PHẦN 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠ
2.2.2. Kinh nghiệm công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại bệnh viện
2.2.2.1. Kinh nghiệm của tỉnh Nghệ An
Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là bệnh viện hạng II thuộc Sở Y tế tỉnh Nghệ An. Những năm gần đây, thông qua công tác quản lý tài chính tự chủ tại bệnh viện đã cho thấy nhiều sự thay đổi tích cực trên tất cả các mặt: Cơ sở vật chất tương đối đầy đủ, khang trang, sạch, đẹp, các phòng điều trị, sảnh chờ khu khám bệnh hầu hết đã được lắp đặt máy điều hòa nhiệt độ, có hệ thống lọc nước uống tự động, có wifi miễn phí... Giai đoạn đầu năm 2017, mỗi ngày bệnh viện
đón khoảng 1.000 - 1.100 người đến khám, điều trị. Bệnh nhân đến khám đông
song không có tình trạng chèn ngang, chen lấn, xô đẩy mà yên tâm chờ đợi đến
lượt theo hệ thống phát số và kiểm soát số tựđộng.
Mặc dù chỉ tiêu giường bệnh là 230 người, nhưng ở thời điểm đầu năm
nay, sốlượng bệnh nhân điều trị nội trú ở bệnh viện đa khoa thành phố Vinh luôn duy trì ở mức 500 người. Với sự cố gắng của đơn vị, hiện các phòng bệnh không có tình trạng phải nằm ghép; các công trình vệ sinh đều được cải tạo, thay mới sạch sẽ, gọn gàng. Nhiều kỹ thuật mới, kỹ thuật chuyên sâu của tuyến trên được triển khai tại bệnh viện; phong cách thái độ phục vụ được đổi mới hướng tới sự
hài lòng của người bệnh...
Cùng với sự phát triển của bệnh viện kéo theo đó là số lượng bệnh nhân
đông chính là điều kiện cần và đủ để bệnh viện thực hiện tự chủ. Bước vào tự
chủ, bệnh viện chủđộng hoàn toàn về chỉ tiêu, kế hoạch; tổ chức triển khai thực hiện nhiệm vụ; tài chính; và đặc biệt là quyền chủ động quyết định về nhân sự
phù hợp với tình hình thực tế về khối lượng công việc, đảm bảo chất lượng cung cấp dịch vụ cho các đối tượng khách hàng một cách tốt nhất, hài lòng nhất. Qua
đó, bệnh viện có thểthu hút các chuyên gia, người tài về phát triển đơn vị... Cùng với Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, Bệnh viện Phục hồi chức
Phương án tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, nhân sựvà tài chính giai đoạn 2017 - 2019 theo Nghịđịnh 16/2015/NĐ-CP Quy
định vềcơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công và Nghị định 85/2012/NĐ-CP vềcơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Với cơ chế tự chủ, bệnh viện chuyển sang hoạt động theo cơ chế “lời ăn, lỗ
chịu. Như vậy, bệnh viện muốn tồn tại và đi lên bắt buộc phải phát triển mọi mặt từ nhân, vật lực đến cơ sở hạ tầng, dịch vụ và đáp ứng được các yêu cầu của các bệnh nhân. Độc lập về tài chính, nguồn thu của bệnh viện chính là từ
BHYT và các dịch vụcông chính đáng, hợp pháp. Làm tốt, bệnh nhân đông, thu
nhập tăng cao và ngược lại. Để “sống khỏe”, bệnh viện phải tiết kiệm chi tiêu, phát huy sự sáng tạo và phải biết rõ bệnh nhân “cần gì” để ưu tiên phục vụ.
Cũng từ đó, người bệnh sẽ được hưởng các dịch vụ khám, chữa bệnh tốt nhất ngay tại tuyến cơ sở.
Thực hiện lộ trình của Bộ Y tế là đến năm 2018 sẽ tính đủ chi phí tiền
lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý và cả khấu hao tài sản. Ngày 24/12/2015, UBND tỉnh Nghệ An đã có Kế hoạch số 827/KH-UBND, triển khai thực hiện Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ Quy định cơ chế tự chủ
của đơn vị sự nghiệp công lập trên địa bàn Nghệ An. Thực hiện Quyết định này,
trong năm 2017 này, tỉnh quyết tâm đưa 6 đơn vị đủ điều kiện tự chủđó là Bệnh viện Hữu nghịđa khoa tỉnh, bệnh viện Sản - Nhi Nghệ An, bệnh viện Ung bướu, bệnh viện Nội tiết, bệnh viện đa khoa Tây Bắc và bệnh viện đa khoa Tây Nam.
