Chương 4 BÀN LUẬN
3.29.So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp
động mạch trong sọ với nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngồi sọ
Chỉ số apo Nhóm ICAS n = 88 Nhóm ECAS n = 31 p Nồng độ apoA-I (TB±ĐLC, g/l) 1,28 ± 0,22 1,33 ± 0,24 > 0,05 Nồng độ apoB (TB±ĐLC, g/l) 1,34 ± 0,3 1,22 ± 0,27 < 0,05 Tỷ số apoB/A-I (TB±ĐLC) 1,19 ± 0,33 0,97 ± 0,35 < 0,05 Nhận xét:
Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của nhóm ICAS cao hơn của nhóm ECAS có YNTK (p < 0,05).
Bảng 3.30. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động
mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đơn biến
Các biến Tỷ suất chênh (OR) (KTC 95%) p
Nam giới 0,34 0,09-1,24 > 0,05
Tuổi trên 65 1,21 0,53-2,76 > 0,05
Tăng huyết áp 0,97 0,40-2,32 > 0,05
ĐTĐ type 2 0,86 0,30-2,45 > 0,05
RLCH lipid 1,93 0,82-4,52 > 0,05
Tăng cholesterol (≥ 5,2 mmol/l) 2,41 1,04-5,57 < 0,05
Tăng LDL (≥ 3,2 mmol/l) 0,93 0,41-2,11 > 0,05
Tăng triglycerid (≥ 2,3 mmol/l) 2,1 0,89-4,97 > 0,05
Giảm HDL (≤ 0,9 mmol/l) 0,76 0,32-1,81 > 0,05
HC chuyển hóa 2,64 1,14-6,12 < 0,05
Thừa cân, béo phì 0,66 0,22-1,94 > 0,05
Nghiện thuốc lá 0,60 0,26-1,38 > 0,05 Nghiện rượu 1,09 0,45-2,60 > 0,05 Nồng độ apoA-I 0,39 0,06 - 2,37 > 0,05 Nồng độ apoB 4,55 1,01 - 20,46 < 0,05 Tỷ số apoB/apoA-I 4,66 1,41 - 15,41 < 0,05 Nhận xét:
Có 4/16 biến có mối liên quan với ICAS trong phân tích đơn biến đó là: tăng cholesterol OR=2,41; hội chứng chuyển hóa OR=2,64; apoB OR=4,55; tỷ số apoB/apoA-I OR=4,66 (p < 0,05 ).
Bảng 3.31. Các yếu tố liên quan đến nhối máu não do xơ vữa hẹp, tắc động
mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đa biến
Các biến Tý suất chênh (OR) KTC 95% p
Nồng độ apoB 2,723 0,549 – 13,494 0,22
Tỷ số apoB/apoA-I 3,534 1,074 - 11,632 0,038
Tăng cholesterol 1,429 0,536 – 3,805 0,475
Hội chứng chuyển hóa 2,033 0,764 – 5,409 0,155
Nhận xét:
Trong phân tích đa biến, bằng phương pháp đưa vào hết một lần của nhóm ICAS, chỉ có tỷ số apoB/apoA-I có YNTK với OR = 3,534 (p = 0,038). Các biến còn lại mặc dù có sự khác biệt trong phân tích đơn biến nhưng khơng có giá trị tiên lượng độc lập khi hiệu chỉnh với các biến khác.
Diện tích dưới đường cong ROC = 0,66. KTC 95% (0,54 - 0,78); p < 0,01
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não
Nhận xét: diện tích dưới đường cong ROC là 66% (p < 0,01) nhự vậy tỷ
số apoB/apoA-I cao hoặc thấp có giá trị tiên lượng hẹp, tắc do xơ vữa động mạch trong sọ trên bệnh nhân nhồi máu não.
Bảng 3.32. Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa hẹp, tắc động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não
ICAS (+) ICAS(-)
Xét nghiệm (+)/apoB/apoA-I ≥ 0,965 55 14
Xét nghiệm (-)/apoB/apoA-I < 0,965 13 17
Sử dụng chỉ số Youden J xác định giá trị cắt của tỷ số apoB/apoA-I là 0,965. Sau đó, dùng giá trị cắt để tính độ nhạy và độ đặc hiệu:
Độ nhạy: 55/(55+13) = 0,63 (63%). Độ đặc hiệu: 17/(14+17) = 0,55 (55%).
