Trong NKH từ NKĐTN, mức độ nặng phụ thuộc phần lớn đáp ứng của bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân có thể tiến triển đến NKH từ NKĐTN là viêm thận bể thận cấp, viêm bàng quang trên những cơ địa giảm
miễn dịch không giảm bạch cầu nhƣ ngƣời cao tuổi, đái tháo đƣờng, bệnh lupus ban đỏ, nghiện rƣợu, xơ gan, đa u tủy, những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhƣ ghép tạng, hóa trị liệu ung thƣ, điều trị với corticosteroids và nhiễm HIV-AIDS. NKH từ NKĐTN phụ thuộc vào các yếu tố tại chỗ nhƣ có bệnh thận trƣớc đó, sỏi hệ niệu gây tắc nghẽn ở các mức độ khác nhau của đƣờng tiết niệu, bất thƣờng về cấu trúc đƣờng tiết niệu bẩm sinh, bàng quang thần kinh hoặc có can thiệp các thủ thuật nhƣ nội soi. Ngoài ra, việc loại bỏ sớm các ống thông đƣờng niệu giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và do đó làm giảm NKH từ đƣờng tiết niệu. Một vấn đề cần chú ý đến các kỹ thuật đơn giản hàng ngày phải đảm bảo vô trùng, bao gồm sử dụng găng tay dùng một lần, khử trùng tay thƣờng xuyên và áp dụng các biện pháp kiểm soát bệnh truyền nhiễm để ngăn ngừa đƣợc nhiễm khuẩn chéo xảy ra [2], [6]
.
2.1. Xác định yếu tố nguy cơ dựa trên thang điểm SOFA
- Mặc dù đƣợc điều trị tối ƣu, NKH từ đƣờng tiết niệu vẫn có tỷ lệ tiến triển nặng và tử vong cao. Gần đây, định nghĩa và phân loại hệ thống cho NKH đã đƣợc công bố. Dựa theo đó, việc quản lý NKH từ đƣờng tiết niệu bao gồm bốn khía cạnh chính:
Chẩn đoán sớm.
Điều trị kháng sinh đƣờng tĩnh mạch theo kinh nghiệm sớm.
Xác định và kiểm soát các yếu tố phức tạp kèm theo.
Các liệu pháp điều trị nhiễm khuẩn huyết đặc biệt.
- Thang điểm nhanh đánh giá suy đa tạng liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (The quick sequential organ failure assessment - qSOFA) đƣợc thay thế cho thang điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) để xác định nhanh bệnh nhân bị NKH từ đƣờng tiết niệu [8]
.
- Dựa trên các hồ sơ chăm sóc y tế điện tử cho 1,3 triệu bệnh nhân trong 12 bệnh viện của Đại học Pittsburgh đã đƣợc sử dụng làm cơ sở dữ liệu để phân tích tình trạng này. Để phát hiện nhiễm khuẩn huyết, ba thang điểm khác nhau đã đƣợc sử dụng: tiêu chuẩn đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), bảng điểm đánh giá rối loạn chức năng cơ quan hệ thống (LODS) và bảng điểm đánh giá chức năng tạng suy liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (SOFA) (Bảng 9.1.) [3], [15]
.
- Kết quả cho thấy rằng, SIRS và điểm SOFA có giá trị tƣơng đƣơng nhau cho bệnh nhân không nằm tại khoa Hồi sức tích cực. Ngƣợc lại, đối với bệnh nhân ICU, SOFA và LODS vƣợt trội hơn SIRS. Điểm SOFA ≥ 2 có liên quan đến nguy cơ tử vong là 10% ở những bệnh
nhân nghi nhiễm khuẩn; những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao gấp từ 2 đến 25 lần so với những bệnh nhân có điểm SOFA < 2[16]
.
2.2. Thang điểm Quick SOFA (qSOFA)
- Thang điểm qSOFA bao gồm ba tiêu chuẩn: bất thƣờng về ý thức (mới xuất hiện, Glasgow ≤ 14, ngủ gà, lú lẫn hoặc hôn mê), nhịp thở ≥ 22 lần/phút và HA tâm thu ≤ 100 mm Hg. Khi có hai trong số ba tiêu chuẩn, nguy cơ tử vong của bệnh nhân khoảng 8%; nếu có cả 3 tiêu chuẩn, nguy cơ tử vong lên đến 20% [8]
.
- Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, nếu qSOFA là một chỉ số tốt để tiên lƣợng tỷ lệ tử vong, thì SIRS đƣợc sử dụng trƣớc đó vẫn là một chỉ đáng tin cậy để đánh giá về tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
Bảng 9.1. So sánh giữa các công cụ đánh giá nhiễm khuẩn huyết
qSOFA SOFA SIRS
Thay đổi ý thức (1 điểm) (Glasgow <15 điểm) Nhịp thở ≥ 22 lần/phút (1 điểm) HA tâm thu ≤ 100 mmHg (1 điểm) PaO2 (1 điểm) FiO2 (1 điểm) Số lƣợng tiểu cầu (1 điểm)
Điểm Glasgow (1 điểm)
Bilirubin (1 điểm) Mức độ hạ huyết áp (1 - 4 điểm) Creatinine (1 - 4 điểm) Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36o C Nhịp tim > 90 lần/phút Nhịp thở > 20 lần/phút (hoặc PaCO2 < 32 mmHg) Số lƣợng bạch cầu >12 000/mm3 hoặc < 4.000/mm3
Tiêu chuẩn Nhiễm khuẩn huyết SIRS + nguồn nhiễm khuẩn
Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng
Toan Lactic, Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
(hoặc HA tâm thu giảm ≥ 40 mmHg)
Tiêu chuẩn Shock nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng kèm tụt áp không đáp ứng với bù dịch