Đây chính là những đơn vị hội đủ các điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị
kỹ thuật dịch vụ, có phong cách thái độ phục vụ tốt, có sốlượng bệnh nhân đông
và ổn định. Với việc tự chủ, Nhà nước sẽ không phải cung cấp kinh phí hoạt
động sự nghiệp cho 8 đơn vị nói trên vào khoảng 165 tỷ đồng/năm cũng như
không phải trả lương cho khoảng 2.744 lao động. Và về phía người bệnh, các
đơn vị này bắt buộc phải lấy bệnh nhân làm trung tâm. Mọi kỹ thuật chuyên môn và dịch vụ, cơ sở hạ tầng, xoay quanh yêu cầu của người bệnh để phục vụ... Về lâu dài, để thực hiện cơ chế tự chủở tất cả các bệnh viện công lập, chúng ta phải khắc phục những hạn chế, thách thức hiện nay như: Tư duy bao cấp kéo dài, kiến thức quản lý bệnh viện theo xu hướng hiện đại còn hạn chế nên một số bệnh viện không dễ dàng ủng hộ việc tự chủ tài chính, đặc biệt là các bệnh viện tuyến huyện. Do đó, cần thực hiện từng bước theo lộ trình.
Để các bệnh viện đa khoa hạng II thực hiện tốt các quy định vềcơ chế tự
chủ, UBND tỉnh Nghệ An đã chỉđạo các đơn vị được chủđộng phát triển trong khuôn khổ phương án cụ thể đã được UBND tỉnh phê duyệt, cũng như các văn
bản hiện hành khác của Nhà nước có liên quan. Đồng thời Sở Y tế Nghệ An sẽ
xây dựng phương án hậu kiểm, kiểm tra, giám sát, khuyến khích động viên cũng như chấn chỉnh các biểu hiện lệch lạc, đi chệch, để người bệnh được hưởng các dịch vụ khám, chữa bệnh tốt nhất ngay tại tuyến cơ sở(Thanh Sơn, 2017).
2.2.2.2. Kinh nghiệm của tỉnh Vĩnh Phúc
Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên với quy mô 1.000 giường bệnh, số
cán bộ, nhân viên lên đến 800 người, mỗi năm bệnh viện đón khoảng trên
150.000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị; riêng năm 2016 đón gần 170.000
lượt với nguồn thu đạt xấp xỉ 250 tỷđồng. Nguồn thu này đảm bảo cho đơn vị có thể tự chủ khoảng 80% ở thời điểm hiện tại và theo lộ trình, sẽ tự chủ hoàn toàn
sau 3 năm nữa. Đểthu hút 700 đến 800 lượt bệnh nhân khám, điều trị mỗi ngày
như hiện nay, bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên đã có nhiều thay đổi mà thay
đổi đầu tiên là ởthái độ, tác phong phục vụ của cán bộ, y, bác sỹ. Không còn tình trạng phải nằm ghép, nước uống của bệnh nhân và người nhà được phục vụ miễn phí, 70% buồng bệnh được trang bị ti vi. Việc hội chẩn liên khoa, ban lãnh đạo
được tăng cường để tìm ra giải pháp tối ưu, đưa ra hướng điều trị hiệu quả nhất.
Năm 2016, bệnh viện triển khai thêm 13 kỹ thuật mới, trong đó có phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichstentin, bơm hơi tháo lồng, cắt gan
trong điều trị sỏi, cắt thận mất chức năng qua nội soi (Hoài An, 2017).
Là một trong những bệnh viện đi đầu của tỉnh về thực hiện tự chủ, hiện nay, bệnh viện đa khoa Khu vực Phúc Yên đã có thể tự chủ trên 80% chi phí chi
thường xuyên. Được biết, từ nhiều năm nay, Ban lãnh đạo bệnh viện đã xác định tiến tới tự chủ là quá trình tất yếu và tích cực triển khai nhiều giải pháp đồng bộ
nhằm đáp ứng yêu cầu khi thực hiện tự chủ. Với phương châm lấy bệnh nhân là trung tâm, bên cạnh sựđầu tư của tỉnh, bệnh viện chủđộng thực hiện xã hội hóa nhằm bổ sung trang thiết bị y tế; đẩy mạnh áp dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý, KCB; thực hiện sắp xếp lại khoa, phòng; nâng cao y đức, chuyên môn nghiệp vụ, đổi mới tác phong, thái độ phục vụ nhân dân của đội ngũ
cán bộ, y, bác sĩ trong toàn đơn vị… Mặc dù khi tự chủ sẽ không tránh khỏi những khó khăn bước đầu, nhưng phần lớn các cán bộ, y, bác sĩ tại bệnh viện đa
khoa khu vực Phúc Yên đều cho rằng đây là cơ hội để bệnh viện đổi mới, nếu làm tốt, thu nhập của cán bộ, y, bác sĩ tại bệnh viện có thểtăng cao hơn.
