PHẦN 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH THEO CƠ CHẾ
4.1.2. Thực trạng công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại các bệnh
4.1.2.1. Lập kế hoạch thu – chi
a) Lập dự toán thu
BHYT, viện phí và một số nguồn thu khác. Những năm gần đây thực hiện chủ trương xã hội hóa các nguồn vốn, bệnh viện đã và đang tiếp tục huy động vốn để
thực hiện các hạng mục của đề án xã hội hóa các nguồn vốn đã được duyệt và bổ
sung thêm các hạng mục mới. Bên cạnh việc xã hội hóa trang thiết bị y tế còn triển khai xã hội hóa các dịch vụ như khám chữa bệnh theo yêu cầu, dịch vụ giường yêu cầu, dịch vụ KCB ngoại viện nhờ đó mà tạo thêm được các nguồn thu cho bệnh viện. Các nguồn thu cụ thể của bệnh viện như sau:
NSNN cấp cho bệnh viện về cơ bản đủ đảm bảo các khoản chi về lương,
phụ cấp lương cho cán bộ y tế, chi về nghiệp vụ khám chữa bệnh và một phần mua sắm tài sản cốđịnh, máy móc, trang thiết bị, sửa chữa TSCĐ. Nguồn thu này chiếm dới 30% trong tổng chi hoạt động của bệnh viện và đang có xu hướng giảm dần.
Nguồn thu viện phí, BHYT và một số nguồn thu khác của các Bệnh viện
đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ không ngừng tăng trong những năm qua và trở
thành nguồn kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện, chiếm khoảng 65%-75% tổng kinh phí hoạt động của bệnh viện.
Vào tháng 7 hàng năm các bệnh viện đa khoa hạng II lập dự toán thu chi của đơn vị, trên cơ sở tình hình thực hiện nhiệm vụ năm trước như các chỉ tiêu chuyên môn:
- Chỉtiêu giường bệnh.
- Chỉ tiêu chuyên môn nghiệp vụ: Số lần KCB ngoại trú; số giường bệnh
điều trị nội trú; số ngày điều trị nội trú; sốlượng phẫu thuật, thủ thuật; số lượng chiếu chụp, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; số lượng xét nghiệm, KCB cho trẻem dưới 6 tuổi...
Các bệnh viện đa khoa hạng II lập dự toán thu cho các nội dung sau: Thu từ NSNN giao kinh phí, trong đó:
+ Kinh phí thực hiện chếđộ tự chủ: bao gồm các khoản chi thường xuyên
đểđảm bảo hoạt động thường xuyên thực hiện chức năng, nhiệm vụ của đơn vị. + Kinh phí không giao tự chủ bao gồm: Mua sắm, sửa chữa lớn tài sản cố định, kinh phí bảo vệ sức khỏe cho cán bộ trên địa bàn các huyện nơi có bệnh viện đa khoa hạng II của tỉnh Phú Thọ, kinh phí KCB cho trẻem dưới 6 tuổi, các nhiệm vụđột xuất khác do cấp có thẩm quyền.
Thu sự nghiệp y tế bao gồm:
+ Thu phí, lệ phí: Bao gồm viện phí trực tiếp và BHYT. + Thu khác: cho thuê mặt bằng, kinh phí quầy thuốc, nhà ăn...
Trong năm thực hiện nếu phát sinh các hoạt động bất thường, các Bệnh viện được phép điều chỉnh dự toán cho phù hợp, báo cáo Sở Y tế tổng hợp gửi Sở Tài chính đểđiều chỉnh.
Nhìn chung, công tác lập dự toán thu của các Bệnh viện hàng năm tương đối sát với kế hoạch đặt ra. Dự toán thu từ nguồn NSNN thực hiện chếđộ tự chủ được lập tương đối chính xác do được căn cứ vào sốgiường bệnh được giao, các
căn cứnày thường không thay đổi nhiều nên có thể dựa vào số thu năm trước để ước tính cho sốthu năm sau. Tuy nhiên số thu này thường không sát với thực tế do quy định mức tính trên giường bệnh thường thấp hơn so với chi phí thực tế mà Bệnh viện phải đầu tư, ngoài ra, công suất sử dụng giường bệnh thường cao hơn
rất nhiều so với giường bệnh kế hoạch giao.
Dự toán thu cho các hoạt động không tự chủ được bệnh viện lập thường không chính xác: do nhu cầu của đơn vị lập thì cao nhưng bệnh viện chỉ được giao kinh phí này mang tính chất phân bổ của các cơ quan cấp trên.
