2.3.4 .Thực trạng tổ chức cung cấp và phân tích thông tin kế toán
2.4. ánh giá thực trạng tổ chức kế toán tại Bệnh viện đa kho aY học cổ
2.4.2. Hạn chế và nguyên nhân
2.4.2.1. Hạn chế
Mấy năm trở lại đây tuy chính sách nhà nước có tập trung đầu tư phát triển YHCT nhưng cũng chưa thật sự đổi mới. Chính sách về giá viện phí cũng đã được quan tâm những năm gần đây, như liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Tài chính - BHXH Việt Nam đã ngồi lại với nhau và cùng thống nhất đưa ra một quyết định chung về giá cả các loại dịch vụ y tế bằng cách tính đúng, tính đủ, tính chi phí cấu thành lương vào trong dịch vụ y tế, tuy nhiên giá về các dịch vụ YHCT vẫn chưa tương xứng với công sức người lao động bỏ ra, ví dụ như về dịch vụ về Xoa bóp bấm huyệt, thời gian để làm 1 lần trên 1 người bệnh là 60 phút giá 65.500 đồng; trong khi giá khám bệnh 1 lần trên 1 người là 34.500 đồng (chỉ trong vòng chưa đến 15 phút, với thủ tục thăm khám đơn giản không sử dụng dịch vụ gì khác).
Sau đây là những hạn chế cụ thể:
- ạn chế về tổ chức bộ máy kế toán: Như đã trình bày ở mục Thực trạng tổ chức bộ máy Kế toán ở trên cũng đã đề cập đến sự lãng phí trong sử dụng nguồn nhân lực Kế toán, tại bộ phận thu Viện phí vẫn để tình trạng nhân viên Kế toán tốt nghiệp trình độ đại học được bố trí vào vị trí thu ngân,làm công việc phổ thông gây ra sự lãng phí về quỹ lương.Hiện nay phòng Tài chính - Kế toán song song sử dụng 4 phần mềm là: Phần mềm quản lý Bệnh viện dùng trong việc thu thanh toán viện phí đối với bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại đơn vị; Phần mềm BHYT do cơ quan BHXH Việt Nam cấp dùng để gửi số liệu về chi phí bệnh nhân có thẻ BHYT khám và điều trị tại Bệnh viện; Phần mềm Hóa đơn điện tử Misa dùng để xuất hóa đơn cho
bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện; Phần mềm kế toán tổng hợp Misa dùng cho hoạt động nhập số liệu, mở hệ thống tài khoản và các báo cáo tài chính.
Tuy nhiên việc vận dụng các phần mềm vào trong công tác kế toán còn rất hạn chế và máy móc, đa phần là không có sự cải tiến đóng góp từ các nhân viên trong phòng, phần mềm được cung cấp như nào thì cũng chỉ sử dụng như thế, nhiều trường hợp cần cài đặt thêm dịch vụ kỹ thuật vào phần mềm QLBV cũng không biết cách mà lại phải nhờ đến bộ phận viết phần mềm dẫn đến sự không chủ động trong công việc và không cập nhật được kịp thời dịch vụ đó, không thanh quyết toán được với cơ quan BHXH mặc dù thực tế cũng đã sử dụng dịch vụ đó rồi. Các báo cáo hàng ngày, hàng tuần của nhân viên trực được nhân viên thu ngân báo cho kế toán trưởng cũng rất thủ công, thường là nhân viên thu ngân ghi chép ra một quyển sổ trực hàng ngày rồi cộng số liệu lại báo lên trong khi chỉ cần mở phần mềm xuất báo cáo là có thể biết được số liệu trực trong ngày, trong tuần là bao nhiêu?
Bộ phận kế toán chưa sử dụng hết các tính năng của phần mềm kế toán trong phân tích và cung cấp thông tin kế toán do trình độ sử dụng CNTT còn yếu, nhìn chung mới chỉ dừng ở mức hỗ trợ, tính toán; các quy trình nghiệp vụ chưa được chuẩn hóa, thiếu sự liên kết nên chưa đáp ứng được nhu cầu sử dụng.