Bên cạnh việc triển khai các giải pháp nâng cao chất lượng KCB, tự chủ đòi hỏi các bệnh viện công phải đổi mới trong công tác quản lý tài chính. Năm
2016, trung tâm y tế huyện Vĩnh Tường được giao tự chủ chi thường xuyên 15%
và đến năm 2017 tăng lên 20%. Để đảm bảo thu - chi, bên cạnh đẩy mạnh các giải pháp nâng cao chất lượng KCB, trung tâm tiến hành đổi mới công tác quản lý tài chính, thực hiện tiết kiệm chi tiêu. Trên cơ sở nguồn ngân sách được giao
hàng năm, trung tâm thực hiện giao khoán cho các khoa, phòng, nâng cao trách nhiệm của mỗi cán bộ, y, bác sĩ trong thực hiện tiết kiệm điện, nước, văn phòng
phẩm, vật tư y tế, bảo vệ tài sản, trang thiết bị của đơn vị… Việc chi trả thù lao cho cán bộ, y, bác sĩ cũng có sựthay đổi. Trên cơ sởđánh giá thực hiện nhiệm vụ
và thu - chi hàng tháng, các khoa phòng, cá nhân làm tốt hơn sẽ có mức thu nhập
cao hơn. Đây cũng là cách để khuyến khích đội ngũ cán bộ, y, bác sĩ bệnh viện phấn đấu thực hiên tốt nhiệm vụđược giao.
Nhiều bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh cũng băn khoăn bởi các bệnh viện đã thực hiện tự chủ một phần nhưng giá dịch vụ y tế hiện nay vẫn chưa tính tiền lương của nhân viên y tế vào nên khó tạo nguồn thu. Trên cơ sở tình hình thực tiễn tại các đơn vị, năm 2017, Sở Y tế tỉnh giao tự chủ một phần chi phí chi
thường xuyên cho các đơn vị. Cụ thể: Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, bệnh viện Sản Nhi, TTYT thị xã Phúc Yên, TTYT huyện Vĩnh Tường, TTYT huyện Yên Lạc tự chủ20% chi thường xuyên; Bệnh viện Y học cổ truyền, TTYT thành phố Vĩnh Yên, TTYT huyện Tam Đảo, TTYT huyện Bình Xuyên thực hiện tự chủ10% chi thường xuyên. Các đơn vị còn lại gồm: Bệnh viện Đa khoa
tỉnh, Bệnh viện Phục hồi chức năng chưa thực hiện tự chủ do đang trong quá
trình di chuyển bệnh viện; TTYT huyện Lập Thạch, TTYT huyện Sông Lô, TTYT huyện Tam Đảo là các đơn vị thuộc khu vực khó khăn, nguồn thu thấp. Từ năm 2018, các đơn vị chưa tự chủ sẽ bắt đầu thực hiện theo lộtrình và tăng dần tỷ lệ tự chủqua các năm.
Đối với giá viện phí, dự kiến năm 2017, các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh thực hiện giá viện phí tính đủ tiền lương, chi phí trực tiếp (chưa tính chi
phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định). Năm 2018, tính đủ chi phi phí tiền lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý (chưa tính chi phí khấu hao tài sản
hao tài sản cố định. Được biết, ngày 21/3/2017, Bộ Y tế đã ban hành văn bản 1367 về việc thực hiện giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT bao gồm cả chi phí tiền lương của một số tỉnh, thành phố, trong đó có Vĩnh Phúc. Dự kiến trong tháng 4/2017, tỉnh sẽ thực hiện giá viện phí mới, đây là điều kiện thuận lợi cho các bệnh viện tiến tới tự chủ(Lê Mơ, 2017).
2.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra áp dụng trong công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại cho các bệnh viện đa khoa hạng II của tỉnh Phú Thọ
Qua quá trình nghiên cứu các kinh nghiệm thực tiễn về quản lý tài chính
theo cơ chế tự chủ tại các bệnh viện, bài học kinh nghiệm rút ra cho công tác quản lý tài chính tại các bệnh viện đa khoa hạng II tại tỉnh Phú Thọnhư sau:
Giảm chi NSNN cho các cơ sở y tế; đẩy mạnh phương thanh toán theo dịch vụ(đặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và đưa vào áp dụng cơ chế đồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao động.
