Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.1.4.Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện
Kết quả phân loại đột quỵ theo NIHSS tại bảng 3.8. Bệnh nhân có điểm NIHSS ≤ 6 trong nhóm NMN do tắc mạch nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất (65,7%). Điểm NIHSS trung bình khi vào viện của nhóm NMN do xơ vữa mạch máu lớn (12,95 8,51) cao hơn của nhóm NMN do tắc mạch nhỏ (6,14 4,63).
146 bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn trong đề tài của chúng tơi có 88 bệnh nhân ICAS; 31 bệnh nhân ECAS; 27 bệnh nhân ICAS + ECAS. Về cơ chế theo tác giả Mounier-Vehier, khi XVĐM ngoài sọ, cục tắc từ mảng xơ vữa khơng ổn định bong ra và có thể dẫn đến tắc một động mạch trong sọ và gây đột quỵ não nặng [88]. Đối với nhồi máu não do ICAS, bên cạnh cơ chế đặc thù là xơ vữa động mạch nhánh, thì cơ chế tắc mạch - mạch, huyết khối tại chỗ, và giảm lưu lượng máu não vẫn là những cơ chế chủ yếu. Khi huyết khối gây tắc mạch tại vị trí xơ vữa theo Lammie thường gây tổn thương nhồi máu não rộng hơn so với các nguyên nhân còn lại. Do vậy lâm sàng của các bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch trong sọ thường nặng hơn so với cơ chế tắc mạch - mạch vì cục tắc từ xơ vữa hẹp động mạch trong sọ thường là microempoli nên tổn thương não thường nhỏ hơn [89].
Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trong nước, nước ngồi đều có những sự khác biệt do tiêu chuẩn phân loại mức độ và đối tượng nghiên cứu.
Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não mức độ nhẹ là 14,5%; mức độ vừa 52,8% và mức độ nặng là 32,7% [90].
Theo tác giả Nguyễn Văn Tuấn, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não mức độ nhẹ, vừa, nặng lần lượt theo thứ tự đó là 33,1%; 54,4% và 12,5% [91].
thập số liệu 143 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính tại đơn vị Đột quỵ, Bệnh viện Đại học Ain Shams, Cairo, Ai Cập. Nhóm bệnh nhân hẹp mạch não có NIHSS trung bình khi vào viện là 9,3 6,7; nhóm tắc mạch là 13,8 6,7; tính chung tất cả 143 bệnh nhân trong nghiên cứu là 10 ± 6,7 [92].
Nghiên cứu giá trị tiên đoán của CSS (thang điểm đột quỵ Trung Quốc) và NIHSS trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, tác giả Xiao- Jing Zhao hồi cứu 399 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vịng 2 năm cho thấy, có sự khác biệt NIHSS trung bình (đánh giá tại ngày đầu bệnh nhân vào viện) của nhóm tử vong (15,33 ± 8,78) với nhóm cịn sống (6,69 ± 5,53) p < 0,01 [93].
4.2.1.5. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não
NIHSS của các bệnh nhân tại các thời điểm vào viện và ra viện được trình bày ở bảng 3.9. Điểm NIHSS trung bình thời điểm vào viện và ra viện của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn là 12,95 8,51 và 9,98 10,22; của nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ là và 6,14 4,63 và 4,11
4,47. Điểm giảm NIHSS của hai nhóm theo thứ tự trên lần lượt là 2,97 8,23 và 2,03 3,15. Trong số 146 bệnh nhân xơ vữa mạch máu lớn, có 62 (42,47%) bệnh nhân được điều trị tái tưới máu, tuy nhiên điểm NIHSS trung bình khi ra viện của nhóm bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn vẫn cao hơn nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ.
Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả sau:
Theo Lê Đình Tồn (2016), NIHSS trung bình của nhóm nhồi máu não do ICAS khi vào viện là 12,04 ± 8,01; khi ra viện là 9,55 ± 8,10. Ở nhóm nhồi máu não do ECAS, NIHSS trung bình khi vào viện là 9,43 ± 7,74; khi ra viện là 6,43 ± 6,28. Khơng có sự khác biệt về NIHSS trung bình giữa các thời điểm trong mỗi nhóm cũng như điểm giảm NIHSS giữa 2 nhóm (p > 0,05) [30].
12,4 ± 4,24 và sau 24 giờ là 7,5 ± 6,12. NIHSS cải thiện trên 4 hoặc bằng 0 sau 24 giờ có 17/66 bệnh nhân (25,7%) [94].
