Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6. Vai trò của các apolipoprotein trong xơ vữa động mạch
1.6.4. Vai trò của tỷ số apoB/apoA-I trong đánh giá xơ vữa động mạch
Như đã trình bày ở trên, apolipoprotein A-I là thành phần protein lớn nhất của các hạt lipoprotein tỷ trọng cao và là chất trung gian vận chuyển cholesterol từ tế bào đến các hạt HDL rồi vận chuyển ngược về gan để đào thải qua mật. Nồng độ apoA-I huyết tương có liên quan chặt chẽ với nồng độ HDL huyết tương.
Apolipoprotein B có trong VLDL, IDL và LDL, chịu trách nhiệm gắn lipoprotein với thụ thể đặc hiệu ở mô. ApoB là protein vận chuyển cholesterol từ máu đến các mơ. Các hạt LDL, IDL và VLDL có một phân tử apoB trong cấu trúc của chúng nên nồng độ trong huyết tương của apoB thể hiện tổng số hạt có khả năng gây bệnh, tương quan với mức cholesterol khơng phải HDL.
Vì vậy, tỷ số apoB/apoA-I thể hiện sự cân bằng giữa các hạt cholesterol giàu apoB gây xơ vữa và các hạt cholesterol giàu apoA-I chống xơ vữa. Khi sự cân bằng này bị phá vỡ sẽ dẫn đến tăng hoặc giảm nguy cơ xơ vữa, chẳng hạn tỷ số apoB/apoA-I tăng thì nguy cơ XVĐM sẽ tăng lên [8], [9].
1.7. Các nghiên cứu về apolipoprotein trong nhồi máu não do xơ vữa động mạch
1.7.1. Các nghiên cứu nước ngoài
tâm trong một số năm trở lại đây.
Năm 2008, Koren-Morag và cs theo dõi 3434 bệnh nhân tim mạch trong 8 năm thì có 266 bệnh nhân (7,7%) tiến triển nhồi máu não. Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, tỷ số rủi ro (HR) đối với nhồi máu não tại tứ phân vị trên và dưới của apoB là 1,68; của apoA-I là 0,71 và của tỷ số apoA-I/apoB là 0,51. Các chỉ số này có vai trị dự đốn nhồi máu não trên bệnh nhân có xơ vữa động mạch [44].
Năm 2009 Michael S. Kostapanos và cs nghiên cứu trên 163 bệnh nhân nhồi máu não. Nồng độ apoA-I nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng. Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng. Tỷ số apoB/apoA-I tăng là yếu tố tiên lượng nhồi máu não ở người cao tuổi [45].
Apolipoprotein A-I và paraoxonase-1 là các dấu ấn sinh học giá trị để chẩn đoán nhồi máu não là kết quả nghiên cứu của Kyle B. Walsh năm 2016. Nồng độ apoA-I của bệnh nhân nhồi máu não thấp hơn so với nhóm chứng. Trung vị nồng độ paraoxonase-1 của nhóm nhồi máu não thấp hơn so với nhóm xuất huyết não và nhóm chứng. Nồng độ apoA-I và paraoxonase-1 có giá trị lâm sàng trong chẩn đoán nhồi máu não và chẩn đoán phân biệt nhồi máu não với xuất huyết não [46].
Nghiên cứu trên 464 bệnh nhân Hàn Quốc bị nhồi máu não cấp tính, Jong-Ho Park và cs (2011) đã cho thấy tỷ số apoB/apoA-I càng cao thì nguy cơ hẹp, tắc động mạch do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não càng cao. Tỷ số apoB/apoA-I là một dấu ấn sinh học đối với xơ vữa động mạch trong sọ ở bệnh nhân Châu Á bị nhồi máu não [10].
Năm 2013, Shilpasree A.S và cs nghiên cứu nồng độ apoA-I, apoB và lipid huyết tương trên 50 bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch và 50 người khỏe mạnh tại các bệnh viện ở Ấn độ. Bệnh nhân nhồi máu não có nồng độ apoA-I giảm, nồng độ apoB tăng, tỷ số apoB/apoA-I tăng so với
nhóm chứng. Các chỉ số apoB, apoA-I và tỷ số apoB/apoA-I có ý nghĩa trong dự báo nguy cơ nhồi máu não [6].