- ạn chế trong tổ chức thu nhận thông tin kế toán:
+ ạn chế trong tổ chức lập chứng từ: Đặc thù hoạt động trong Bệnh viện là có sản xuất thuốc đông y, cao đơn hoàn tán. Ở khâu này có bộ phận kế toán dược sẽ theo dõi từ khâu nhập thuốc, luân chuyển thuốc giữa các bộ phận và sản xuất thuốc, mặc dù cũng đã quy định chi tiết tỷ lệ hư hao từng vị thuốc, nhưng do bộ phận kế toán dược giám sát chưa chặt chẽ nên có sự thất thoát chênh lệch giữa thực tế và phiếu xuất kho, nhập kho. Hơn nữa, bộ phận kế toán cũng chưa phản ánh quy trình bào chế, pha chế thuốc đông y trên tài khoản kế toán nên chưa tính được hết giá thành sản phẩm sau bào chế và tỷ lệ hư hao.
+ ạn chế trong công tác bảo quản chứng từ: Với đặc thù của ngành Kế toán trong Bệnh viện đa phần là nữ giới nên ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng và tính liên tục trong công tác kế toán (sinh đẻ....), điều kiện về trang thiết bị làm việc cũng là một khó khăn trong công tác tổ chức kế toán, phòng làm việc chật hẹp và thậm chí còn sử dụng chung với khoa phòng khác (bộ phận thu viện phí được bố trí làm cùng phòng làm việc với khoa Khám bệnh), kho lưu trữ hồ sơ còn chật hẹp, thiếu thốn, công tác bảo quản lưu trữ hồ sơ chưa được chú trọng, dễ gây mối mọt hư hại chứng từ kế toán. Do cơ sở vật chất còn lạc hậu chưa có nơi để lưu trữ riêng chứng từ kế toán, hiện tại vẫn để chung cùng với chứng từ của phòng Tổ chức - Hành chính và phòng Kế hoạch tổng hợp. Chìa khóa phòng lưu trữ lại do nhân viên bên phòng Tổ chức hành chính giữ nên công tác kiểm soát chưa được chặt chẽ, khi cần lầy hồ sơ chứng từ để kiểm tra lại không được kịp thời, cùng với đó là do không được bảo quản tốt nên tình trạng mối mọt, ẩm mốc đã làm hư hỏng nhiều chứng từ kế toán. Công tác tiêu hủy chứng từ cũng chưa được làm đúng quy định, một số chứng từ quá hạn cũng chưa được tiêu hủy, quá trình thành lập hội đồng tiêu hủy cũng mất nhiều thời gian.
- ạn chế trong ệ thống hóa và xử lý thông tin kế toán: Trong phần mềm Hóa đơn điện tử, nhân viên Kế toán sẽ xuất hóa đơn 1 lần cho bệnh nhân sau khi kết thúc đợt điều trị, Khám bệnh và làm dịch vụ y tế. Trường hợp bệnh nhân sau 1 ngày chưa kết thúc quá trình khám thì chưa xuất được hóa đơn điện tử cho bệnh nhân, gây khó khăn trong việc theo dõi và đối chiếu dẫn đến sự sai lệch.
Các chứng từ kế toán được lập cũng chưa được ghi đầy đủ thông tin theo quy định của Luật kế toán hiện hành về việc ghi đầy đủ các nội dung trong 1 chứng từ kế toán. Biểu mẫu 01/KBCB, 02/KBCB được lập ra cũng không đầy đủ chữ ký của người được khám và điều trị gây khó khăn trong việc thanh quyết toán chi phí với cơ quan BHXH thành phố Hà Nội.
thanh toán Tiền giường yêu cầu đối với bệnh nhân có thẻ BHYT trên cùng 1 tờ phơi thanh toán viện phí tự nguyện (Chi phí bao gồm tiền giường BHYT thanh toán + tiền giường viện phí chênh lệch với BHYT), khi đó sẽ không tách biệt được chính xác các nguồn thu và chi phí của từng hoạt động.
+ ạn chế về công tác quản lý tài chính: Chưa kiểm soát chặt chẽ thông tin của bệnh nhân, nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện nhưng mức đóng tạm ứng không đúng so với quy định của bệnh viện (Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế tạm ứng vào viện 2.000.000 đồng; Bệnh nhân viện phí đóng tạm ứng vào viện 5.000.000 đồng), khi vào viện, khoa điều trị bệnh nhân cũng không báo lại, phòng kế toán lại không đề ra chức năng theo dõi chi phí của bệnh nhân dùng trong đợt điều trị để có hướng khắc phục, do đó khi bệnh nhân điều trị gần đến ngày ra viện thì trốn viện hoặc ra về không thanh toán viền viện phí dẫn đến sự thất thoát tài chính, phòng kế toán cũng chưa mở riêng được tài khoản để theo dõi số thất thoát đó. Việc phản ánh doanh thu của một số hoạt động cũng chưa đúng nguyên tắc, đơn cử trường hợp thu tiền học phí đào tạo cấp chứng chỉ ngắn hạn, học viên đóng tiền học 1 lần ngay đầu kỳ nhưng hoạt động dạy và cấp chứng chỉ kéo dài cả 1 chu kỳ (1 tháng, 3 tháng) và được kế toán phản ánh vào doanh thu ngay trong kỳ đó.