Nghiên cứu của Moustafa nhằm khảo sát tỷ lệ bệnh nhân có hẹp, tắc động mạch trong sọ trên 143 bệnh nhân, điểm NIHSS trung bình là 10 ± 6,7 và sau 1 tuần là 5,6 ± 4,6 [92].
4.2.2. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh
4.2.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch
Trong 248 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nhồi máu não do ICAS chiếm tỷ lệ 35,48%; bệnh nhân ECAS 12,5%; bệnh nhân (ICAS + ECAS) 10,89%; bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch nhỏ 41,13%. Tỷ số giữa số bệnh nhân nhồi máu não do ICAS với số bệnh nhân nhồi máu não do ECAS là 2,8/1 (bảng 3.10).
Sự khác biệt về chủng tộc ảnh hưởng đến xơ vữa động mạch não là một chủ đề được các nhà khoa học quan tâm từ nhiều năm trước. Các nghiên cứu chụp động mạch và khám nghiệm tử thi ở bệnh nhân đột quỵ đã chỉ ra rằng người Mỹ gốc Phi và người Nhật Bản có xu hướng bị tắc mạch máu trong sọ, trong khi người da trắng có xu hướng tổn thương mạch máu ngoài sọ nhiều hơn. Tương tự như vậy các nghiên cứu khám nghiệm tử thi khác khi đánh giá sự phân bố của mảng xơ vữa trong dân số nói chung đã cho thấy sự khác biệt theo chủng tộc. Người Mỹ gốc Phi và Nhật Bản mắc ICAS nhiều, trong khi người da trắng nay mắc ECAS. Gần đây, một nghiên cứu chụp động mạch trên các bệnh nhân đột quỵ ở Trung Quốc đã cho thấy sự khác biệt về xơ vữa động mạch não giữa bệnh nhân Nhật Bản với bệnh nhân da trắng [95].
L
i M M và cs nghiên cứu vai trò của apoA-I, apoB đối với ICAS và ECAS ở 412 bệnh nhân nhồi máu não, trong đó ICAS (33,3%), ICAS + ECAS (18,0%), ECAS (10,7%) và nhóm khơng XVĐM não (38,1%) [96].
apolipoprotein B, apolipoprotein A-I và tỷ số apolipoprotein B/A-I với các phân nhóm nhồi máu não và xơ vữa động mạch lớn trên 156 bệnh nhân nhồi máu não. Trong đó XVĐM trong sọ 21,8%; XVĐM ngoài sọ 17,3%; Bệnh mạch máu nhỏ 35,3% và nguyên nhân tim mạch chiếm 25,6% [51].
4.2.2.2. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơvữa mạch máu lớn vữa mạch máu lớn
Bảng 3.11 trình bày tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu
não do xơ vữa mạch máu lớn, trong đó tỷ lệ ICAS chiếm 74,1%; ECAS
25,9%. Thống kê theo động mạch thì xơ vữa động mạch não giữa tại đoạn M1 chiếm tỷ lệ cao nhất (29,9%), tiếp sau đó là động mạch cảnh trong (24,3%), động mạch thân nền (13,1%). Chiếm tỷ lệ thấp nhất là tại vị trí động mạch cảnh chung (0,9%) và động mạch não trước đoạn A2 (0,5%).
Theo một số tài liệu, hẹp các động mạch lớn trong sọ do xơ vữa động mạch bao gồm động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, phần gốc động mạch não giữa, động mạch não trước, phần xa động mạch thân nền, từ đoạn gốc đến giữa động mạch thân nền và động mạch não sau. Động mạch não giữa ảnh hưởng nhiều nhất, theo sau là động mạch cảnh trong, động mạch thân nền. Thân M1 và các nhánh nơng M2 là các vị trí thường gặp nhất của động mạch não giữa. Động mạch đốt sống trong sọ gặp nhiều hơn động mạch thân nền, động mạch thân nền gặp nhiều hơn động mạch đốt sống ngoài sọ [31], [34].
Tác giả Nguyễn Văn Thông và cs thống kê cho thấy: tổn thương tại động mạch não trước là 5,3%; động mạch não giữa 51,3%; động mạch não sau 19,7%; động mạch cảnh trong 9,2%; động mạch thân nền 11,8%
[79].
Nghiên cứu của Weber, R và cs (2010) thực hiện trên các bệnh nhân ICAS. Trong đó hẹp, tắc động mạch cảnh trong (14,1%); đoạn M1 (42,8%); đoạn M2/3 (12,8%); động mạch não trước (1,6%); động mạch đốt sống đoạn trong sọ (12,5%); động mạch đáy gần (10,5%); động mạch đáy xa (11,8%) và
động mạch não sau (8,9%). Có 38 bệnh nhân hẹp, tắc nhiều vị trí. 32 bệnh nhân ECAS bao gồm 16 trường hợp hẹp, tắc động mạch cảnh trong cùng bên, 13 bệnh nhân hẹp, tắc động mạch đốt sống, số hẹp tắc cả hai là 3 [81].