3.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạchBảng 3.33. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong nhóm nhồi Bảng 3.33. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong nhóm nhồi
máu não do xơ vữa mạch máu lớn
Số vị trí hẹp, tắc
Chỉ số apo nhóm NMN do xơ vữa mạch máu lớn (TB ĐLC) Nồng độ apoA-I (g/l) Nồng độ apoB (g/l) Tỷ số apoB/apoA-I 1 vị trí (n=89) 1,32 0,23 1,26 0,29 0,99 0,32 Nhiều vị trí (n=57) 1,22 0,22 1,37 0,30 1,17 0,34 p < 0,01 < 0,05 < 0,01 Nhận xét:
Nồng độ apoA-I của nhóm hẹp, tắc 1 vị trí cao hơn của nhóm hẹp, tắc nhiều vị trí với p < 0,01. Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của nhóm hẹp, tắc 1 vị trí thấp hơn của nhóm hẹp, tắc nhiều vị trí có YNTK (p<0,05 và p<0,01).
Biểu đồ 3.5. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong phân nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ
Nhận xét:
Nồng độ apoA-I của bệnh nhân hẹp, tắc 1 vị trí cao hơn của bệnh nhân hẹp, tắc nhiều vị trí; nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của bệnh nhân hẹp, tắc 1 vị trí thấp hơn của bệnh nhân hẹp, tắc nhiều vị trí có YNTK (p<0,05).
Biểu đồ 3.6. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch của phân nhómnhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ
Nhận xét:
Nồng độ apoA-I của bệnh nhân hẹp, tắc 1 vị trí cao hơn của bệnh nhân hẹp, tắc nhiều vị trí; nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I của bệnh nhân hẹp, tắc 1 vị trí thấp hơn của bệnh nhân hẹp, tắc nhiều vị trí có YNTK (p < 0,05).
3.4.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạchBảng 3.34. Chỉ số apo theo mức độ hẹp vừa, hẹp nặng và tắc động mạch Bảng 3.34. Chỉ số apo theo mức độ hẹp vừa, hẹp nặng và tắc động mạch
Chỉ số apo Nhóm bệnh nhân theo mức độ hẹp, tắc động mạch p Vừa Nặng Tắc (n = 11) (n = 24) (n = 111) Nồng độ apoA-I (TB ± ĐLC, g/l) 1,50 ± 0,31 1,34 ± 0,22 1,23 ± 0,20 < 0,05 Nồng độ apoB 1,02 ± 0,27 1,25 ± 0,3 1,39 ± 0,29 < 0,05 (TB ± ĐLC, g/l) Tỷ số apoB/A-I (TB ± ĐLC) 0,69 ± 0,18 0,96 ± 0,32 1,12 ± 0,33 < 0,05 Nhận xét:
Nồng độ apoA-I cao nhất ở nhóm hẹp vừa rồi đến nhóm hẹp nặng và thấp nhất là nhóm tắc. Nồng độ apoB, tỷ số apoB/apoA-I thấp nhất ở nhóm hẹp vừa rồi đến nhóm hẹp nặng và cao nhất là nhóm tắc có YNTK (p < 0,05).
r = - 0,34
p < 0,01
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ apoA-I với % hẹp lòng mạchNhận xét: Nhận xét:
Tương quan nghịch mức độ trung bình giữa nồng độ apoA-I với % hẹp lòng mạch.
r = 0,35 p < 0,01
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ apoB với % hẹp lòng mạchNhận xét: Nhận xét:
Tương quan thuận mức độ trung bình giữa nồng độ apoB với % hẹp lịng mạch.
r = 0,41 p < 0,01
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với % hẹp lòng mạchNhận xét: Nhận xét:
Tương quan thuận mức độ trung bình giữa tỷ số apoB/apoA-I với % hẹp lòng mạch.
3.4.5. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồimáu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ sốapoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân NMN apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân NMN Bảng 3.35. Giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu
não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I
Chỉ số Diện tích dưới đường cong ROC
KTC 95% p
LDL/HDL 0,48 0,04 - 0,55 > 0,05
TC/HDL 0,47 0,04 - 0,54 > 0,05
apoB/apoA-I 0,751 0,69 - 0,81 < 0,01
Nhận xét:
Biểu đồ 3.10 và bảng 3.35. cho thấy: diện tích dưới đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I là 75% (p < 0,01) lớn hơn diện tích dưới đường cong ROC của chỉ số LDL/HDL (48%; p > 0,05) và TC/HDL (47%; p > 0,05). Như vậy chỉ tỷ số apoB/apoA-I có giá trị tiên lượng XVMML bệnh nhân nhồi máu não.