- ạn chế trong tổ chức cung cấp và phân tích thông tin kế toán:
Công tác thu tiền phí trông giữ xe, tiền cho thuê mặt bằng căng tin, cho thuê hoạt động quầy thuốc cũng chưa được phòng phân công trực tiếp nhân viên kế toán làm nhiệm vụ theo dõi hoạt động và giám sát. Mô hình hoạt động của Trông giữ xe, Căng tin, Quầy thuốc vẫn là hàng tháng đóng tiền theo hợp đồng đã được ký kết giữa Bệnh viện và các đối tác đó, còn tình hình hoạt động kinh doanh hay đóng thuế cho Nhà nước thì Bệnh viện không trực tiếp theo dõi, dễ gây thất thoát, lãng phí và có thể đối tác thu dịch vụ vượt quá mức giá trần đã cam kết.
Về công tác xây dựng dự toán chi phí, việc lập dự toán do phòng kế toán thực hiện nhiều khi không có sự tham khảo phối hợp với các bộ phận
khác.Việc lập dự toán được thực hiện trình tự từ các bộ phận của các khoa/ phòng tổng hợp chuyển lại cho Kế toán trưởng xét duyệt trình Giám đốc ký. Việc thực hiện theo quy trình này dẫn đến tình trạng người lập dự toán đưa ra không phù hợp với thực tế, chi phí đưa ra có thể là cao hơn hoặc thấp hơn rất nhiều so với chi phí thực tế, nguồn tham khảo lại không có, dẫn đến làm sai lệch dự toán, sai lệch kế hoạch thực hiện.
Trên BCTC được đơn vị lập nên chỉ cung cấp được thông tin về việc đánh giá thực trạng hoạt động tài chính đã qua, chưa cung cấp thông tin quản trị nội bộ. Báo cáo thu viện phí, BHYT không kết nối với báo cáo dược nên không phản ánh chính xác hoạt động chênh lệch thu chi viện phí, tự nguyện và các hoạt động khác.
- ạn chế trong kiểm tra kế toán: Ở các bộ phận chuyên môn khác thường định kỳ có công tác đi buồng vào sáng thứ hai hàng tuần, kiểm tra chuyên môn, kiểm tra trình độ nâng cao tay nghề theo tháng hoặc quý nhưng ở công tác kiểm tra kế toán thường không có, không mang tính chất thường xuyên hoặc không đồng bộ có thể do đặc thù của ngành kế toán trong nghề y cũng có thể do lãnh đạo là những người làm chuyên môn về y, trong ban thanh tra nhân dân Bệnh viện lập ra cũng không có người có chức năng hoặc nghiệp vụ về kế toán. Công tác kiểm tra tài chính nội bộ do bệnh viện đặt ra định kỳ là 6 tháng và 1 năm nhưng quá trình kiểm tra còn lỏng lẻo chưa chặt chẽ, các số liệu do các nhân viên phần hành kế toán tự kiểm tra và ghi sổ kế toán báo cáo lại kế toán trưởng. Nội dung kiểm tra kế toán thường sơ sài như chỉ kiểm tra chứng từ kế toán có đầy đủ chữ ký không mà không đi sâu vào các chi tiết chứng từ đó có thu, chi đúng quy định, đúng nội dung trong Quy chế chi tiêu nội bộ không. Thường công tác kiểm tra chỉ được chặt chẽ khi có công tác kiểm toán hoặc kiểm tra từ phòng tài chính kế toán của đơn vị chủ quản là Sở y tế thực hiện.
2.4.2.2. Nguyên nhân hạn chế
các đơn vị tư nhân như Bệnh viện Hồng Ngọc, Bệnh viện Medlatec, Bệnh viện Thu Cúc, và một loạt phòng khám tư nhân khác cùng với Bệnh viện trên cùng địa bàn như Bệnh viện 198, Bệnh viện E tạo ra sự thách thức không nhỏ đối với sự tồn tại và phát triển của đơn vị. Mặc dù có thế mạnh là Bệnh viện đa khoa công lập lại mang cả yếu tố áp dụng các phương pháp YHCT không dùng thuốc vào trong công tác thăm khám và điều trị, tuy nhiên Bệnh viện nói chung và phòng Tài chính - Kế toán nói riêng phải nhận thức rõ tầm quan trọng trong việc hoạch định và phát triển đơn vị, phải vận dụng chính sách cơ chế tài chính linh hoạt cởi mở phù hợp nhưng đúng với chính sách pháp luật của nhà nước.
