PHẦN 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH THEO
2.1.5. Những yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý tài chính tại cácBệnh
2.1.5.1. Các yếu tố khách quan
* Chính sách của Đảng, Nhà nước
Chủ trương của Nhà nước về việc đổi mới nền tài chính công, trong
chương trình tổng thể cải cách nền hành chính quốc gia đã được phê duyệt tại Quyết định số 136/2001/QĐ - TTg ngày 17 tháng 9 năm 2001 của Thủ tướng Chính phủ. Trên cơ sở đó, Nhà nước cũng có các văn bản pháp lý quy định về
chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu, Nghị định 43 và các văn
bản hướng dẫn thực hiện đã quy định quyền tự chủ tài chính, quyền tự chủđược sắp xếp lao động của các đơn vị sự nghiệp có thu.
Tuy nhiên, quy định về phân cấp quản lý biên chế hiện nay chưa thực sự đảm bảo quyền chủđộng cho các đơn vị. Mặt khác, chưa có các quy định đểđảm bảo quyền tự chủ tài chính cùng với quyền tự chủ về các mặt hoạt động khác cho
Các chế độ, tiêu chuẩn, định mức của Nhà nước là căn cứ để các đơn vị
sự nghiệp có thu xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ đảm bảo tính độc lập và tự
chủ. Khi các văn bản này thay đổi có tác động làm thay đổi cơ chế quản lý tài chính của đơn vị sự nghiệp có thu.
Mối quan hệ và phân cấp quản lý giữa đơn vị sự nghiệp có thu và các cơ
quan quản lý quyết định trực tiếp cơ chế quản lý tài chính và quyền tự chủ của
đơn vị. Việc xác định mối quan hệ và phân cấp rõ ràng cụ thể giữa trung ương và địa phương, giữa đơn vị sự nghiệp và cơ quan quản lý, giảm sự can thiệp trực tiếp của các cơ quan chủ quản và các cơ quan quản lý có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền tự chủ của các đơn vị sự nghiệp có thu. Vì vậy việc điều chỉnh nhiệm vụ giữa cơ quan cùng cấp và tăng cường phân cấp cho cơ quan cấp
dưới là cần thiết tạo điều kiện cho cơ chế tự chủtài chính được thực hiện đầy đủ
và có hiệu quả.
Vụ kế hoạch và Tài chính - Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Ngân hàng Thế giới (2001),nêu rõ: Hình thức thu phí dịch vụ bắt đầu được áp dụng ở
các bệnh viện Việt Nam từnăm 1989. Đối mặt với tình trạng lạm phát cuối thập niên 80 và sự suy giảm của nguồn đầu tư từ NSNN nên các cơ sở y tế công lập
không đáp ứng được các nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Để giải quyết
bài toán này, Nhà nước đã ban hành một hệ thống các chính sách nhằm đa dạng hóa, xã hội hóa dịch vụ y tế. Chính sách thu một phần viện phí đã có tác dụng tích cực trong việc huy động thêm nguồn lực cho các cơ sở y tế thực hiện chức
năng, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân. Theo quy định của Bộ tài chính, nguồn thu viện phí và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân. Các bệnh viện được phép giữ lại 100% số thu viện phí theo chính sách, chếđộ viện phí.
Nguồn thu viện phí và BHYT không ngừng tăng trong những năm qua và
trở thành nguồn thu kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện, chiếm khoảng 50-90% tổng kinh phí hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam, các bệnh viện công lập chỉ được phép thu một phần viện phí – là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ
tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu
hao TSCĐ, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ
sở vật chất và trang thiết bị lớn.
Hiện nay giá viện phí do Chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương xây
dựng dựa trên một khung giá tối đa - tối thiểu được quy định tại Thông tư 03/TT- BYT, Thông tư 04/TT-BYT của Bộ Y tế và tình hình kinh tế xã hội của địa
phương. Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính
theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh.
Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Đối với người có thẻBHYT thì cơ quan bảo hiểm thanh toán viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện; Đối với khoản thu từ nguồn viện phí và bảo hiểm y tế, mặc dù đây là khoản thu Nhà nước khống chế mức thu theo khung giá nhưng có xu hướng ngày càng tăng. Do đó nhu cầu đặt ra là phải tổ chức hợp lý phương
pháp kế toán các khoản thu để đảm bảo thu đúng, thu đủ, nâng cao quyền tự chủ
của đơn vịtrong quá trình huy động và sử dụng nguồn kinh phí này.
Nguồn dịch vụ xã hội hóa y tế: Bên cạnh các nguồn thu mang tính truyền thống, để tăng cường nguồn thu cho các bệnh viện, Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về
thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự
nghiệp công lập còn cho phép các đơn vị sự nghiệp nói chung và các bệnh viện nói riêng vay vốn của các tổ chức tín dụng, huy động vốn từ cán bộ, viên chức
trong đơn vị, liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước... Thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số
15/TT-BYT ngày 12/12/2007 hướng dẫn các cơ sở y tế công lập được phép huy
động vốn hợp pháp từ các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước để đầu tư cơ sở
vật chất, mua sắm trang thiết bị phục vụ cho hoạt động chuyên môn, sản xuất và cung ứng dịch vụ của đơn vị. Đến nay bước đầu thực hiện chủ trương này, một số bệnh viện đã xây dựng đề án và tiến hành huy động vốn của cán bộ nhân viên bệnh viện đểđầu tư thiết bị, máy móc hoạt động trong bệnh viện... Hình thức huy
thời những máy móc, thiết bị có công nghệ thích hợp cho hoạt động chẩn đoán, điều trị; tăng cường trách nhiệm cho người sử dụng; làm cho cán bộ nhân viên gắn bó với bệnh viện và có thêm kinh phí cho các tổ chức đoàn thể hoạt động.
* Trình độ phát triển kinh tế- xã hội
Tăng trưởng kinh tế những năm gần đây tương đối cao và ổn định; Cơ sở
hạ tầng phát triển mạnh mẽ; Lạm phát được kiềm chế; Đầu tư cho y tế nói chung,
đặc biệt là cho các bệnh viện tăng nhiều; Chi từ NSNN cho y tếhàng năm chiếm khoảng 1% GDP; Tình trạng đói nghèo được cải thiện; v.v..Tất cả những yếu tố
nói trên tạo cơ hội tăng nguồn kinh phí cho hoạt động của bệnh viện công, có tác
động tích cực đến quản lý tài chính bệnh viện.
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, trình độ dân trí và mức sống của đại đa số nhân dân được nâng lên so với trước thời kỳđổi mới. Nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻtăng nhanh về số lượng và đòi hỏi cao hơn
về chất lượng. Như vậy nguồn thu viện phí và các khoản chi của bệnh viện cũng
phải tăng theo. Tuy nhiên cùng với sự phát triển kinh tế thị trường là sự phân hoá giàu nghèo trong tầng lớp dân cư. Theo số liệu điều tra của Tổng cục Thống kê
năm 2008, mức chi phí điều trị nội trú bình quân mỗi người một năm là 1.200.000 đồng, chiếm khoảng 10% so với thu nhập - đây là mức chi phí quá cao. Một điều tra xã hội học của Bộ Y tế cũng chỉ ra: chỉ có khoảng 30% người
dân đủ khảnăng tự chi trảđầy đủ chi phí khám chữa bệnh; hơn 30% thuộc diện không chịu nổi mức viện phí như hiện nay.