Đối với dự toán thu sự nghiệp y tế: sau khi thực hiện Nghị định 43 công tác lập dự toán được lập chính xác hơn do bệnh viện xây dựng được phương án
tự chủtài chính và được các cơ quan quản lý nhà nước thông qua, nên đó cũng là cơ sở để bệnh viện lập dựtoán các năm tiếp theo. Dự toán thu khác chủ yếu dựa vào nguồn thu năm trước.
b) Lập dự toán chi
Là đơn vị dự toán cấp II trực thuộc Sở Y tế Phú Thọ, công tác lập dự toán
cũng như quyết toán ngân sách của các bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ đều phải thông qua Sở Y tế Phú Thọ, mà bộ phận trực tiếp là phòng Kế hoạch - Tài chính của Sở Y tế Phú Thọ. Hàng năm, căn cứ vào chức năng, nhiệm vụđược giao, các khoản thu, nhiệm vụ chi năm trước và các văn bản hướng dẫn của Sở
Tài chính, Sở Y tế Phú Thọ, bệnh viện lập dự toán chi gửi Sở Y tế Phú Thọ tổng hợp gửi Sở Tài chính tỉnh.
Công tác lập dự toán các khoản chi được lập đồng thời với dự toán các khoản thu, theo phân tích trên phần lập dự toán các khoản thu, kinh phí ngân sách
giao cho các bệnh viện để thực hiện chế độ tự chủ được căn cứ trên định mức
giường bệnh nên số kinh phí này thường không đáp ứng chi thường xuyên mà chủ yếu đểchi cho con người và chi nghiệp vụ chuyên môn nên việc trích lập các quỹđể trả thu nhập tăng thêm cho người lao động là rất hạn chế. Số kinh phí này
thường được bổ sung từ nguồn thu sự nghiệp của đơn vị.
4.1.2.2. Tổ chức thực hiện thu
Các bệnh viên đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọlà các đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên. Bệnh viện có mã
chương là 521. Nguồn tài chính hàng năm bệnh viện được nhận gồm nguồn kinh phí do NSNN cấp và nguồn thu từ sự nghiệp y tế.
NSNN cấp cho các bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ vềcơ bản đủ đảm bảo các khoản chi vềlương, phụ cấp lương cho cán bộ y tế, chi về nghiệp vụ
khám chữa bệnh và một phần mua sắm tài sản cố định, máy móc, trang thiết bị, sửa chữa TSCĐ. Kết quảthu thường xuyên tại các bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ cho thấy, nguồn thu từ NSNN trong giai đoạn từ năm 2015 đến 2017
tăng về giá trị tương đối, năm sau cao hơn năm trước và đạt tốt độ tăng trưởng
bình quân 115,48%/năm. Sự tăng trưởng đó phần nào đã tạo điều kiện để các bệnh viện đầu tư phát triển tăng các chuyên khoa điều trị và mở rộng quy mô khám chữa bệnh. Tuy nhiên trong tổng thu của toàn hệ thống thì nguồn NSNN
được cấp cho các bệnh viện lại có xu hướng giảm tỷ trọng từ27,91% năm 2015
xuống 22,23% năm 2016 và 21,57% trong năm 2017. Đây là một tín hiệu đáng
Bảng 4.1. Báo cáo kết quảthu thường xuyên tại 03 bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ
ĐVT: Triệu đồng
STT Nội dung
2015 2016 2017 So sánh
Sốlượng CC (%) Sốlượng CC (%) Sốlượng CC (%) 16/15 17/16 BQ
1 Thu thường xuyên 141.947 100,00 222.695 100,00 244.975 100,00 156,89 110,00 131,37 2 Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp 40.626 28,62 50.752 22,79 54.176 22,11 124,93 106,75 115,48 3 Nguồn thu Bảo hiểm y tế 63.724 44,89 118.554 53,24 131.353 53,62 186,04 110,80 143,57 4 Nguồn thu viện phí 20.420 14,39 22.602 10,15 25.190 10,28 110,69 111,45 111,07 5 Nguồn thu dịch vụ khác 28.001 19,73 29.896 13,42 34.256 13,98 106,77 114,58 110,61 Nguồn: Sở Y tế tỉnh Phú Thọ, 2018
Bệnh viện là cơ sở KCB cung cấp dịch vụ y tế công cho xã hội do vậy nguồn thu sự nghiệp là nguồn thu viện phí trực tiếp và BHYT là nguồn thu chủ
yếu chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số thu của đơn vị.