Tổng hợp các nghiên cứu về apolipoprotein từ năm 1991 đến 2015, Hongli Dong và cs cho thấy nồng độ apoA-I giảm, nồng độ apoB tăng và tỷ số apoB/apoA-I tăng là các yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu não. Nồng độ apoA-I cao có thể là một yếu tố nguy cơ của xuất huyết não lần đầu [47].
Y
a n S un nghiên cứu trên 138 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính (359 người có ICAS, 779 người khơng có ICAS) và 1072 người khơng bị nhồi máu não (239 người có ICAS, 833 người khơng có ICAS). Tỷ số apoB/apoA-I ở nhóm ICAS (0,86 ± 0,27) cao hơn nhóm khơng ICAS (0,78 ± 0,26) với p < 0,001. Giữa các nhóm nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não khơng ICAS khơng có sự khác biệt về nồng độ apoA-I, nhưng khác nhau về nồng độ apoB và tỷ số apoB/apoA-I. Giữa nhóm khơng nhồi máu não có ICAS và không nhồi máu não không ICAS, nồng độ apoA-I, nồng độ apoB và tỷ số apoB/apoA-I có sự khác biệt. Tỷ số apoB/apoA-I của nhóm nhồi máu não do ICAS cao nhất (0,88 ± 0,26), tiếp theo là nhóm nhồi máu não không ICAS (0,84 ± 0,26), rồi đến nhóm khơng nhồi máu não do ICAS (0,82 ± 0,27) và cuối cùng là nhóm khơng nhồi máu não khơng ICAS (0,73 ± 0,24) [48].
Năm 2019, Tian J. và cs nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ apoB-48 với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn. Kết quả cho thấy: nồng độ apoB- 48 huyết tương của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (4,76 ± 3,46 µg/ml) cao hơn nhóm chứng (4,00 ± 2,4 µg/ml); p < 0,001. Tăng nồng độ apoB-48 huyết tương là một yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn [49].
Nghiên cứu hồi cứu trên 4204 người khỏe mạnh với thời gian theo dõi trung bình là 4,61 năm, Yu-Ching Chou cho thấy khả năng dự báo nhồi máu não của apoB tương đương với tỷ số apoB/apoA-I. Cả 2 chỉ số này đều là
những yếu tố dự báo nguy cơ nhồi máu não tốt hơn so với cholesterol toàn phần, LDL và tỷ số cholesterol/HDL (TC/HDL). Xét nghiệm apolipoprotein có ưu điểm vượt trội so với các xét nghiệm lipid truyền thống trong đánh giá nguy cơ nhồi máu não [50].
Tuy vậy, theo tác giả Rizwan Kalani: khơng có sự khác biệt về nồng độ apoB, nồng độ apoA-I huyết tương và tỷ số apoB/apoA-I giữa các nhóm nhồi máu não hẹp tắc ngoài sọ, hẹp tắc trong sọ, tắc mạch nhỏ, nguyên nhân tim mạch. Khơng có sự khác biệt các chỉ số này giữa bệnh nhân ICAS mức độ trung bình (nặng) so với ECAS mức độ trung bình (nặng) [51].
Nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nhồi máu não người Ai Cập bao gồm 3 nhóm: nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân ICAS, nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân ECAS và nhóm 3 gồm 30 bệnh nhân khơng hẹp động mạch, tác giả Fahmy cho thấy: tỷ số apoB/apoA-I cao là một yếu tố nguy cơ độc lập của ICAS (p = 0,045; OR = 1,12). Sự tăng bất thường của cholesterol LDL huyết tương là một yếu tố nguy cơ độc lập của ECAS (p = 0,021; OR = 3,596). Giữa 3 nhóm khơng có sự khác biệt về nồng độ apoB, apoA-I và tỷ số apoB/apoA-I [52].
