Chương 4 BÀN LUẬN
2.2. Các phương pháp khác nhau đo động mạch cảnh
Ds: đường kính tại vị trí hẹp nhất.
Dn: đường kính đoạn ICA ngoại vi bình thường có thành ĐM song song. C: đường kính ước tính bình thường của ĐM cảnh trong tại vị trí hẹp tối đa.
D: đường kính đoạn trung tâm của động mạch cảnh chung bình thường nơi thành động mạch song song.
CC: phương pháp đo động mạch cảnh chung
ECST: thử nghiệm phẫu thuật động mạch cảnh Châu Âu. - Đánh giá mức độ hẹp động mạch trong sọ [70].
+ Hẹp nhẹ: < 50 % + Hẹp vừa: 50 - 69 %. + Hẹp nặng: 70 - 99 %.
+ Tắc hoàn toàn (100%) khi khơng có tín hiệu dịng chảy (mức độ hẹp đánh giá theo vị trí hẹp của động mạch thủ phạm gây nhồi máu não đối với cả hẹp một vị trí hay nhiều vị trí).
- Tính chất hẹp động mạch + Hẹp 1 vị trí
+ Hẹp nhiều vị trí: có từ 2 vị trí hẹp trở lên
- Chẩn đốn nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (XVMML), nhồi máu
não do tắc mạch nhỏ (TMN) theo tiêu chuẩn TOAST [13]. * Xét nghiệm một số chỉ số huyết học và sinh hóa
- Thời điểm lấy mẫu: buổi sáng (bệnh nhân nhịn ăn 8 -12 tiếng từ đêm hơm trước).
- Quy trình lấy mẫu xét nghiệm: tuân thủ theo các yêu cầu kỹ thuật của phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO15189:2012.
+ Bác sĩ chỉ định xét nghiệm.
+ Người lấy máu tiếp đón, hồn chỉnh các thủ tục hành chính, chuẩn bị bệnh nhân.
+ Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện lấy máu, bảo hộ cá nhân. + Thực hành lấy mẫu và chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm.
khác nhau, cho máu vào ống lấy máu phải theo thứ tự nhất định để tránh nhiễm chéo của những chất chống đông giữa các ống và bảo đảm vô trùng khi hút mẫu cấy máu. Thứ tự như sau:
1. Ống cấy máu
2. Ống không chống đông 3. Ống citrat
4. Ống heparin: theo thứ tự Sinh học phân tử Sinh hóa Huyết học Miễn dịch, truyền máu, vi sinh vật.
5. Ống EDTA: theo thứ tự Sinh học phân tử Sinh hóa Huyết học Miễn dịch, truyền máu, vi sinh vật.
6. Ống Oxalat
Chú ý:
Lắc nhẹ nhàng lên xuống 4 lần đối với ống nghiệm chống đông bằng citrate và 6 - 8 lần đối với ống nghiệm chống đông
khác.
Mẫu máu sẽ được chuyển ngay đến phịng xét nghiệm để phân tích các chỉ số huyết học và sinh hóa. Nếu chưa phân tích được ngay, mẫu sẽ được ly
tâm rồi hút lấy huyết tương và được bảo quản ở nhiệt độ 20C - 80C. Để ở nhiệt
độ phịng trước khi phân tích.
- Các chỉ số huyết học: xét nghiệm các chỉ số huyết học nhằm mục đích loại trừ các bệnh nhân có các bệnh về máu, bao gồm: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, cơng thức bạch cầu, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu, các yếu tố đơng máu.
- Các chỉ số sinh hóa:
+ Glucose, ure, creatinin, AST, ALT, triglycerid, cholesterol, HDL, LDL, HbA1C, các chỉ số sinh xơ vữa (LDL/HDL và TC/HDL).
+ Apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB), tỷ số apolipoproteinB/apolipoproteinA-I (tỷ số apoB/apoA-I): sau đây gọi chung là
chỉ số apolipoprotein (chỉ số apo).
* Phương pháp định lượng apolipoprotein A-I huyết tương [71].