Với mục tiêu đánh giá sự khác biệt giữa các yếu tố nguy cơ và cơ chế nhồi máu não của ICAS với ECAS, giữa xơ vữa tuần hoàn trước với sau, Jong S. Kim và cs vào năm 2012 đã thực hiện nghiên cứu trên 1000 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ xơ vữa động mạch não giữa 34,0%; đoạn đầu động mạch cảnh trong 23,0%; động mạch thân nền 8,0%; đoạn xa động mạch cảnh trong 6,0%; động mạch đốt sống trong sọ 6,0%; động mạch não trước 5,0% và động mạch não sau 6,0% [97].
Như vậy, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trong nước, ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ xơ vữa hẹp, tắc động mạch não giữa, động mạch cảnh trong và động mạch thân nền cao hơn tại các vị trí khác.
4.2.2.3. Mức độ hẹp động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữamạch máu lớn mạch máu lớn
Kết quả tại bảng 3.12 cho thấy, bệnh nhân tắc động mạch não chiếm tỷ lệ cao nhất trong từng phân nhóm: ở phân nhóm ICAS là 71,6%; phân nhóm ECAS 83,9%; phân nhóm ICAS + ECAS là 81,5%. Tính chung cả nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn thì tỷ lệ tắc động mạch là 76,03%.
Theo số liệu của nghiên cứu CICAS (the Chinese intracranial atherosclerosis study - nghiên cứu bệnh xơ vữa động mạch trong sọ của Trung Quốc) của Wang Yo và cs, hẹp mức độ nặng chiếm tỷ lệ 13,27%; hẹp mức độ vừa 21,08% và tắc chiếm 17,15% [98].
Năm 2014, tác giả Qian Y và cs nghiên cứu nồng độ HDL thấp có liên quan đến sự phát triển của hẹp động mạch trong sọ trên các bệnh nhân người Trung Quốc. Trong nhóm ICAS có 25,4% hẹp vừa, 20,9% hẹp nặng và 53,6% tắc động mạch. Có 61,3% ICAS một vị trí và 38,7% hẹp nhiều vị trí [78].
Như vậy, có sự khác biệt giữa tỷ lệ các mức độ hẹp, tắc trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu nêu trên. Sự khác biệt đó có thể là do đối tượng và cách thống kê tỷ lệ không giống nhau giữa các nghiên cứu. Đối tượng thống kê của chúng tôi là các bệnh nhân xơ vữa mạch máu lớn (có hẹp trên 50% động mạch trong và/hoặc ngoài sọ), trong khi các nghiên cứu này thống kê cả số khơng có hẹp, tắc hoặc chỉ hẹp, tắc các động mạch trong sọ.
4.2.2.4. Số vị trí hẹp, tắc động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơvữa mạch máu lớn vữa mạch máu lớn
Số vị trí hẹp, tắc động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn được trình bày ở bảng 3.13. Trong đó tỷ lệ hẹp, tắc một vị trí chiếm chủ yếu trong 2 phân nhóm: ICAS (76,1%); ECAS (71%). Tính chung cả nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn thì tỷ lệ hẹp, tắc động mạch một vị trí chiếm 60,96%.
Số lượng động mạch trong sọ bị hẹp có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của nhồi máu não. Tác giả Wei X. khuyến cáo sử dụng số lượng động mạch trong sọ bị hẹp như là một yếu tố mới cùng với mức độ hẹp để đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhồi máu não. Qua đó giúp đánh giá, tiên lượng và điều trị bệnh nhân nhồi máu não. Trong nghiên cứu: hẹp đơn độc chiếm 56,6%; Hẹp 2 vị trí (25,3%) và 18,1% hẹp nhiều vị trí. Có 13,2% hẹp 3 mạch máu và 4,8% bị hẹp 4 mạch [99].
Nghiên cứu của tác giả Ulrich và cs năm 2006 trên 210 bệnh nhân nhồi máu não, trong đó có 66% là đột quỵ đơn mạch, 22% là đột quỵ đa mạch và 11% là đột quỵ ổ khuyết [100].