Mặt khác, mặc dù nền kinh tế tăng trưởng tương đối mạnh song do xuất
phát điểm thấp, lại chưa thực sự vững chắc, các lĩnh vực xã hội khác như vấn đề
giáo dục, việc làm, an sinh xã hội, môi trường... cũng đòi hỏi cấp bách phải chi rất nhiều, dẫn đến đầu tư cho ngành y tế còn chưa tương xứng mặc dù đầu tư
phục vụ khám chữa bệnh cho các bệnh viện vẫn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng
đầu tư cho y tế. Do mức sống người dân nói chung còn thấp nên khảnăng thu phí để tái đầu tư mở rộng bệnh viện công còn rất hạn chế. Việc xác định các đối
tượng nghèo không có khảnăng chi trả chi phí khám chữa bệnh để thực hiện các chếđộưu đãi còn rất khó khăn.
* Cơ chế quản lý tài chính
Cơ chế quản lý tài chính là tổng thể các phương pháp, công cụ và hình thức tác động lên một hệ thống để liên kết phối hợp hành động giữa các bộ phận
thành viên trong hệ thống nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng của quản lý. Quyết
định sự thành công hay thất bại trong quản lý nói chung và trong quản lý thu-chi tại đơn vịnói riêng, đó chính là phương pháp và công cụ quản lý.
Cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu là một nhân tố ảnh
hưởng quan trọng tới công tác tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp có thu. Nó có vị trí rất quan trọng thể hiện ở những nội dung cơ bản sau đây:
Một là, cơ chế quản lý tài chính đơn vịsư nghiệp có thu có vai trò cân đối giữa việc hình thành, tạo lập và sử dụng các nguồn lực tài chính (các nguồn thu) nhằm đáp ứng các yêu cầu hoạt động (các khoản chi) của đơn vị sự nghiệp có
thu. Do đó, cơ chế phải được xây dựng phù hợp với loại hình hoạt động của đơn
vị nhằm tăng cường và tập trung nguồn lực tài chính, đảm bảo sự linh hoạt, năng động và phong phú đa dạng về hình thức, giúp cho các đơn vị sự nghiệp có thu hoàn thành tốt nhiệm vụđược giao.
Hai là, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu tác động đến quá trình chi tiêu ngân quỹ Quốc Gia, ảnh hưởng lớn đến việc thực hiện và hoàn thành nhiệm vụ của các đơn vị sự nghiệp có thu. Vì vậy, cơ chế đó phải khắc phục được tình trạng lãng phí các nguồn tài chính, đồng thời khuyến khích sử
dụng tiết kiệm trong chi tiêu và tôn trọng nhiệm vụ và hoạt động nghiệp vụ
chuyên môn của đơn vị sự nghiệp có thu.
Ba là, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp có thu đóng vai trò như
một cán cân công lý, đảm bảo công bằng hợp lý trong việc phân phối , sử dụng các nguồn lực tài chính giữa các loại hình đơn vị sự nghiệp có thu, nhằm tạo môi
trường bình đẳng, cũng như sự phát triển hài hòa các ngành, các lĩnh vực khác nhau trong khu vực sự nghiệp có thu.
Bốn là, cơ chế quản lý sự nghiệp có thu góp phần tạo hành lang pháp lý cho quá trình tạo lập và sử dụng nguồn tài chính trong các đơn vị sự nghiệp có
thu. Nó được xây dựng trên quan điểm thống nhất và hợp lý, từ việc xây dựng
các định mức, tiêu chuẩn chi tiêu đến quy định về cấp phát, kiểm tra, kiểm soát quá trình chi tiêu nhằm phát huy vai trò của cơ chế tự chủ tài chính, đạt được mục tiêu của kinh tế vĩ mô. Mặt khác, cơ chế quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp
có thu quy định khung pháp lý về mô hình tổ chức, hoạt động của đơn vị sự
nghiệp có thu. Chính vì vậy, xây dựng cơ chế quản lý tài chính phải quan tâm về
với tăng cường chế độ thống nhất chỉ huy, trách nhiệm thủtrưởng các đơn vị dự
toán và các cấp, các ngành trong quản lý.
