Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Xơ vữa động mạch não
1.5.3. Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não
Một số đặc điểm xơ vữa theo vị trí tổn thương động mạch não
Các tổn thương xơ vữa động mạch hầu hết là tiến triển thầm lặng cho đến độ tuổi 40 của mỗi bệnh nhân. Trong đó ICAS tiến triển sau độ tuổi 20 và chậm hơn so với ECAS. ICAS là những tổn thương không ổn định, tiến triển và thối triển đan xen nhau, nhưng ít biến động hơn so với ở động mạch vành. Chụp MRA các động mạch trong sọ của bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cơ tim trên 7 năm cho thấy hàng năm quá trình hẹp trung bình của mạch máu trong sọ là 1,1%. Có sự khác biệt rõ về xơ vữa giữa các mạch máu trong sọ: xơ vữa ở ĐM cảnh đoạn trong sọ là ổn định và xơ vữa ở ĐM não trước là không ổn định, đối với ĐM não giữa và ĐM não sau thì tổn thương thường khơng ổn định với tiến triển hẹp lịng mạch trung bình là 2,6% hàng năm. Thối triển xơ vữa ĐM cảnh trong đoạn trong sọ là 14%, ở ĐM não trước, ĐM não giữa và ĐM não sau là 28% [31].
Một nghiên cứu dọc kéo dài 5 năm trên 41 bệnh nhân Nhật Bản bị thiếu máu cục bộ cơ tim cho thấy tiến triển hẹp đoạn gốc động mạch cảnh trong có
5 bệnh nhân (12%) và hẹp động mạch trong sọ có 1 bệnh nhân [32].
Arenillas JF theo dõi 40 bệnh nhân đột quỵ từ 2 - 3 năm, có 32,5% bệnh nhân hẹp ĐM não giữa tiến triển; 7,5% thoái triển và 60% ổn định [33].
Hình 1.7. Vịng Willis của bệnh nhân 90 tuổi
XVĐM là các đoạn mạch màu trắng. Hình ảnh XVĐM hay gặp ở ĐM cảnh trong, ĐM đốt sống, ĐM thân nền, ĐM não giữa trái và ĐM não sau.
Nguồn: theo Katja Ritz và cs (2014) [31]
Các tổn thương mạch máu trong sọ được xác định phần lớn xảy ra ở tuần hoàn trước. ĐM cảnh trong đoạn trong sọ bị ảnh hưởng nhiều nhất, sau đó là ĐM não giữa, ĐM thân nền, ĐM đốt sống đoạn trong sọ, ĐM não sau và ĐM não trước (hình 1.7). Tổn thương ở ĐM não giữa hay gặp nhất người Châu Á, sau đó đến ĐM cảnh trong, ĐM thân nền, ĐM đốt sống, ĐM não sau và ĐM não trước. Tổn thương ĐM thân nền thường bị ở phần trên và dưới, ít bị ở đoạn giữa, ở ĐM não giữa gặp ở đoạn M2 [31].
Sự khác biệt giữa XVĐM trong sọ và XVĐM ngoài sọ
Hai đặc điểm chính phân biệt ICAS và ECAS là ICAS khởi phát muộn hơn và kiểu hình mảng xơ vữa ổn định hơn. Lý do sự khác biệt này là:
Hình 1.8. Các đặc diểm chính về cấu trúc động mạch trong và ngồi sọ
Nguồn: theo Katja Ritz và cộng sự (2014) [31]
+ Cấu trúc thành động mạch trong sọ có đặc điểm riêng so với động mạch ngồi sọ (Hình 1.8). Những đặc điểm riêng này giúp động mạch trong sọ tăng khả năng đề kháng với các tác nhân gây xơ vữa.
Các ĐM trong sọ là các ĐM loại cơ với lớp màng ngoài, lớp áo giữa, màng chun trong mỏng hơn, ít sợi trung gian đàn hồi. Các ĐM trong sọ cũng khơng có lớp chun ngồi ngăn cách với dịch não tủy giàu chất dinh dưỡng.
+ Napoli và cs đã nghiên cứu các động mạch thai nhi của các bà mẹ tăng cholesterol máu và chứng minh rằng các động mạch trong sọ (ĐM thân nền và ĐM não giữa) ít nhạy cảm với tăng cholesterol máu. Tại các động mạch trong sọ thì LDL, Ox-LDL, các đại thực bào xâm nhập ít hơn và các enzyme chống oxy hóa (mangan superoxide effutase, superoxide kẽm đồng, catalase) hoạt động mạnh hơn so với các động mạch ngồi sọ. Trong q trình phát triển của động mạch trong sọ cỡ trung bình, bên cạnh hàng rào máu não, xuất hiện thêm một hàng rào chống lại stress oxy hóa để tăng khả năng bảo vệ não. Như vậy, các động mạch trong sọ và đặc biệt đa giác Willis có một cấu tạo đặc biệt. Đây là những động mạch dạng cơ chứa ít sợi đàn hồi trong lớp áo giữa, lớp chun trong dày hơn, có một vài mao mạch và khơng có lớp chun ngồi. Ngồi ra tính thấm nội mơ thấp, có glycocalyx (một lớp lót trên bề mặt
bên trong của các tế bào nội mô) và hàng rào bảo vệ chống lại stress oxy hóa. Trong những năm đầu của cuộc đời, do ĐM chủ và ĐM cảnh duy trì huyết áp thấp trong các động mạch trong sọ, nên làm chậm quá trình xơ vữa. Khi tuổi cao và các yếu tố nguy cơ xuất hiện như tăng huyết áp, đái tháo đường, thành ĐM chủ và ĐM cảnh giảm đàn hồi làm giảm khả năng duy trì huyết áp, vận tốc lan truyền của sóng áp lực dọc theo thành động mạch tăng lên là những nguyên nhân gây XVĐM trong sọ. Tổn thương XVĐM trong sọ có các đặc điểm riêng biệt như xơ hóa, tập trung các phân tử lipid nhỏ và mức độ viêm thấp (đại thực bào và tế bào T). Mảng XVĐM trong sọ là ổn định gồm rất ít các mảng xơ vữa phức tạp (dễ vỡ hoặc bị bào mòn) do cấu tạo đặc biệt của động mạch, do có ít màng mạch huyết quản, khả năng chống oxy hóa cao, đáp ứng viêm thấp và do tác dụng bảo vệ của dịch não tủy [34].