Đối với các khoản thu từ viện phí, mức thu trước năm 2017 các bệnh viện thực hiện thu dịch vụ y tế theo biểu giá được phê duyệt tại Nghị quyết số
08/2012/NQ-HĐND ngày 15/8/2012 của Hội đồng nhân dân tỉnh Phú Thọ. Giai
đoạn kể từ sau năm 2017 mức thu viện phí được áp dụng theo Nghị quyết số
03/2017/NQ-HĐND ngày 14 tháng 7 năm 2017 của HĐND tỉnh Phú Thọ quy định giá dịch vụ KCB, chữa bệnh không thuộc phạm vụ thanh toán của quỹ BHYT trong
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc tỉnh Phú Thọ quản lý.
Nguồn thu viện phí và BHYT của 03 bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ được chọn làm điểm nghiên cứu không ngừng tăng trong những năm qua và
trở thành nguồn kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên của các bệnh viện, chiếm khoảng 70%-80% tổng kinh phí hoạt động của bệnh viện. Trong đó nguồn thu từ BHYT chiếm tỷ trọng cao nhất, đạt gần 45% năm 2015 và tăng mạnh lên trên 53% trong các năm 2016 và 2017. Nguyên nhân của sựtăng mạnh về nguồn
thu BHYT là do thay đổi trong quy định tham gia, mức đóng và trích lập % để lại
các cơ sở KCB theo Luật Bảo hiếm y tế năm 2014 và các văn bản hướng dẫn có liên quan của Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam.
Đối với nguồn thu từ viện phí, do những năm gần đây, các bệnh viện đa
khoa hạng II tỉnh Phú Thọ đã đưa vào áp dụng một số dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh sử dụng công nghệ hiện đại nên mức giá dịch vụcao. Đồng thời bệnh viện đã tổ chức thu viện phí đồng bộ, sử dụng tin học trong việc quản lý viện phí tới từng giường bệnh theo từng ngày điều trị và từng dịch vụ sử dụng. Chính các yếu tốnày đã làm cho nguồn thu viện phí tăng lên đáng kể.
Đối với nguồn thu dịch vụ khác. Ngoài những nguồn thu từ NSNN, BHYT và viện phí, các bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọcũng nhận được một số nguồn thu khác được tổng hợp từ nhiều dịch vụ khác nhau, bao gồm: tiền
giường yêu cầu; khoán căng tin; nhà xe bệnh viện; thuê khoán quầy quán, nhà thuốc bệnh viện; vận chuyển bệnh nhân, sao bệnh án; thu từ các hoạt động xã hội hóa,… Nguồn thu này tuy không lớn nhưng cũng không ngừng tăng trong những
năm qua và được bổ sung vào kinh phí hoạt động thường xuyên của bệnh viện. Có thể nói đây là nguồn thu còn nhiều tiềm năng, khi bệnh viện thực hiện khoán
thì cần tận dụng và tăng cường thu từ nguồn này. 17.824 17.926 18.426 56.761 37.643 36.949 9.839 8.312 7.039 14.423 10.736 9.097 - 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000
C ẩ m K hê Hẩ Hòa Thanh S ẩ n
Q uẩ dẩch vẩ Viẩ n phí trẩ c tiẩ p
BHYT NSNN cẩ p
Biểu đồ 4.1 Kết quảthu thường xuyên tại 03 bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọnăm 2017
Từ số liệu thu thường xuyên tại 03 Bệnh viện đa khoa hạng II được chọn
làm điểm nghiên cứu cho thấy, mặc dù NSNN cấp cho cả 03 bệnh viện không có sự khác biệt lớn, tuy nhiêu tỷ trọng nguồn thu NSNN trong tổng thu của 03 bệnh viện lại có sự khác biệt lớn. Tại bệnh viện Cẩm Khê, do có số lượng người tới KCB lớn do đó nguồn thu từ viện phí, BHYT lớn hơn hẳn so với hai bệnh viện còn lại, do đó tỷ trọng nguồn thu NSNN tại bệnh viện Cẩm Khê chỉ chiếm 18,03%, thấp hơn nhiều so với bệnh viện Thanh Sơn và HạHòa đều có tỷ trọng lần lược là 25,77% và 24,02%.
Hiện nay đa số các bệnh nhân tới khám và điều trị bệnh tại các bệnh viện đa
khoa hạng II tỉnh Phú Thọđều khám theo chếđộ BHYT. Trong khi đó, hàng năm,
quỹ khám chữa bệnh BHYT đều vượt so với kế hoạch ngành BHXH giao bệnh viện quản lý, sử dụng. Nhân lực bệnh viện còn thiếu về số lượng và hạn chế về chất
lượng nên việc khám chữa bệnh dịch vụ theo yêu cầu không thể triển khai được, dẫn
đến nguồn thu của các bệnh viện vẫn chưa đạt kết quả mong muốn.