Các nguyên nhân gây ra sự hạn chế trong công tác tổ chức kế toán tại Bệnh viện được liệt kê như sau:
- Nguyên nhân khách quan: Chính sách pháp luật của Đảng và nhà nước Tuy NĐ85/2015/NĐ-CP đem lại nhiều lợi ích cho các đơn vị SNCL, đem lại quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm đổi mới các loại hình dịch vụ, đầu tư máy móc trang thiết bị phục vụ hoạt động của đơn vị nhưng trong khi triển khai nhiều hướng dẫn trong Nghị định còn bất cập dẫn đến kết quả chưa đạt được như kỳ vọng.
Nguồn thu chính của Bệnh viện là từ nguồn BHXH cấp, chiếm hơn 75% tổng nguồn thu của toàn Bệnh viện, tuy nhiên trong những năm gần đây do thay đổi chính sách, BHXH thành phố Hà Nội căn cứ vào số chi của năm trước để cấp dự toán cho năm sau nhưng do nhiều biến động về tình hình dịch bệnh về chi phí vật tư tiêu hao và mua máy móc phục vụ cho hoạt động khám, chữa bệnh mà nguồn dự toán của BHXH cấp thường thấp hơn nhiều so với số chi thực tế đơn vị chi ra, để thanh toán được số chênh lệch đó, đơn vị phải giải trình và mất rất nhiều thủ tục rườm rà nhưng số được thanh toán chênh lệch cũng không thể đủ, có những dịch vụ kỹ thuật đơn vị đã triển khai nhưng để được cơ quan BHXH chấp thuận thanh toán thì phải trải qua nhiều bước, mất nhiều thời gian như phải ánh xạ dịch vụ trên cổng phần mềm BHYT, tra
cứu dịch vụ và phiên tương đương với danh mục dịch vụ kỹ thuật, đôi khi Dịch vụ triển khai thực tế là tên khác, nhưng ánh xạ trên cổng lại là tên khác. Để thanh toán được thì dịch vụ đó phải đúng theo tên mà BHXH đã quy định điều này cũng gây khó khăn cho khối lượng y bác sỹ làm công tác chuyên môn khi kê sai tên dịch vụ mà họ đã chỉ định.
- Nguyên nhân chủ quan:
Do trình độ không đồng đều ở bộ phận những người làm công tác kế toán. Những năm 2013 trở về trước còn có nhân sự từ những người tốt nghiệp trung cấp y, sơ cấp dược lên làm công tác kế toán tại phòng. Hiện nay, nhân sự của phòng gồm 14 người trong đó chỉ có 01 Kế toán trưởng tốt nghiệp thạc sỹ chuyên ngành kế toán; 06 người tốt nghiệp đại học nhưng không đúng chuyên ngành kế toán; còn lại là trung cấp. Đa phần là vẫn theo tư tưởng làm công ăn lương của khối HCSN, vừa làm vừa chơi, hiệu quả không cao, chỗ thì bận tất bật, chỗ thì ngồi chơi. Các bộ phận trong từng phần hành kế toán cũng chưa thực sự chủ động trong công việc của mình, chưa có kỹ năng phân tích, tổng hợp để sử dụng báo cáo nhằm phân tích đánh giá những mặt được và những mặt còn hạn chế từ đó đề xuất với ban lãnh đạo đổi mới nhằm đạt được hiệu quả tài chính cao nhất. Đa số nhân viên trong phòng kế toán không nắm được luật kế toán hiện hành, những văn bản, thông tư cần sử dụng trong công tác kế toán, họ chỉ biết làm đúng theo công việc trong phần mềm đã xây dựng nên. Về ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác kế toán còn rất yếu, với đặc thù chỉ có 02 nhân viên nam/ 14 nhân viên của phòng, nhưng trình độ công nghệ thông tin cũng rất hạn chế, những thiếu sót trong phần mềm hay thậm chí là những lỗi hỏng hóc đơn thuần của máy vi tính cũng không khắc phục được lại mất thời gian gọi bộ phận xây dựng phần mềm giải quyết, việc làm này mất nhiều thời gian và công việc lại phải đình trệ để chờ xử lý.
Công tác phối hợp kiểm tra luân chuyển chứng từ giữa các bộ phận và