ lệ bệnh nhân theo từng bệnh lý nền giữa 3 nhóm khác biệt khơng có YNTK (p > 0,05). Nhóm chứng có nồng độ glucose, triglycerid thấp hơn, nồng độ HDL cao hơn nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ có YNTK (p < 0,01).
Sự khác biệt về nồng độ glucose, triglycerid, HDL có thể lý giải là do hiện tượng tăng đường huyết phản ứng, shock, stress, bệnh lý đái tháo đường, chế độ ăn uống sinh hoạt…trên các bệnh nhân so với nhóm chứng. Kết quả của các nghiên cứu trong nước và ngồi nước cũng có sự khác biệt:
Năm 2019, Xu Zhao khi đánh giá nồng độ Apolipoprotein A1- UP trên bệnh nhân nhồi máu não cho thấy, so với nhóm chứng khơng có sự khác biệt
về tỷ lệ đái tháo đường, nồng độ triglycerid, nồng độ LDL, nồng độ cholesterol nhưng khác biệt về nồng độ HDL và tỷ lệ tăng huyết áp [11].
Theo Shilpasree AS và cs: nồng độ triglycerid huyết tương nhóm bệnh nhân nhồi máu não (220,0 ± 59,6 mg/dl) cao hơn nhóm chứng (127,7 ± 59,0 mg/dl) [6].
Trong nghiên cứu của Koren-Morag năm 2008: các bệnh nhân nhồi máu não có nồng độ HDL huyết tương thấp hơn; tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn so với nhóm chứng. Nồng độ LDL, cholesterol, triglycerid huyết tương tương đương giữa hai nhóm [44]. Kết quả trong nghiên cứu của Tian, J. cũng tương tự như của tác giả Koren- Morag, tuy nhiên nồng độ triglycerid nhóm chứng thấp hơn, nồng độ HDL cao hơn (1,45 ± 1,05 và 1,31 ± 0,58 mmol/l) so với nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (1,74 ± 0,96 mmol/l và 1,26 ± 0,36 mmol/l) với p < 0,01 [49].
Tác giả Kostapanos nghiên cứu trên 163 bệnh nhân nhồi máu não với 166 người nhóm chứng cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân tăng huyết áp, nồng độ choleterols, nồng độ LDL tương đương giữa 2 nhóm, nhưng nồng độ HDL, triglycerid có sự khác biệt với p < 0,01 [45].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, giữa nhóm chứng và các nhóm bệnh nhân nhồi máu não tương đồng về tuổi, giới, BMI, tỷ lệ các bệnh lý nền và nồng độ một số chỉ số sinh hóa thường quy, đây chính là là cơ sở để thực hiện các mục tiêu chính trong nghiên cứu.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của bệnh nhân nhồimáu não do xơ vữa động mạch máu não do xơ vữa động mạch
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện
Kết quả khảo sát khoảng thời gian tính từ khi khởi phát đến khi bệnh nhân nhồi máu não vào viện trong nghiên cứu của chúng tơi được trình bày ở
bảng 3.5. Trong đó, bệnh nhân vào viện trong khoảng thời gian 3h đến dưới 6h tính từ khi khởi phát chiếm tỷ lệ cao nhất trong mỗi nhóm, nhóm NMN do xơ vữa mạch máu lớn (31,51%), nhóm NMN do tắc mạch nhỏ (30,39%).
Do công tác tuyên truyền nên nhận thức của người dân tăng lên, cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế - xã hội và hệ thống y tế mà tỷ lệ bệnh nhân theo khoảng thời gian tính từ khi khởi phát đến khi vào viện trong đề tài của chúng tơi có sự khác biệt so với số liệu của một số tác giả trong nước khi thực hiện nghiên cứu vào những năm trước đây.
Theo Nguyễn Văn Thông và cs, khoảng thời gian vào viện dưới 3 giờ có 6 (4,8%) bệnh nhân; từ 3 - 6 giờ: 18 (14,5%) bệnh nhân; từ 7 - 24 giờ: 25 (20,2%) bệnh nhân; từ 25 - 72 giờ: 44 (35,5%) bệnh nhân; trên 72 giờ: 31 (25%) bệnh nhân [79]. Tác giả Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa, Nguyễn Văn Tuấn thống kê có 2,3% bệnh nhân vào viện trong khoảng từ 0 - 3 giờ; từ 3 giờ - 6 giờ có 13,2% bệnh nhân; trên 6 giờ - 24 giờ có 26,2% bệnh nhân; trên 24 giờ - 48 giờ có 15,7% bệnh nhân; trên 3 ngày - 7 ngày có 23,2% bệnh nhân; trên 7 ngày có 19,4% bệnh nhân [80].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số kết quả nghiên cứu của nước ngồi, trong đó thời gian vào viện của các bệnh nhân dưới 6 giờ chiếm chủ yếu trong các nhóm [81], [82].