Định lượng apoA-I theo phương pháp miễn dịch đo độ đục và tiêu chuẩn kỹ thuật của hãng Beckman Coulter trên máy AU5800.
- Nguyên lý của xét nghiệm: khi mẫu hoặc chất chuẩn được trộn với hóa chất, apoA-I có trong mẫu hoặc chất chuẩn sẽ kết hợp với kháng thể kháng apoA-I có trong hóa chất để tạo thành phức hợp ngưng kết và được đo độ đục ở bước sóng 340 nm. Phổ hấp thụ tỷ lệ thuận với nồng độ apoA-I có trong phức hợp. Kết quả đo phổ sẽ được máy xét nghiệm so sánh với đường chuẩn để tính ra kết quả.
- Đường chuẩn: sau khi dựng đường chuẩn, phải xem xét đồ thị trực quan trên máy phân tích Beckman Coulter thơng qua các giao diện điều khiển (Quy trình thực hiện, màn hình hiệu chuẩn, đường cong hiệu chuẩn). Phải thực hiện nội kiểm tra chất lượng ngay sau khi xây dựng đường chuẩn.
Tiến hành xây dựng lại đường chuẩn ở một số trường hợp: khi thay đổi lơ hóa chất hoặc có sự thay đổi đáng kể các giá trị nội kiểm tra chất lượng; Sau bảo trì bảo dưỡng hoặc thay thế các thiết bị của máy phân tích.
- Nội kiểm tra chất lượng: mỗi phịng xét nghiệm thiết lập tần suất nội kiểm tra riêng. Theo nguyên tắc thực hành phịng thí nghiệm tốt, cần thực hiện nội kiểm tra chất lượng hàng ngày trước khi phân tích mẫu bệnh nhân và sau mỗi lần xây dựng đường chuẩn, chạy trắng.
Mỗi phòng xét nghiệm cần xây dựng riêng các giá trị để kiểm soát chất lượng. Các giá trị này phải nằm trong giới hạn mà nhà sản xuất đưa ra. Khi có bất kỳ xu hướng dịch chuyển hoặc có sự thay đổi đột ngột giá trị nội kiểm tra chất lượng, cần rà sốt lại tất cả các thơng số, quy trình vận hành.
Mỗi phịng xét nghiệm cần xây dựng các hướng dẫn hành động khắc phục khi kết quả nội kiểm không đạt.
- Khoảng tuyến tính: 0,40 - 2,50 g/l (40 - 250 mg/dl). Khoảng tuyến tính là khoảng nồng độ ở đó có sự phụ thuộc tuyến tính giữa nồng độ apoA-I đo được và mật độ quang đo được.
- Độ nhạy: 0,002 g/l.
Đây là giá trị apoA-I thấp nhất mà máy phân tích (nhà sản xuất sử dụng máy AU600) có thể phát hiện được trong huyết tương.
Độ nhạy được tính bằng giá trị trung bình (TB) cộng với 3 lần độ lệch chuẩn (ĐLC) của kết quả phân tích lặp lại 20 lần của một mẫu không chứa chất phân tích: độ nhạy = TB + 3ĐLC.
- Độ chính xác:
n = 60 Các thông số thống kê
Apolipoprotein A-I (g/l) Độ lệch chuẩn Hệ số biến thiên (%)
0,87 0,01 1,45
1,61 0,04 2,34
1,96 0,04 2,02
- Mẫu xét nghiệm:
+ 2ml máu toàn phần sau khi lấy được đựng trong ống nghiệm chống đông bằng Li-heparin.
+ Mẫu ổn định trong 8 ngày ở 20C-80C và ổn định 1 ngày ở 150C-250C.
+ Loại bỏ các mẫu bị tan huyết, mẫu đục. - Thiết bị, dụng cụ, hóa chất
+ Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU5800 của hãng Beckman Coulter. + Máy ly tâm có tốc độ 4000 vòng/phút, Rotofix 32A Hettich SN 0027157 - 03.