Sử dụng phương pháp phân tích trọng số xác suất nghịch đảo (IPW) là một phương pháp thống kê bán thực nghiệm để ước tính các tác động nhân quả theo giả định đ ộc l ậ p c ó đ i ề u k i ệ n , tác giả Yuan cho thấy mối quan hệ nhân quả của apoB, apoA-I, LDL, HDL và triglycerid đối với nhồi máu não. Sau phân tích đa biến, nồng độ apoB vẫn có mối liên quan mạnh với nhồi máu não trong khi khơng cịn mối liên quan giữa chỉ số LDL và triglycerid với nhồi máu não [53].
Năm 2020 Adam de Havenon và cs tổng kết diễn biến của 1536 người trong vịng 17 năm có 9,9% người xơ vữa hẹp trên 50% động mạch trong sọ và 3,7% người bị nhồi máu não. ApoA-I và Lp(a) khơng có mối liên quan với nhồi máu não. Chỉ số apoB là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não với OR =
1,74 đối với bệnh nhân xơ vữa hẹp trên 50% động mạch trong sọ và tỷ số rủi ro là 2,50 đối với nhồi máu não [54].
Năm 2020, Yang và cs nghiên cứu trên 658 bệnh nhân nhồi máu não và TIA, trong đó 3,6% bệnh nhân được chụp DSA và 634 bệnh nhân còn lại được chụp CTA. Kết quả: tỷ số apoB/apoA-I có mối liên quan với ICAS hơn cả các chỉ số lipid khác (TC/HDL, LDL/HDL, nonHDL/HDL) [55].
1.7.2. Các nghiên cứu trong nước
Các nghiên cứu về apolipoprotein trên bệnh nhân đột quỵ nói chung và bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch nói riêng ở trong nước còn rất hạn chế. Các nghiên cứu mới chỉ tập trung vào các lipoprotein.
Đỗ Thị Khánh Hỷ (2008) nghiên cứu apoA-I và apoB huyết tương của 40 bệnh nhân cao tuổi bị đột quỵ não và 40 người khỏe mạnh. Kết quả cho thấy khơng có sự thay đổi về các chỉ số mỡ máu. Tỷ số apoA-I/apoB thay đổi nhiều nhất, sau đó đến apoA-I và cuối cùng là apoB. Những người có nồng độ apoA-I < 110 mg/dl có nguy cơ tai biến mạch máu não gấp 2,5 lần so với những người có nồng độ apoA-I > 110 mg/dl. Những người có nồng độ apoB > 90 mg/dl có nguy cơ tai biến mạch máu não cao gấp 6,9 lần so với người có nồng độ apoB < 90mg/dl. Những người có tỷ số apoA-I/apoB < 1,2 có nguy cơ tai biến mạch máu não cao gấp 9,8 lần so với người có tỷ số này > 1,2 [7].
Trương Thanh Sơn và cs (2017) nghiên cứu mối tương quan giữa nồng độ lipid huyết tương và nhồi máu não trên 40 bệnh nhân nhồi máu não so với 40 người khỏe mạnh là nhóm chứng. Nồng độ triglycerid huyết tương ở những người sống sau nhồi máu não là 1,910,95 mmol/l cao hơn so với nhóm chứng 1,430,50 mmol/l có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trái lại, nồng độ cholesterol, LDL và HDL huyết tương là khơng khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05). Các chỉ số sinh xơ vữa LDL/HDL và TC/HDL cũng không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05). Tỷ số TC/HDL tương quan với nồng độ cholesterol,
triglycerid, HDL, LDL và LDL/HDL. Triglycerid là chỉ số duy nhất có liên quan với nguy cơ nhồi máu não. Cần tiến hành định lượng triglycerid huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não để can thiệp kịp thời. Chỉ số TC/HDL là một chỉ số sinh xơ vữa quan trọng áp dụng trong lâm sàng đối với bệnh nhân nhồi máu não [56].
Năm 2018 Nguyễn Công Hoan đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của nhồi máu não do xơ vữa động mạch cảnh trong của 50 bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch giai đoạn cấp. Kết quả có sự liên quan giữa giảm HDL đơn thuần hoặc khi phối hợp với hút thuốc lá, giữa các nhóm tuổi, mức độ rối loạn ý thức, mức độ liệt và di chứng thần kinh với các mức độ hẹp mạch cảnh do mảng xơ vữa (p < 0,05) [57].