Theo tác giả Kaesmacher và cs: có 10,7% bệnh nhân tắc đa mạch phù hợp với những chẩn đốn ban đầu. Có 80,5% tắc 2 mạch. Tắc 3 hoặc 4 mạch có 16,9% và chỉ có 2,6% tắc 1 mạch. Tắc đa mạch vùng gốc chiếm khoảng một phần ba trường hợp (35,1%). Các trường hợp tắc đa mạch cịn lại (64,9%)
ở các vị trí khác nhau. Kiểu tắc phổ biến nhất là tắc động mạch não giữa (đoạn M1 hoặc M2) kết hợp với tắc động mạch não trước (29,9%). Dạng kết hợp khác (động mạch não giữa và động mạch não trước hoặc động mạch não giữa và động mạch não sau) có 85,7% [101]. Như vậy kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Wei X cũng như của tác giả Ulrich và khác biệt với kết quả nghiên cứu của Kaesmacher (tỷ lệ tắc đa mạch chiếm tỷ lệ chủ yếu).
4.3. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch
4.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn,nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng
Kết quả tại bảng 3.14, 3.15, 3.16 cho thấy nồng độ apoA-I thấp nhất ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (1,28 0,23 g/l), sau đó đến nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (1,51 0,28 g/l) và cao nhất là nhóm
chứng (1,58 0,26 g/l). Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I cao nhất ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (1,31 0,29 g/l; 1,06 0,34), rồi đến nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (1,03 0,27 g/l; 0,70 0,23) và thấp nhất là nhóm chứng (0,92 0,27 g/l; 0,59 0,20) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; p < 0,01.
Theo các tài liệu hiện nay, các xét nghiệm apolipoprotein cơ bản bao gồm apoB và apoA-I thường được đưa vào thực hành lâm sàng. ApoB là apolipoprotein liên quan đến vận chuyển lipid và tham gia quá trình gây xơ vữa động mạch cũng như biến chứng của xơ vữa động mạch. ApoB là protein trong VLDL, IDL và LDL với 1 protein/phân tử. Số lượng apoB phản ánh toàn bộ số lượng của các phân tử gây lắng đọng chất béo vào thành động mạch, số lượng này càng cao thì nguy cơ bệnh tim mạch càng nhiều. ApoB có thể gây xơ vữa động mạch vành vì nó có thể bị giữ lại vào thành động
mạch và điều này đã được chứng minh bằng các mảng xơ vữa động mạch đùi. Tại đây apoB có thể bị biến đổi oxy hóa và glucosyl hóa, từ đó góp phần vào quá trình hình thành mảng bám. Trong quá trình này LDL cùng với apoB xâm nhập vào thành động mạch và nhiều yếu tố như phân tử bám dính, cytokine, các yếu tố tăng trưởng có liên quan đến q trình oxy hóa gây viêm và tăng trưởng các mảng xơ vữa nếu khơng có HDL gắn apoA-I giúp hạn chế các quá trình này.
ApoA-I là protein chính trong phân tử HDL, apoA-I phản ánh khả năng chống sự lắng đọng chất béo vào thành động mạch, giá trị này càng cao thì nguy cơ bệnh lý tim mạch càng thấp. ApoA-I cũng có nhiều chức năng khác, ngoài chức năng vận chuyển ngược cholesterol từ các tế bào ngoại vi về gan để gan oxy hóa và đào thải ra ngồi theo đường mật, apoA-I có mối liên quan đến chống viêm, chống oxy hóa, chống nhiễm trùng, kháng các protease, chết theo chương trình và huyết khối. Thơng qua xác định nồng độ apoA-I, có thể giúp đánh giá hiệu quả bảo vệ cùng với xác định chỉ số HDL. ApoA-I giúp tiên lượng nhồi máu cơ tim ở những người dưới 50 tuổi tốt như các chỉ số lipid, nhưng apoA-I là một chất dự báo nhồi máu cơ tim tốt hơn ở những người trên 60 tuổi. ApoA-I và triglycerid là các yếu tố tiên lượng tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim không gây tử vong trong các phân tích đơn biến, nhưng chỉ có apoA-I là một yếu tố dự báo độc lập trong các phân tích đa biến. ApoA-I là một chỉ số giúp đánh giá mức độ xơ vữa động mạch ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định [102].
Tỷ số apoB/apoA-I cho biết sự cân bằng giữa các phân tử gây lắng đọng và các phân tử chống lắng đọng chất béo ở thành động mạch, tỷ số này càng cao thì nguy cơ bệnh tim mạch càng cao. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan của tỷ số apoB/apoA-I với nguy cơ đột quỵ và mức độ hẹp động mạch cảnh ngồi sọ, cùng với đó sẽ giúp dự báo bệnh tim mạch tốt hơn so