Các khoản thưởng cho cán bộ bệnh viện cũng là cách khuyến khích tăng
nguồn thu từ cung cấp dịch vụ càng nhiều càng tốt.
Quy định các khung giá, mức phí dịch vụ y tế để các đơn vị dễ thực hiện tự chủ về quản lý tài chính. Tăng cường đầu tư đầy đủ tiện nghi, trang thiết bị đặc biệt cao cấp cùng nhiều dịch vụ hoàn hảo, mang tới cho người dân một địa chỉ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp, an toàn cùng cơ hội thụ hưởng những dịch vụ y tế chất lượng cao, bên cạnh việc được chăm sóc toàn diện, người bệnh cũng cần được tôn trọng, an ủi và thấu hiểu, từ đps cầm xây dựng những tiện ích đặc biệt của hệ thống dịch vụ đạt chuẩnquốc tế; được lựa chọn chế độ thăm khám, phòng nghỉ cũng như chế độ chăm sóc theo yêu cầu.
Các bệnh viện có nguồn thu từ việc cung cấp dịch vụ và bệnh nhân được quyền chọn bệnh viện, vì vậy đẩy bệnh viện vào thế phải cạnh tranh. Ngược lại, các bệnh viện thuần công lại nhận được hầu hết hoặc tất cả nguồn thu thông qua phân bổ ngân sách cho chi phí đầu vào (lương, chi phí hoạt động khác, chi xây dựng cơ bản) do đó thiếu tính cạnh tranh trong hoạt động.
Ở nhiều nước, cải cách bệnh viện đã trao quyền tự chủ nhiều hơn về quản lý và tài chính cho các bệnh viện. Cùng với những cải cách đó, quyền tự chủ
bệnh viện được coi là một trong những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng hoạt
động của bệnh viện. Các bệnh viện thuần công chỉ có nguồn thu từ ngân sách của Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương, do đó thường phải đối mặt với nhiều khó
Kinh nghiệm quốc tế về tự chủ bệnh viện đã chỉ ra rằng chỉ riêng tự chủ
không thể khiến các bệnh viện cải thiện được dịch vụ nhằm hướng tới các mục tiêu chính sách xã hội như chất lượng cao hơn, hiệu quả hơn và tăng khả năng
tiếp cận của người nghèo đến các dịch vụ bệnh viện. Tự chủ thường chỉ là một khía cạnh của những cải cách mang tính toàn diện. Cải cách quản lý tài chính bệnh viện theo cơ chế tự chủthường bao gồm các nội dung sau:
- Tăng cường năng lực và hệ thống quản lý, bao gồm cả việc tăng cường quản lý hệ thống thông tin.
- Cải cách tài chính và phương thức chi trả, thông thường hệ thống bảo hiểm y tế xã hội hoặc các cơ chế tương tự mà có sự tách riêng giữa bên mua và bên cung ứng dịch vụ được thực hiện cùng lúc với cải cách bệnh viện; các
phương thức thanh toán mới như thanh toán theo trường hợp bệnh hoặc hợp đồng trọn gói cũng đã được thực hiện ở nhiều nước.
- Cải cách nâng cao chất lượng: áp dụng hệ thống cấp phép hành nghề và kiểm định bệnh viện. Các phương thức giám sát kết quả hoạt động của bệnh viện
được tăng cường. Các hướng dẫn về đánh giá công nghệ y tếvà hướng dẫn điều trịđược xây dựng.
- Hiện đại hóa cơ sở hạ tầng: Các nước tăng trưởng nhanh trong đó có nước ta phải đối mặt với nhu cầu xây thêm bệnh viện mới và hiện đại hóa các bệnh viện hiện có. Các nước cũng đã thử nghiệm một loạt cơ chế khuyến khích khu vực tư nhân đầu tư vào bệnh viện công, áp dụng các hình thức của mô hình cộng tác công - tư.
- Cải cách tổ chức và quản trị: Một sốnước đã chuyển đổi bệnh viện thành các tổ chức hoặc đơn vị tự chủ phi lợi nhuận. Một số đã chuyển đổi bệnh viện công thành doanh nghiệp nhà nước (công ty hóa). Một số nước sát nhập bệnh viện thành những mạng lưới hoạt động tự chủ thay vì trao quyền tự chủ cho từng