Như vậy có thể thấy, với cơ chế quản lý tài chính tự chủ thì bệnh viện nào làm tốt công tác quản lý, nâng cao được chất lượng dịch vụ KCB chăm sóc sức khỏe cho người dân, có lượng người tới khám và điều trị bệnh nhiều hơn thì bệnh viện đó sẽ có nguồn thu lớn hơn. Với nguồn thu lớn hơn các bệnh viện sẽ có nhiều kinh phí hơn để tái đầu tư, nâng cao thu nhập cho cán bộ y bác sỹ, qua đó thu hút được nguồn nhân lực chất lượng cao, cơ sở vật chất khang trang và đầy
đủhơn, từđó đáp ứng tốt hơn cho người dân tới khám và điều trị bệnh.
Bảng 4.2. Kết quảchi thường xuyên tại 03 bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ ĐVT: Triệu đồng TT Nội dung 2015 2016 2017 So sánh SL CC (%) SL CC (%) SL CC (%) 16/15 17/16 BQ 1 Tiền lương 20.615 17,48 22.293 12,16 24.538 12,43 108,14 110,07 109,10 2 Phụ cấp lương 13.345 11,31 16.885 9,21 18.561 9,40 126,52 109,93 117,93 3 Các khoản đóng góp 3.950 3,35 4.097 2,24 4.395 2,23 103,71 107,28 105,48 4 Thanh toán dịch vụ công cộng 8.984 7,62 19.918 10,87 22.848 11,57 221,70 114,71 159,47 5 Vật tư văn phòng 1.974 1,67 2.803 1,53 4.068 2,06 142,00 145,14 143,56 6 Thông tin, tuyên truyền, liên lạc 2.055 1,74 2.786 1,52 2.713 1,37 135,62 97,36 114,91 7 Công tác phí 222 0,19 178 0,10 204 0,10 79,95 114,78 95,80 8 Sửa chữa tài sản, duy tu, bảo dưỡng
các công trình hạ tầng cơ sở 2.469 2,09 3.711 2,02 5.916 3,00 150,29 159,43 154,79 9 Chi phí nghiệp vụ chuyên môn 63.674 53,98 106.884 58,32 109.436 55,43 167,86 102,39 131,10 10 Chi khác 873 0,74 4.249 2,32 2.550 1,29 486,60 60,02 170,89 11 Mua sắm TS dùng cho công tác
chuyên môn 590 0,50 1.552 0,85 2.208 1,12 262,97 142,25 193,41
Chi thường xuyên 117.965 100,00 183.264 100,00 197.437 100,00 155,35 107,73 129,37
4.1.2.3. Quản lý các khoản chi
Là các đơn vị sự nghiệp công lập tựđảm bảo một phần kinh phí hoạt động
thường xuyên, theo quy định của Nhà nước, các bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ được phép xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ làm cơ sở pháp lý cho các nội dung chi hoạt động thường xuyên của đơn vị. Đơn vị có thể xây dựng các
định mức chi đảm bảo các hoạt động thường xuyên của đơn vị có thể cao hơn
hoặc thấp hơn so với định mức chi hiện hành của Nhà nước.
Bên cạnh đó, căn cứ kế hoạch chi tiêu được phê duyệt hàng năm, cùng với thực tế hoạt động tại các bệnh viện, nguồn thu thực tế từ BHYT, phí khám chữa bệnh và các nguồn thu khác từ đó các bệnh viện thực hiện chi theo các tiêu chuẩn, định mức của Luật Ngân sách nhà nước và các quy định hiện hành.
Kết quảchi thường xuyên tại các bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ
cho thấy, do nguồn thu của các bệnh viện đều có sựtăng trưởng qua các năm nên
các khoản chi thường xuyên cũng theo đó được điều chỉnh tăng theo.
Đối với các thanh toán cho cá nhân như tiền lương, phụ cấp lương, các khoản đóng góp,... thì ngoài sự tăng lương hàng năm của các cán bộ tại bệnh viện theo luật cán bộ công chức, viên chức thì do đặc thù là các đơn vị sự
nghiệp công lập tự đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên do đó hàng năm, các bệnh viện đều có tăng theo các khoản phụ cấp, tỷ lệ % được
hưởng theo lương cho các cán bộ, nhân viên tại bệnh viện. Do đó trong giai đoạn 2015-2017, kết quả chi tiền lương tại các bệnh viện đã đạt tốt độ tăng trưởng bình quân 109,10%, các khoản chi phụ cấp tiền lương đạt tốc độ tăng trưởng bình quân 117,93%. Các khoản chi tiền lương và phụ cấp lương cũng
là hai khoản chi đạt tỷ trọng thứ 2 và thứ 3 trong chi thường xuyên tại các bệnh viện đa khoa hạng II tỉnh Phú Thọ.