* Sự phát triển nhanh chóng của khoa học công nghệ, đặc biệt trong lĩnh
vực y học:
Ngày nay những tiến bộ nhanh chóng của khoa học công nghệ, đặc biệt là việc áp dụng công nghệ cao và hiện đại trong lĩnh vực khám chữa bệnh, chẩn
đoán và điều trịđã mở ra cơ hội hiện đại hóa, phát triển bệnh viện cả về sốlượng và chất lượng. Bệnh viện nào không chú ý hoặc không có khảnăng áp dụng khoa học công nghệ thì chắc chắn sẽ trở nên lạc hậu, khó thu hút khách hàng. Xét lâu
dài thì đây cũng là một yếu tố tạo nên năng lực cạnh tranh của bệnh viện trong cơ
chế thịtrường.
Đối với quản lý tài chính bệnh viện công lập thì sự phát triển khoa học công nghệ nói chung, công nghệ trong y học nói riêng vừa tạo cơ hội để phát triển bệnh viện, đồng thời cũng đặt ra những thách thức trong bối cảnh thu - chi sẽ ngày càng cao hơn, phức tạp hơn. Rõ ràng là, việc áp dụng các tiến bộ trong
lĩnh vực y học và hiện đại hoá bệnh viện đòi hỏi bệnh viện phải có nguồn tài
chính đầu tư cho cả công nghệ “cứng” (mua sắm máy móc, trang thiết bị hiện
đại) và công nghệ “mềm” (đào tạo bác sĩ, nhân viên kĩ thuật để sử dụng công nghệ hiện đại đó). Vì vậy bệnh viện cần tranh thủ xã hội hoá, đa dạng hoá các nguồn thu trong khuôn khổ luật pháp, nhằm đáp ứng nhu cầu đầu tư ngày càng
cao, tạo điều kiện nâng cao năng lực của bệnh viện.
2.1.5.2. Các yếu tố chủ quan
* Phương hướng chiến lược phát triển của bệnh viện:
Phương hướng chiến lược phát triển bệnh viện quyết định trực tiếp tới hoạt động tài chính cũng như quản lý tài chính của bệnh viện. Do đó, bệnh viện phải xác định được chính xác, đúng đắn phương hướng chiến lược phát triển của
mình để từ đó xây dựng các mục tiêu và giải pháp quản lý tài chính phù hợp. Mục tiêu chung mà quản lý tài chính bệnh viện công phải hướng đến là tính hiệu quả và tính công bằng. Tính hiệu quả nghĩa là đảm bảo thực hiện được các mục tiêu của bệnh viện với kết quả cao nhất và chi phí thấp nhất; do đó nó đòi hỏi phải xem xét thận trọng các quyết định đầu tư, mua sắm và sử dụng trang thiết bị
kỹ thuật, công nghệ, phương pháp phân bổ và sử dụng các nguồn lực, hệ thống kiểm soát chi tiêu và chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho nhân dân. Tính công
bằng nghĩa là cung cấp dịch vụ y tế đồng đều cho những người có mức độ bệnh tật như nhau, thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh của người dân khi ốm đau với chi phí nhất định mà không đòi hỏi khảnăng chi trả của người bệnh là trọng tâm. Thực hiện tính công bằng trong điều kiện nguồn NSNN cũng như các nguồn lực khác của bệnh viện còn rất hạn chế quả là một thách thức lớn đối với quản lý tài chính bệnh viện công.
Ngày nay để đáp ứng nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của nhân dân
đang ngày càng tăng lên trong điều kiện nền kinh tế thị trường hội nhập và toàn cầu hóa, phần lớn các bệnh viện công ở nước ta đều xây dựng chiến
lược phát triển của mình theo hướng tăng trưởng, đầu tư tài chính cả về
chiều rộng và chiều sâu.
* Công tác tổ chức quản lý thu - chi
Tổ chức quản lý thu - chi tại các đơn vị sự nghiệp có thu cũng là một