3.4.6. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa
Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng ICAS bệnh nhân nhồi máu não Bảng 3.36. Giá trị tiên lượng nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch
trong sọ của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I
Chỉ số Diện tích dưới đường cong ROC
KTC 95% p
LDL/HDL 0,47 0,36 - 0,58 > 0,05
TC/HDL 0,48 0,37 - 0,59 > 0,05
apoB/apoA-I 0,66 0,54 - 0,78 < 0,01
Nhận xét:
Biểu đồ 3.11 và bảng 3.36 cho thấy: diện tích dưới đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I là 66% (p < 0,01) lớn hơn diện tích dưới đường cong ROC của chỉ số LDL/HDL (47%; p > 0,05) và TC/HDL (48%; p > 0,05). Như vậy, chỉ tỷ số apoB/apoA-I có giá trị tiên lượng hẹp, tắc do xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não.
3.4.7. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid
r = 0,419 p < 0,01
Nhận xét:
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ cholesterol
Tương quan thuận mức trung bình giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ cholesterol.
r = 0,417 p < 0,01
Nhận xét:
Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ triglycerid
Tương quan thuận mức trung bình giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ triglycerid.
r = 0,455 p < 0,01
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ LDLNhận xét: Nhận xét:
Tương quan thuận mức trung bình giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ LDL.
r = - 0,329 p < 0,01
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ HDLNhận xét: Nhận xét:
Tương quan nghịch mức trung bình giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ HDL.
HÌNH ẢNH MINH HỌA MỘT SỐ CA BỆNH
Hình 3.1. Tắc hồn tồn từ vị trí sát gốc ĐM cảnh trong trái đến ĐM não giữa trái trên hình ảnh MIP và 3D mạch máu não của CTA.
(Nguồn: Nguyễn Trọng C.; 50T; nam; Liệt nửa người phải, rối loạn ngôn ngữ hỗn hợp do NMN thùy thái dương trái; nồng độ apoA-I = 0,84g/l; nồng độ apoB = 1,52g/l; tỷ số apoB/apoA-I = 1,81; Số bệnh án:
BH-3068)
Hình 3.2. Tắc động mạch cảnh trong phải đoạn ngồi sọ trên hình ảnh 3D mạch máu não của CTA.
(Nguồn: Đào Văn S., 62T; Nam; Hôn mê do NMN diện rộng bán cầu phải, tắc đm cảnh trong phải/ tăng huyết áp; nồng độ apoA-I = 1,42g/l; nồng độ
Hình 3.3. Hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIPmạch máu não của CTA. mạch máu não của CTA.
(Nguồn: Nguyễn Hữu Ch., 77T; Nam; Liệt dây VII trung ương phải, rối loạn ngôn ngữ vận động do NMN cấp bán cầu trái giờ thứ 6, hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái/tăng huyết áp; nồng độ apoA-I = 1,23g/l;
nồng độ apoB = 1,72g/l; tỷ số apoB/apoA-I = 1,4; Số bệnh án BH-37956)
Hình 3.4. Hình ảnh NMN diện rộng vùng trán thái dương đỉnh phải do tắc đoạn M1 động mạch não giữa phải. Ổ nhồi máu gây hiệu ứng choán
chỗ nhẹ. NMN ổ khuyết vùng đỉnh trước trái của MRI.
(Nguồn: Phan Thị M., 65T; Nữ; Liệt nửa người trái do NMN diện rộng bán cầu não phải; nồng độ apoA-I = 1,28g/l; nồng độ apoB = 1,78g/l; tỷ số
Hình 3.5. Tắc hồn tồn M1 động mạch não giữa trái; Hẹp gốc động mạch cảnh chung trái 35%; Hẹp 70% V1 động mạch đốt sống trái của
CTA. (Nguồn: Đặng Đức Nh.; 80T; Nam; Liệt nửa người phải do tắc
hoàn toàn động mạch não giữa bên trái đoạn M1 ngày thứ 2/tăng huyết áp,
nghiện rượu; nồng độ apoA-I = 1,4g/l; nồng độ apoB = 1,62g/l; tỷ số apoB/apoA-I = 1,16; Số bệnh án BH - 16877)
4.1. Đặc điểm chung
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1.1. Phân bố theo giới tính
Kết quả bảng 3.1, biểu đồ 3.1 cho thấy: tỷ lệ về giới tính nam (nữ) của nhóm chứng, nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ lần lượt theo thứ tự đó là 67,5% (32,5%); 80,82% (19,18%) và 76,47% (23,53%). Khác biệt về tỷ lệ nam (hoặc nữ) giữa 3 nhóm khơng có YNTK với p > 0,05. Trong cả 3 nhóm, nam giới chiếm đa số so với nữ giới theo tỷ số 2,08/1; 4,2/1 và 3,3/1.