Hình 2.3. Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 5800 tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
(Nguồn: Tác giả chụp)
Hình 2.4. Máy ly tâm Rotofix 32A tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Nguồn: Tác giả chụp)
+ Hóa chất xét nghiệm apoA-I của hãng Beckman Coulter - mã số OSR 6142, Lot 2090 sẵn sàng để sử dụng và được đặt trên khay hóa chất của máy
xét nghiệm. Khi chưa mở nắp ở 20C - 80C, độ ổn định theo thời gian ghi trên
vỏ hộp. Khi mở nắp xếp trên khay hóa chất của máy, độ ổn định của hóa chất là 90 ngày.
Thành phần thuốc thử như sau:
Đệm TRIS (pH 7.4) 8 mmol/L
Natri clorua (NaCl) 106 mmol/l
Polyethylene glycol 6000 3.5 % w/v
Kháng thể kháng apolipoprotein A-I ≈ 0.14 g/L
Chất bảo quản
Hình 2.5. Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein A-I
(Nguồn: tác giả chụp)
+ Hóa chất để xây dựng đường chuẩn của hãng Beckman Coulter - mã số ODR3005. Có thể truy xuất các giá trị apoA-I trong hóa chất dựng đường chuẩn theo tài liệu tham khảo của tổ chức Y tế Thế giới mã số SP3-01.
+ Hóa chất để thực hiện nội kiểm tra chất lượng của hãng Beckman Coulter - mã số ODC0003 và ODC0004 kèm theo các giá trị để kiểm soát chất lượng (Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số biến thiên) của nhà sản xuất nghiên cứu.
+ Dung dịch diluent NaCl 0,9%.
+ Ống xét nghiệm 5 ml (75 x 13 mm) có chất chống đơng Li-heparin. + Bộ dụng cụ lấy máu xét nghiệm.
- Các bước tiến hành xét nghiệm: + Chuẩn bị
Thiết bị: được chuẩn theo hướng dẫn sử dụng và kiểm soát chất lượng
theo tiêu chuẩn ISO 15189:2012.
Hóa chất: sẵn sàng sử dụng và được nạp vào máy theo hướng dẫn sử
dụng thiết bị.
Bệnh phẩm: máu toàn phần được ly tâm 3600 vòng/phút trong vòng 5
phút, tách lấy huyết tương.
+ Tiến hành xét nghiệm: thực hiện thao tác phân tích bệnh phẩm theo hướng dẫn sử dụng thiết bị.
+ Tính tốn kết quả: máy xét nghiệm tự động tính tốn ra kết quả của từng mẫu và chuyển sang phần mềm quản lý xét nghiệm VIMES.
+ Nhận định kết quả
. Nếu kết quả vượt q giới hạn tuyến tính (thơng qua cờ báo trên máy), người làm xét nghiệm pha lỗng mẫu bằng dung dịch NaCl 0,9%, thơng qua chức năng chạy mẫu theo tỷ lệ 1/2,1/3, 1/4…, kết quả từ những mẫu được pha loãng máy sẽ tự động nhân lên với hệ số pha loãng.
. Kết quả bất thường hoặc bị lỗi, sẽ được kiểm tra xác định nguyên nhân và thực hiện phân tích lại.
- Giá trị tham chiếu: Nam 1,05 - 1,75 g/l; Nữ 1,05 - 2,05 g/l.
Khoảng tham chiếu có thể thay đổi theo độ tuổi, giới tính, loại mẫu, chế độ ăn uống và vùng địa lý. Mỗi phòng xét nghiệm phải xác minh sự phù hợp các giá trị tham chiếu đối với cộng đồng khu vực đó và nên xác định khoảng tham chiếu của riêng phòng xét nghiệm theo nguyên tắc “Thực hành tốt phịng thí nghiệm” (Good Laboratory Practice - GPL). Đối với mục đích chẩn đốn, điều trị, kết quả phải ln được đánh giá dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và các phát hiện khác.
- Kết quả phân tích bị ảnh hưởng bởi các yếu tố:
+ Nồng độ bilirubin 684 µmol/l gây nhiễu dưới 3% kết quả. + Nồng độ haemoglobin 5g/l gây nhiễu dưới 3% kết quả. + Nồng độ intralipid 900 mg/dl gây nhiễu dưới 10% kết quả. * Phương pháp định lượng apolipoprotein B huyết tương [71].