4.2.1.2. Tình trạng ý thức khi vào viện
Có một số yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác khi đánh giá theo thang điểm Glasgow, bao gồm các yếu tố không thể khắc phục được như là các mức độ rối loạn ý thức, bệnh lý đi kèm. Các yếu tố có thể khắc phục như bệnh nhân đặt nội khí quản, sử dụng thuốc an thần, kinh nghiệm của người đánh giá, các kích thích đối với bệnh nhân [83]. Trong q trình nghiên cứu, chúng tơi đã lưu ý những hạn chế trên đây để đưa ra nhận định chính xác nhất, kết quả được trình bày ở bảng 3.6. Bệnh nhân rối loạn ý thức mức độ nhẹ chiếm
tỷ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm, nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (67,12%) và nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (96,08%). Điểm Glasgow trung bình của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn là 12,98 ± 2,54 và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ là 14,80 ± 0,65. Kết quả của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu:
Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Hoàng Ngọc và cs đánh giá hiệu quả điều trị 1162 bệnh nhân nhồi máu não cấp và bán cấp tại Bệnh viện TWQĐ 108. Các bệnh nhân được chia thành 4 nhóm (nhóm dùng aspirin, agrenox, nhóm dùng clopidogrel, nhóm các bệnh nhân khơng dùng được các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu), điểm Glasgow trung bình của các nhóm lần lượt theo thứ tự trên là: 14,18; 13,73; 13,31 và 13,64 [84].
Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow của tác giả Hoàng Khánh trên 151 bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 10/2008 đến 5/2009 cho thấy bệnh nhân rối loạn ý thức nặng chỉ chiếm 1/4 số trường hợp, trong đó điểm Glasgow từ 8 trở xuống là 25%; từ 9 đến 12 là 37,7%; từ 13 đến 15 là 37,1% [63].
Trong nghiên cứu của Scott Weingarten và cs năm 1990: tỷ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow bằng 15 là 54%; bệnh nhân có điểm Glasgow từ 10 - 14 chiếm 26%; số bệnh nhân có điểm Glasgow dưới 10 chiếm 20% [85].
4.2.1.3. Sức cơ tay, chân khi vào viện
Kết quả đánh giá sức cơ tay và chân của 2 nhóm bệnh nhân nhồi máu não được trình bày ở bảng 3.7. Trong đó, sức cơ tay, sức cơ chân của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (2,04 1,65; 3,05 1,49) thấp hơn
của nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (2,21 1,64; 3,16 1,36) có ý
nghĩa thống kê với p < 0,01. Chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn là các bệnh nhân có sức cơ tay, chân bằng 0 và 1: 48,63% và 39,73; cịn ở nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ là các bệnh
nhân có sức cơ tay, chân bằng 4: 34,31% và 40,19%. Kết quả phù hợp với một số nghiên cứu [86], [87].
4.2.1.4. Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện
Kết quả phân loại đột quỵ theo NIHSS tại bảng 3.8. Bệnh nhân có điểm NIHSS ≤ 6 trong nhóm NMN do tắc mạch nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất (65,7%). Điểm NIHSS trung bình khi vào viện của nhóm NMN do xơ vữa mạch máu lớn (12,95 8,51) cao hơn của nhóm NMN do tắc mạch nhỏ (6,14 4,63).
146 bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn trong đề tài của chúng tơi có 88 bệnh nhân ICAS; 31 bệnh nhân ECAS; 27 bệnh nhân ICAS + ECAS. Về cơ chế theo tác giả Mounier-Vehier, khi XVĐM ngoài sọ, cục tắc từ mảng xơ vữa khơng ổn định bong ra và có thể dẫn đến tắc một động mạch trong sọ và gây đột quỵ não nặng [88]. Đối với nhồi máu não do ICAS, bên cạnh cơ chế đặc thù là xơ vữa động mạch nhánh, thì cơ chế tắc mạch - mạch, huyết khối tại chỗ, và giảm lưu lượng máu não vẫn là những cơ chế chủ yếu. Khi huyết khối gây tắc mạch tại vị trí xơ vữa theo Lammie thường gây tổn thương nhồi máu não rộng hơn so với các nguyên nhân còn lại. Do vậy lâm sàng của các bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch trong sọ thường nặng hơn so với cơ chế tắc mạch - mạch vì cục tắc từ xơ vữa hẹp động mạch trong sọ thường là microempoli nên tổn thương não thường nhỏ hơn [89].
Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trong nước, nước ngồi đều có những sự khác biệt do tiêu chuẩn phân loại mức độ và đối tượng nghiên cứu.
Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não mức độ nhẹ là 14,5%; mức độ vừa 52,8% và mức độ nặng là 32,7% [90].
Theo tác giả Nguyễn Văn Tuấn, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não mức độ nhẹ, vừa, nặng lần lượt theo thứ tự đó là 33,1%; 54,4% và 12,5% [91].
thập số liệu 143 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính tại đơn vị Đột quỵ, Bệnh viện Đại học Ain Shams, Cairo, Ai Cập. Nhóm bệnh nhân hẹp mạch não có NIHSS trung bình khi vào viện là 9,3 6,7; nhóm tắc mạch là 13,8 6,7; tính chung tất cả 143 bệnh nhân trong nghiên cứu là 10 ± 6,7 [92].
Nghiên cứu giá trị tiên đoán của CSS (thang điểm đột quỵ Trung Quốc) và NIHSS trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, tác giả Xiao- Jing Zhao hồi cứu 399 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vịng 2 năm cho thấy, có sự khác biệt NIHSS trung bình (đánh giá tại ngày đầu bệnh nhân vào viện) của nhóm tử vong (15,33 ± 8,78) với nhóm cịn sống (6,69 ± 5,53) p < 0,01 [93].
4.2.1.5. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não