Tác giả Nguyễn Văn Chương và cs nghiên cứu tại khoa Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 trong 5 năm (7/2001 - 6/2006) trên 753 bệnh nhân nhồi máu não với 437 nam (58,03%) và 316 nữ (41,97%). Tỷ số nam/nữ là 1,38/1 [73].
Nghiên cứu hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong phác đồ điều trị tổng hợp nhồi máu não cấp và bán cấp của tác giả Nguyễn Văn Thơng, Nguyễn Hồng Ngọc từ 1/2003 - 12/2005, trong đó nam giới chiếm 72,7% và nữ giới là 27,3%, tỷ số nam/nữ là 2,7/1 [74].
Năm 2020, Rizwan Kalani và cs nghiên cứu nồng độ apoA-I, apoB của 156 bệnh nhân NMN cấp tính, gồm XVĐM lớn, bệnh tim mạch, tắc máu nhỏ. Trong đó, nam giới chiếm tỷ lệ 69,2% và tỷ số nam/nữ 1,25/1 [51]. Năm 2013
tại Ấn Độ, hiS l p a s r e e A S nghiên cứu nồng độ apoA-I, apoB và lipid trên 50
bệnh nhân có độ tuổi từ 40 - 72 và tỷ số nam/nữ là 34/16 (2,13/1) [6].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài khi bệnh nhân nam chiếm đa số trong các bệnh nhân NMN. Tuy nhiên, tỷ số bệnh nhân nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tơi (4,2/1 ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn; 3,3/1 ở nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ) cao hơn so với các tác giả khác, có thể do nghiên
cứu được tiến hành tại bệnh viện quân đội với nam giới là chủ yếu; do sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu; do ảnh hưởng của các đặc điểm tâm sinh lý, các yếu tố nguy cơ hay gặp hơn ở nam giới như hút thuốc lá, nghiện rượu, chế độ ăn, bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động mạch….
4.1.2. Phân bố theo tuổi
Bệnh nhân nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn có tuổi trung bình là 63,7512,64, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ có độ tuổi trung bình là 63,7512,65. Các bệnh nhân có độ tuổi từ 50 - 70 chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm theo thứ tự trên là 65,75% và 62,75% (bảng 3.2, biểu đồ 3.2). Tuổi trung bình và tỷ lệ các nhóm tuổi các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả trong nước và nước ngoài.
Trong nghiên cứu năm 2012 của tác giả Nguyễn Hoàng Ngọc, bệnh nhân nhồi máu não có tuổi trung bình 67,24 ± 12,2; độ tuổi từ 50 - 69 chiếm tỷ lệ 45,3% [75]. Tuổi trung bình của các bệnh nhân nhồi máu não theo tác giả Phan Việt Nga và Nguyễn Thị Thanh Nhàn là 67,46 ± 11,02; độ tuổi 50 - 69 chiếm 46,4% [76].
Theo S hi l p a s r e e AS và cs năm 2018, các bệnh nhân nhồi máu não có
tuổi trung bình 61,9 ± 7,1 và độ tuổi từ 40-72 [6]. 156 bệnh nhân trong nghiên cứu của Rizwan Kalani và cs năm 2020 có tuổi trung bình 60,6 ± 12,1 [51].
4.1.3. Phân bố theo BMI
Khơng có sự khác biệt về BMI trung bình, cũng như tỷ lệ bệnh nhân gầy, bình thường, thừa cân, béo phì giữa 3 nhóm (nhóm chứng, nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhồi máu não do tắc mạch nhỏ). Tỷ lệ bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 30) ở nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn là 0,7% cịn ở nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ là 2%. Tỷ lệ bệnh nhân gầy theo thứ tự trên là 5,5% và 6,9%. BMI trung bình của 2 nhóm theo thứ tự trên là 22,63 2,70 và 22,80 2,96 (bảng 3.3).
Các số liệu về BMI trong nghiên cứu của chúng tơi có sự khác biệt so với một số tác giả khác. Theo tác giả Nguyễn Minh Hiện, Trần Thanh Tâm: 60,6% bệnh nhân có BMI từ < 18,5 - 22,9; 33,3% bệnh nhân có BMI từ 23 -