Định lượng apoB theo phương pháp miễn dịch đo độ đục và tiêu chuẩn kỹ thuật của hãng Beckman Coulter.
- Nguyên lý của xét nghiệm: khi mẫu hoặc chất chuẩn được trộn với hóa chất, apoB có trong mẫu hoặc chất chuẩn sẽ kết hợp với kháng thể kháng apoB có trong hóa chất để tạo thành phức hợp ngưng kết và được đo độ đục ở bước sóng 340 nm. Phổ hấp thụ tỷ lệ thuận với nồng độ apoB có trong phức hợp. Kết quả đo phổ sẽ được máy xét nghiệm so sánh với chuẩn để tính ra kết quả.
- Đường chuẩn: sau khi dựng đường chuẩn, phải xem xét đồ thị trực quan trên máy phân tích Beckman Coulter thơng qua các giao diện điều khiển (Quy trình thực hiện, màn hình hiệu chuẩn, đường cong hiệu chuẩn). Phải thực hiện nội kiểm tra chất lượng ngay sau khi xây dựng đường chuẩn. Tiến hành xây dựng lại đường chuẩn ở một số trường hợp: khi thay đổi lơ hóa chất hoặc có sự thay đổi đáng kể các giá trị nội kiểm tra chất lượng; Sau bảo trì
bảo dưỡng hoặc thay thế các thiết bị của máy phân tích.
- Nội kiểm tra chất lượng: mỗi phòng xét nghiệm cần thiết lập tần suất nội kiểm tra riêng. Theo nguyên tắc thực hành phịng thí nghiệm tốt, cần thực hiện nội kiểm tra chất lượng hàng ngày trước khi phân tích mẫu bệnh nhân và sau mỗi lần xây dựng đường chuẩn, chạy trắng.
Mỗi phòng xét nghiệm cần xây dựng riêng các giá trị để kiểm soát chất lượng. Các giá trị này phải nằm trong giới hạn mà nhà sản xuất đưa ra. Khi có bất kỳ xu hướng dịch chuyển hoặc có sự thay đổi đột ngột giá trị nội kiểm tra chất lượng, cần rà sốt lại tất cả các thơng số, quy trình vận hành.
Mỗi phòng xét nghiệm cần xây dựng các hướng dẫn hành động khắc phục khi kết quả nội kiểm tra khơng đạt.
- Khoảng tuyến tính: 0,40 - 2,00 g/l (40 - 200 mg/dl). - Độ nhạy: 0,007 g/l.
- Độ chính xác:
n = 60 Các thông số thống kê
Apolipoprotein B (g/l) Độ lệch chuẩn Hệ số biến thiên (%)
0,61 0,01 1,92
1,49 0,02 1,27
1,98 0,03 1,33
- Mẫu xét nghiệm:
+ 2 ml máu toàn phần sau khi lấy được đựng trong ống nghiệm chống
đông bằng Li-heparin. Mẫu ổn định trong 8 ngày ở 20C - 80C và ổn định 1
ngày ở 150C - 250C. Các mẫu bị tan huyết, mẫu đục sẽ bị loại bỏ.
- Thiết bị, dụng cụ, hóa chất
+ Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU5800 của hãng Beckman Coulter. + Máy ly tâm 4000 vòng/phút, Rotofix 32A Hettich SN 0027157 - 03.
+ Pipet tự động 100 µl hãng Eppendorf.
+ Hóa chất xét nghiệm apoB của hãng Beckman Coulter - mã số OSR 6143, Lot 2605 sẵn sàng để sử dụng và được đặt trên khay hóa chất của máy
xét nghiệm. Khi lọ hóa chất chưa mở nắp, ở 20C - 80C độ ổn định theo thời
gian ghi trên vỏ hộp, khi mở nắp xếp trên khay hóa chất của máy, độ ổn định là 90 ngày. Thành phần thuốc thử như sau:
Đệm TRIS (pH 7.4) 8,6 mmol/l
Natri clorua (NaCl) 125 mmol/l
Polyethylene glycol 6000 4% khối lượng/thể tích
Kháng thể kháng apolipoprotein B 1,93 g/l
Chất bảo quản
Hình 2.6. Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein B
(Nguồn: tác giả chụp)
+ Hóa chất để xây dựng đường chuẩn của hãng Beckman Coulter - mã số ODR3005.
Truy xuất các giá trị apoB của hóa chất dựng đường chuẩn theo tài liệu tham khảo của tổ chức Y tế Thế giới mã số SP3-07.
+ Hóa chất kiểm tra chất lượng hãng Beckman Coulter - mã số ODC0003 và ODC0004.
+ Dung dịch diluent NaCl 0,9%.
+ Ống xét nghiệm 5 ml (75 x 13 mm) có chất chống đơng Li-heparin. + Bộ dụng cụ lấy máu xét nghiệm.
- Các bước tiến hành xét nghiệm: + Chuẩn bị
Thiết bị: được chuẩn theo hướng dẫn sử dụng thiết bị và kiểm soát chất
lượng theo tiêu chuẩn ISO 15189:2012.
Hóa chất: sẵn sàng sử dụng và được nạp vào máy theo hướng dẫn sử
dụng thiết bị.
Bệnh phẩm: máu tồn phần được ly tâm 3600 vịng/phút trong vòng 5
phút tách lấy huyết tương.
+ Tiến hành xét nghiệm: thực hiện thao tác phân tích bệnh phẩm theo theo hướng dẫn sử dụng.
+ Tính tốn kết quả: máy xét nghiệm tự động tính tốn ra kết quả của từng mẫu và chuyển sang phần mềm quản lý xét nghiệm VIMES.
+ Nhận định kết quả
. Nếu kết quả vượt q giới hạn tuyến tính (thơng qua cờ báo trên máy), người làm xét nghiệm pha lỗng mẫu bằng dung dịch NaCl 0,9%, thơng qua chức năng chạy mẫu theo tỷ lệ 1/2,1/3, 1/4…, kết quả từ những mẫu được pha loãng máy sẽ tự động nhân lên với hệ số pha loãng.
. Kết quả bất thường hoặc bị lỗi sẽ được kiểm tra xác định nguyên nhân và phân tích lại.
- Giá trị tham chiếu: Nam 0,6 - 1,4 g/l; Nữ 0,55 - 1,3 g/l.
Giá trị tham chiếu có thể thay đổi theo độ tuổi, giới tính, loại mẫu, chế độ ăn uống và vùng địa lý. Mỗi phòng xét nghiệm phải xác minh sự phù hợp các giá trị tham chiếu đối với cộng đồng khu vực đó và nên xác định khoảng tham chiếu của riêng phòng xét nghiệm theo nguyên tắc “Thực hành tốt phịng thí nghiệm”. Đối với mục đích chẩn đốn, điều trị, kết quả phải luôn được đánh giá dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và các phát hiện khác.
- Kết quả phân tích bị ảnh hưởng bởi các yếu tố:
+ Nồng độ bilirubin 684 µmol/l gây nhiễu dưới 3% kết quả. + Nồng độ haemoglobin 5g/l gây nhiễu dưới 5% kết quả.
+ Nồng độ intralipid 200 mg/dl gây nhiễu dưới 10% kết quả [71].
2.4. Xử lý số liệu
Phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 16.0 và excel 2010. - Các số liệu được tính tốn giá trị trung bình (TB); Độ lệch chuẩn (ĐLC); Số lượng (n); Tỷ lệ phần trăm (%) và vẽ biểu đồ.
- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình bằng test T- student.
- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng Chi bình phương (χ2).
- Khảo sát tỷ suất chênh (OR) của các YTNC bằng hàm hồi qui đa biến. - Đánh giá tương quan bằng tính hệ số tương quan r và độ tin cậy p.
Hệ số tương quan Ý nghĩa
0,0 đến ±0,1 Tương quan rất yếu